临床常见抗菌药物及合理应用PPT课件

临临 床常床常 见见 抗菌抗菌 药药 物物 及合理应用及合理应用 1 临临 床常床常 见见 抗菌抗菌 药药 物物 v - 内酰胺类抗生素 v 氨基糖甙类 v 大环内酯类 v 喹诺酮类药物 v 其它抗菌药物 2 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗生素抗生素 v -内 酰 胺 类 抗生素是指分子中含有 -内 酰 胺 环 的抗生素。根据 -内 酰 胺 环 是否 连 接其 它 杂环 以及所 连 接 杂环 的化 学 结 构 ， -内 酰 胺 类 抗生素又可被分 为 ： 青 霉素 类 （ penicillins）、 头孢 菌素 类 （ cephalosporins）及非典型的 -内 酰 胺 类 抗生素。非典型的 -内 酰 胺 类 抗生素主要 有 碳青 霉 烯类 （ carbapenems）、 单环 内 酰 胺 类 （ monobactams）。 3 -内酰胺抗生素内酰胺抗生素 v 青霉素类 v 头孢菌素类 v -内酰胺酶抑制剂 v 碳青霉烯类 v 头孢烯类 v 单环类 v 头霉素 4 -内酰胺抗生素化学结构内酰胺抗生素化学结构 5 v 青霉素类抗生素 1. 青 霉素 G 2. 苯氧青 霉素（包括 青 霉素 V等） 3. 耐酶 青 霉素（甲 氧 西林、 苯 唑 西林等） 4. 广 谱 青 霉素（ 氨 苄 西林、阿莫西林等） 5. 抗假 单 胞菌 青 霉素（ 羧苄 西林、磺 苄 西林 、 呋苄 西林、替卡西林、 哌 拉西林等） 6. 主要作用革 兰 氏 阴 性杆菌的 青 霉素（美西 林、替莫西林等） 6 v 抑制 细菌 细 胞壁粘 肽 的合成 在 胞浆膜外 转肽 酶 的作用下， 将 粘 肽单 体交叉 联结 v 临创应用原则 根据各自的抗菌特点使用。使用 前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。 青霉素类机制与临床应用青霉素类机制与临床应用 7 青霉素类化学结构青霉素类化学结构 母核是 6-氨 基 青 霉 烷 酸 8 临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物 v 青霉素 G（ Penicillin G） 抗菌谱： G 球菌 (链球菌、敏感葡萄球菌） G 球菌 (脑膜炎、淋病奈瑟菌 ) 其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等 。 适应症： 敏感菌所致的急性感染，如 败血症、肺炎、 脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹 毒等。 9 苯唑西林（ Oxacillin） v 抗菌谱： 有效对抗产青霉素酶的金黄色 葡萄球菌。 v 适应症： 应用于产酶葡萄球菌所引起的感染； 临床试验室筛查 MRS（耐甲氧西林的葡 萄球菌） 10 苯唑西林（苯唑西林（ Oxacillin）化学结构）化学结构 11 v 阿莫西林（ Amoxicillin） v 抗菌谱： G球菌 (链球菌、敏感葡萄球菌 ) G球菌 (脑 膜炎、淋病奈瑟菌 ) G杆菌 (流感嗜血杆菌、大 肠 埃菌、沙 门 氏 菌、志 贺 氏菌、 变 形杆菌等 ) v 适应症： 敏感菌所致的急性感染 12 阿莫西林（阿莫西林（ Amoxicillin）化学结构）化学结构 13 哌拉西林（哌拉西林（ Piperacillin） v 抗菌谱： G 球菌 (链球菌、敏感葡萄球菌 ) G 菌 * (大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、 假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋 病奈瑟菌、嗜血杆菌属等 ) v 适应症： 上述 G 菌和某些厌氧菌所致的急性感染 14 哌拉西林（哌拉西林（ Piperacillin）化学结构）化学结构 15 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素抗生素 v cephalosporins 分子中含有 头孢烯 的半合成抗 生素。曾 译 先 锋 霉素 。 属 于 内 酰 胺 类 抗生素 , 是 -内 酰 胺 类 抗生素中的 7-氨 基 头孢烷 酸 (7- ACA)的衍生物 ,因此 它 们 具有相似的 杀 菌机制。 本 类药 可破坏 细 菌的 细 胞壁， 并 在繁殖期 杀 菌。 对细 菌的 选择 作用强，而 对 人几乎 没 有毒性，具 有抗菌 谱 广、 抗菌 作用强、 耐 青 霉素酶 、 过 敏反 应较 青 霉素 类 少 见 等 优 点。所以是一 类 高效、低 毒、 临 床广泛 应 用的重要抗生素。 