2014胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)

早读片 王亮亮 2014.10.27 CT号 :642864 l 于永菁 ，女， 64岁 l 反复上腹部，病程中患者精神食欲可，睡眠可 ，二便正常，体重无明显变化。当地医院查彩 超示主胰管扩张；予 2014-2-7至我院门诊就诊 ，查上腹部 CT示 :胰颈部囊性低密度影伴远端 胰管扩张，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可能 病例 -2 CT号 :1613249 l 盛传兵 男， 56岁。 l 反复左上腹痛一月余 l 患者一月余前出现左上腹疼痛，在我院 检查上腹部 CT提示胰腺导管内乳头状粘 液瘤（ IPMN）。 病例 3 CT号 1602729 l 朱道成 男 65 l 体检发现胰头肿物一月余 l 查上腹部增强 CT提示：胰头囊性占位，与扩 张胰管相通，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可 能。病程中，患者食纳可，睡眠可，大便正常 ，近期体重无明显增减。 胰腺导管内乳头粘液性肿瘤 l 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 (intraductal mucinou8 neoplasm， IPMN)是起源于主胰 管或其分支导管的一种分泌黏液的乳头 状肿瘤，是一种潜在恶性的肿瘤。 分型 l 根据肿瘤的起源不同，将 IPMN分为主胰管型 、分支型、混合型； 细胞学分类 l胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤（良 性）； l胰腺交界性导管内乳头状肿瘤（潜 在恶性） ; l胰腺导管内乳头状黏液性癌（恶性 ）。 临床症状（ 1） 一般认为， 男性发病多见 ， IPMN早期 无 特异性临床表现 ， 可出现上腹部不适（ 腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表现 （消瘦、黄疸、腹泻）等。 临床症状 (2) l 58 6的病人曾有胰腺炎发作病史，这可 能是由于胰管内大量粘液积聚，导致胰管 内高压，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰 酶激活，从而引起了胰腺炎反复发作。 l 有人将术前各种辅助检查和术后诊断进行对比，结果 表明内窥镜逆行胰胆管造影术（ ERCP）的诊断准确 率明显优于 B超和 CT或 MRI，故可作为金标准。 - 有创检查 （部分提出 MRCP可替代 ERCP 成为诊断 IPMN的金标准） CT - 平扫征象 l 肿瘤表现：肿瘤由单个或多个小圆形 低密度影组成，和 (或 )见等密度的条状 间隔。有时可见囊状病变与胰管相同 ，囊壁可见结节样突起。 l 典型的 CT表现为主胰管扩张伴壁结节 或胰腺囊性灶与主胰管相沟通。 l 胰管扩张，早期是因为肿瘤组织过度分泌黏液 所致、中后期瘤灶对主胰管的梗阻加剧了主胰 管的扩张 增强扫描征象 l 增强后囊性区域未见强化，分隔强化程度与周 围正常胰腺组织密度相似。 l 囊壁结节样突起，平扫与胰腺实质密度相等， 增强后呈轻至中等程度强化。（小的壁结节很 难显示） 主胰管型 (1) l 主胰管型在 CT上表现为 主胰管扩张。 l 主胰管明显扩张（ 1.0cm）、管内壁结节 （直径 1.0cm）常提示 恶性 . 主胰管型 (2) 分支胰管型 (2-1) l 分支胰管型：位于胰头和 钩突部最多，位于胰体尾 部较少；多数由多个类圆 形小囊性病变组成，呈分 叶或葡萄样，囊性病变与 胰腺实质分界清楚 , 囊性病灶与主胰管相交通 是分支胰管型的特征性表 现 分支胰管型 (2-2) 混合型 (3-1) l 混合型：胰头和 钩突分支胰管扩 张合并主胰管扩 张。 混合型 (3-2) MRl肿瘤信号 l MRI平扫囊性病变 T1wI为 低信号 ， T2WI为 明显高信号 ，胰管与囊性病变有交通，部分可有融合，中心可见 等信号分隔，可见 小乳头状突起壁结节形成，呈等或 略高信号 ，小于 3mm的乳头状突起难以显示，如肿瘤 内出现大于 10 mm的实性结节、主胰管扩张大于 10 mm，提示为恶性 IPMN。 l 增强扫描见囊性区无强化，分隔强化程度与周围胰腺 实质相仿， 壁结节轻到中度强化 ； MRCP多方位重建 ，可更形象显示囊性病变的特征。 MRI 1434398 良恶性鉴别 (1) 参考 l 主胰管型 IPMN大多为恶性，而分支胰管型相 对恶性率较低； l 病变的大小：根据 IPMN大小鉴别良恶性还没 有统一的意见，一般认为 IPMN病灶 5cm为判 断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可 能。 l 主胰管的宽度：恶性 IPMN通常合并主胰管显 著扩张（ 1.0cm） 良恶性鉴别（ 2） l 囊内有无合并结节或肿块： IPMN的囊内出现较大的结 节或实质性肿块常常提示恶性的可能， l 十二指肠乳头的大小： IPMN由于肿瘤分泌大量黏液， 可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。 （无特异性） l 病变内囊的数目：胰腺内直径 3 cm，影像学检查发 现明显的附壁结节，主胰管扩张 l cm或 CAl99升高者 ，应尽早手术 ；对于无症状且没有上述征象的病例， 可选择手术或密切观察。 l 主张应积