16 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素抗生素 v 按 “世代 ”归类 的 头孢 菌素 举 例 v 第一代 第二代 第三代 第四代 v 头孢 氨 苄 头孢呋 辛 头孢噻肟 头孢 他 啶 头孢 匹 罗 v 头孢唑 啉 头孢 克 罗 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢 匹姆 v 头孢 拉定 头孢 三 嗪 头孢 磺 啶 头孢 宙 兰 v 头孢羟 氨 苄 头孢 地 嗪 头孢 瑟利 v 头孢 克 肟 头孢 地尼 v 头孢 布 烯 头孢 帕 肟酯 v 头孢 他美 酯 头孢 托 仑酯 17 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素抗生素 化学结构化学结构 v 母核是 7-氨 基 头孢烷 酸 (7-ACA)， 结 构 上的差 异 使 头孢 菌素能耐受 青 霉素酶。 18 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素抗生素 - 作用机理作用机理 v 与青 霉素相似。 早期 认为 唯一的作用是 抑制 转肽 酶而干 扰细 菌 细 胞壁 质 的合成。 现 已 证 明， -内 酰 胺 化合物 还 可 与 某些蛋 白 质 (-内 酰 胺 结 合蛋白 )结 合， 这 些蛋白 质 的本 质 可能是 细 胞膜上的一些酶。由此 改 变细 菌 细 胞膜的通透性，抑制蛋白 质 合 成， 并 释 放 自溶素 ，因此有溶菌作用，或 使之不分裂而成 长纤维 状 。 19 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素的作用抗生素的作用 与与 用途用途 v 本 类 抗生素 为 广 谱 抗生素 ，抗菌 谱较 青 霉素 G广 , 对 金葡菌、化 脓 性 链 球菌、肺炎 双 球菌、白喉杆 菌、肺炎杆菌、 变 形杆菌和流感杆菌等有效。 v 临 床上主要用于耐 药 金葡菌及一些革 兰 氏 阴 性杆 菌引起的 严 重感染，如肺部感染、尿路感染、 败 血症、 脑 膜炎及心 内 膜炎等。 v 头孢 菌素一般不作首 选药 ，因 为对 敏感 细 菌其 抗 菌活性 常不及 青 霉素等。 对 于耐 青 霉素的 细 菌， 由于本 类 抗生素价格 昂 贵 ，常可采用 红 霉素或 氯 霉素等代替。 20 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素的作用特点抗生素的作用特点 特征 第一 代 第二 代 第三 代 第四代 对 G(+)菌活 性 + + + +/+ 对 G(-)菌活 性 + + + +/+ + 对绿脓 杆菌 - - - /+ + 酶 稳 定性 差 中 强 更强 肾 毒性 有 小 无 无 21 头孢头孢 菌素菌素 类类 抗生素的抗生素的 适应症适应症 v 第一代头孢菌素 头孢唑啉（ Cefozolin） v 抗菌谱： G 球菌 (链球菌、葡萄球菌 ) G 菌 (大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆 菌属等 ) v 适应症： 敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软 组织感染、支气管炎等。 22 第二代头孢菌素 v 品种： 头孢呋辛，头孢孟多，头孢尼西，头孢西丁， 头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀 v 特点 1 对 G 杆菌产生的 内酰胺酶稳定； 2 对 G 菌保留较好的抗菌活性； 3 对肠道杆菌作用 ； 4 对厌氧菌有效； 5 对 铜绿假单胞菌无效； 6 肾毒性低于第一代头孢菌素。 23 头孢呋辛（ Cefuroxime） v 抗菌谱： G 球菌接近一代头孢菌素； G 菌 ( 大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、 假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆 菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等 ) v 适应症： 敏感菌所致的急性感染。 24 第三代头孢菌素 v 品种： 头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑 肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢泊肟酯，头 孢妥仑酯，头孢他美酯 v 特点 1 对 G 杆菌产生的 内酰胺酶高度稳定； 2 对 G 菌抗菌活性 ； 3 对肠道杆菌作用 ； 4 对厌氧菌作用 ； 5 对 铜绿假单胞菌 作用 。 25 第三代头孢菌素 头孢噻肟（ Cefotaxime） v 抗菌谱： G 球菌（对链球菌作用较强） G 菌 ( 对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白 菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感 ) 对肠球菌、 MRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。 v 适应症： 敏感菌所致的急性感染 临床筛查产 ESBL与 AmpC的标志药物 26 v 第三代头孢菌素 头孢曲松（ Ceftriaxone） v 抗菌谱： 同头孢噻肟近似 v 适应症： 敏感菌所致的急性感染； 由于半衰期为 6-8小时，可以一天一次给药 头孢他啶（ Ceftazidime） v 抗菌谱： 对铜绿假单胞菌作用显著。 对肠球菌、 MRS菌株、 产 ESBL与 AmpC的菌株耐 药 v 适应症： 敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染； 临床筛查产 ESBL与 AmpC的标志药物。 27 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟（ Cefepime） v 特点 1 对 G 菌抗菌活性 强于第 二、三代头孢菌素 ； 2 对 G 杆菌产生的类 酶高度稳定； 3 对肠杆菌作用 ； 4 对厌氧菌作用 ； 5 对 铜绿假单胞菌 作用同 头孢他啶 。 v 适应症 敏感菌所致的急性中、重 度感染。 28 三种三种 -内酰胺内酰胺 酶抑制剂的特征比较酶抑制剂的特征比较 酶抑制剂种类 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴 坦 来源 棒状 链球菌 合成 舒巴坦 衍生物 质粒介导 内酰胺酶 染色体介导 内酰胺酶 金属酶 临床应用 Augmentin Timentin Unasyn Sulperazone Tazocin 29 -内酰胺抗生素内酰胺抗生素 / 抑制剂品种抑制剂品种 v 阿莫西林 /克拉维酸 Augmentin， 安灭菌 v 替卡西林 /克拉维酸 Timentin， 特美汀 v 氨苄西林 /舒巴坦 Unasyn， 优立新 v 头孢哌酮 /舒巴坦 Sulperazone， 舒普深 v 哌拉西林 /他唑巴坦 Tazocin， 特治星 30 碳青霉烯类碳青霉烯类 v 碳青 霉 烯类 抗生素 是抗菌 谱 最广，抗菌活性最强 的非典型 -内 酰 胺 抗生素，因其具有 对 -内 酰 胺 酶 稳 定以及毒性低等特点，已 经 成 为 治 疗严 重 细 菌感染最主要的 抗菌 药 物 之一。其 结 构与 青 霉 素 类 的 青 霉 环 相似，不同之 处 在于 噻唑环 上的硫 原子 为 碳 所替代，且 C2与 C3之 间 存在不 饱 和 双 键 ；另外，其 6位 羟 乙基 侧链为 反式 构 象。 研 究 证 明，正是 这 个构 型特殊的基 团 ，使 该类 化合物 与 通常 青 霉 烯 的 顺 式 构 象 显 著不同，具有超广 谱 的、 极 强的抗菌活性，以及 对 -内 酰 胺 酶高度的 稳 定性。 31 碳青霉烯类碳青霉烯类 v 特点： 1 抗菌谱广，对 G 、 G 菌、厌氧菌作用 显著； 2 对 内酰胺酶高度稳定； 3 对金属酶不稳定。 适应症 1 用于重度细菌感染； 2 多重耐药株感染； 3 医院获得性肠杆菌属细菌感染； 4 免疫低下者感染。 32 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类 v 亚胺培南（ Imipenem） 体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂 -西司他汀合用（泰能）； 抗菌谱广； 屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、 MRS因靶位改变对本药耐药； 临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产 ESBL或 AmpC酶耐药细菌感染。 v 帕尼培南（ Panipenem）： 抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似 1. 金黄色葡萄球菌与 MRSA亚胺培南 2. 铜绿假单胞菌 MIC对治疗效果有较好预见作用。 v 当药物浓度低于 MIC时，细菌很快恢复生长。 v 5. 半衰期普遍 较 短，需多次 给药 。 v 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。 36 氨基糖苷类氨基糖苷类 v 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌 作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉 素、卡那霉素。 v 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴 性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦 有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈 替米星、阿米卡星、依替米星。 37 氨基糖苷类分类氨基糖苷类分类 1、由 链 霉菌 属 培 养 液 获 得者 链 霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 2、由小 单孢 菌 属 滤 液中 获 得者 庆 大霉素 西索霉素 小 诺 霉素 福提米星 达 地米星 3、半合成 阿米卡星 奈替米星 地 贝 卡星 异 帕米星 38 氨基糖苷类作用特点氨基糖苷类作用特点 v 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用， 但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素 。 v 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌 具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用， 如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、 依替米星。 39 对目前品种的简要评价对目前品种的简要评价 v 链 霉素 仅 用于 结 核病，布氏杆菌病。 v 新霉素 不能用于非 肠 道 给药 v 核糖霉素 仅 用于 轻 、中度感染 v 小 诺 霉素 v 卡那霉素 趋 于少用 v 庆 大霉素 偏于 滥 用，有逐 渐 被取代 趋势 v 托布霉素 曾考 虑为 精 选药 物 v 丁 胺 卡那 对 耐 药 菌有重要价 值 v 西梭霉素 没 有突出的价 值 v 奈替米星 是目前推崇的 药 物 v 福提米星 降低耳、 肾 毒性有 较 大突破 v 达 地米星 40 共性共性 v 1. 水溶性好， 稳 定，胃 肠 道吸收差。 v 2. 广 谱 ，某些品 种 对结 核、 绿脓 杆菌有效。 v 3. 对链 球菌、 肠 球菌、 厌 氧 菌无效。 v 4. 抑制蛋白 质 合成。 v 5. 部分交叉耐 药 ，耐 药 株中奈替米星有 1/3敏感。 v 6. 不同程度 肾 、耳毒性及神 经 肌肉阻 滞 作用。 41 氨基糖苷类初期应用原则氨基糖苷类初期应用原则 v 避免过高的血药峰浓度（毒副反应） v 维持一定的血药谷浓度（疗效） v 峰浓度 /谷浓度之差较小，临床应用难于 掌握 42 氨基糖苷类氨基糖苷类 研究进展研究进展 PK/PD类型 v 浓度依赖型抗生素 v Cmax/MIC 达到 8- 12，可达到 90以上的 有效率。 v 1日 1次给药可以达到 较高的 Cmax，使药物 的抗菌活性增加。 43 具有确切的 PAE v 与药物浓度呈正相关， 1日 1次给药可以增加药物浓度，延长 PAE； v 与细菌种类有关； v 与暴露时间有关； v 与抗生素活性有关； v PAE一般为 2-4h（ 0.5-8h）。 v 适应性耐药： v 细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可 逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。 v 一般给药 2h出现， 6-16h耐药性最高， 24h部分恢复， 40h完全 恢复， 采用 1日 1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复， 可获良好疗效。 44 氨基糖苷类毒性损害氨基糖苷类毒性损害 v 机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚 ，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷 脂酶。 v 预防关键：减少药物进入耳肾细胞内 。 v 研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具 有 饱和性 ， 故 1日 1次给药不会增加耳肾细胞 内的药物累计。 45 氨基糖苷类氨基糖苷类 ONCE-DAILY指针指针 具有强烈指针临床情况 革兰阴性菌感染 与常规给药可能无差别 (一般指针 ) 革兰阳性菌感染 缺乏证据 儿童 老年 孕妇 烧伤 肥胖 ,囊性纤维化 脑膜 炎 SSI骨关节，肌苷清 除率 20%体 重 不适应 肠球菌感染 46 喹诺酮类喹诺酮类 小分子， F，与 DNA 旋转酶结合，抗菌谱 扩宽 与 DNA结合、抗菌必须 不能改变 与 DNA旋转酶结合 抗菌谱、抗菌活性改变 多为饱和杂环：五元（抗 G+），六元（抗 G-） 药物相互结合 改变药代与抗菌谱（厌氧菌） 改善毒性（光毒，甲氧基） 改变药代与抗菌活性 47 喹诺酮喹诺酮 新分新分 类类 及特征及特征 简简 表表 v 第一代 第二代 第三代 第四代 v 代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 v 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 v 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星 v 抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 v 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌 v 非典型菌 非典型菌 v 厌氧菌 厌氧菌 v 应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染 v 表示该作用较上一代增强 48 氟氟 喹诺酮类喹诺酮类 优 点： （ 1）抗菌 谱 广，抗菌活力强，（ 2） 多 数 半衰期 长 ， 组织 体液 浓 度高，（ 3）多 数 有口服和 静 脉制 剂 ，适合序 贯疗 法，（ 4）具 有明 显 PAE，（ 5） 与 其他抗菌 药 物无明 显 交 叉耐 药 ，（ 6） 产 品价格低于其他半合成抗生 素。 49 新一代氟喹诺酮类的特点新一代氟喹诺酮类的特点 v 对 G（ +）球菌的抗菌活性增强， v 对厌 氧 菌包括脆弱 拟 杆菌的作用增强， v 增强了 对 非典型病原体（肺炎支原体、肺 炎衣原体、 军团 菌）以及 结 核分枝杆菌的 作用 v 多 数 产 品半衰期延 长 50 喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应 v 中枢神经系统： GAGB受体拮抗剂 v 光敏反应： Fleroxacin， Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关 ) v 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害 v 心脏毒性 : QT 间期延长 (Grepafloxacin) v 肝毒性 : ALT/AST升高 (Travofloxacin) v 溶血反应 : Temafloxacin综合征 v 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意， Gatifloxacin ） 51 大大 环环 内内 酯类酯类 v 共性： （ 1）窄谱：球菌，部分厌氧菌， 军团菌属，支原体，衣原体等，（ 2）组织 中浓度相对高（ 3）经胆汁排泄（ 4）有 PAE（ 5）毒性低（ 6）不易透过血脑屏障 （ 7）不同程度交叉耐药。 v 注意：（ 1）适于中、轻度感染（ 2）避免 与繁殖期杀菌剂合用（ 3）孕妇和肝功能不 全者不宜选用本类酯化物（ 4）为肝脏药物 代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马 西平在肝内代谢降低。 52 大大 环环 内内 酯类酯类 的分的分 类类 v 结 构 常用品 种 新 开 发 品 种 v 十四元大 环 红 霉素 Roxithromycin(RXM)罗红 霉素 v 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基 红 霉素 v Dirithromycin(DRM)地 红 霉素 v Flurithromycin(FUM)氟 红 霉素 v 十五元大 环 Azithromycin(AZM)阿 齐 霉素 v 十六元大 环 白霉素 Rokitamycin(RKM)罗 他霉素 v 麦 他霉素 Miocamycin(MOM)美 欧 卡霉素 v 螺旋霉素 v 交沙霉素 53 新大新大 环环 内内 酯酯 抗生素抗生素 简简 介及特征比介及特征比 较较 十 四 元 环 品 名 抗 菌 谱 临 床 药 理 Roxithronycin(RXM) 罗红 霉素（ 罗 力得） 与 EM近似 血峰 浓 度高，半衰期 12h， 组织 渗透性好，耐受性好。 Dirithronycin(DRM) 地 红 霉素 与 EM近似 血 浓 度不高，但 组织浓 度高且 持久半衰期 2050h。 Clarithromycin(CAM) 甲基 红 霉素（克拉仙 Klacid） 抗 G(-)菌 (流感卡他布 , 军团 菌 )能力增加 血 药 及 组织浓 度均高，半衰期 4.7h。 Flurithromycin(FUM) 氟 红 霉素 与 EM近似 组织浓 度 较 高，半衰期 8h 十 五 Aokitamycin(RKM) 阿 齐红 霉素 抗 G(-)菌（含肺 炎菌） 厌 氧 菌增强 组织细 胞 内 浓 度高，痰 药浓 度 高于血 5倍， PAE3h，半衰期 40h 十 六 元 环 Rokitamycin(RKM） 罗 他霉素丙 酰 白霉素 对军团 菌支原体 弯 曲杆菌 疗 效高 血 组织 ，胞 内 浓 度均高，半衰 期 约 2h。 Miocamycin(MOM) 美 欧 卡霉素、乙 酰 麦 地霉素 与 RDM近似 生物利用度好，血 与 组织浓 度 高，半衰期 约 2h。 54 新大环内酯类的特点新大环内酯类的特点 v 1. 抗菌 谱扩 大，抗菌力增强。 v 2. 组织细 胞 内 药 物 浓 度 较 高，血 药浓 度也 有所提高，体 内 分布广，半衰期 长 ，体 内 抗菌作用大。 v 3. 口服吸收良好， 给药剂 量 与 次 数减 少。 v 4. 副作用 轻 微，易于耐受。 v 5. 有潜在的免疫 调节 功能。 55 糖肽类糖肽类 v 抗菌机制：抑制细胞壁合成； v 抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活 性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、 MRS等； v 临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁 56 v 林可霉