高血压急症治疗进展

高血压急症治疗进展 谢良地 福建省高血压研究所 福建医科大学附属第一医院 Date 1谢良地 高血压急症 Hypertensive emergency 高血压病例 血压严重升高， DBP 120-130mmHg,伴有急性进行 性靶器官病变 常危及生命 ,需迅 速降低其血压。 病人需在 ICU病 房监护 Date 2谢良地 高血压紧迫状态 /次急症 （ Hypertensive urgency） 指血压 230/130mmHg， 尚 无急性靶器官损伤 。应在 24小时内降低其血压，可在 门诊进行。 Date 3谢良地 高血压急症 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血 心血管病变 急性左心衰竭 /肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 Date 4谢良地 临床评估 首 先 询问病史、体检， 着重眼底、中枢 神经和心血管系统的靶器官损伤 。 然后 查心电图， 化验 ：血细胞计数，血电解质、尿素和 肌酐，尿和线胸片 /Pro-BNP,TNI。 疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉 瘤，须做头部 CT 扫描 或按做 经胸 /经食 管超声心动图 。Date 5谢良地 高血压急症和高血压紧迫状态高血压急症和高血压紧迫状态 (次急症 ) 常用药物常用药物 (静脉滴注 ) 1.硝普钠硝普钠 0.3-10 ug/kg/分（ iv gtt）， 常用剂量 3 ug/kg/分 2.硝酸甘油硝酸甘油 5-100 ug/分（静脉滴注） 禁用利血平禁用利血平 Date 6谢良地 最接近理想的抗高血压急症的药物最接近理想的抗高血压急症的药物 首推静脉 硝普钠硝普钠 。不单是因为它降低血压 十分有效，同时还由于它立即生效，作用又 很快消失。 0.3-10 ug/kg/分 来也匆匆，去也匆匆。 它最大的缺点是病人需 CCU监护。 一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停 止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。 对 高血压急症病例，应给予静脉治疗 ； 若无条件，应代以口服药。 Date 7谢良地 高血压急症和高血压紧迫状态高血压急症和高血压紧迫状态 常用药物常用药物 3.合贝爽注射剂合贝爽注射剂 10-50 mg +GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完， 45 mg/ Hr 或 5-15 ug /kg /min 4.压宁定压宁定 a阻断剂 +5-HT兴奋 25-50 mg 静脉 5.酚妥拉明酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射 , 每 5分钟一次至血压控制 禁用利血平禁用利血平 Date 8谢良地 6.肼苯哒嗪肼苯哒嗪 0.1-0.5mg/分（静滴 ） 或 10-20mg静脉冲击注射 7.美多心安美多心安 5 mg iv 8.尼莫地平 50mg +500ml 静脉滴注 每小时 5 mg 禁用利血平禁用利血平 Date 9谢良地 高血压急症高血压急症 药物治疗的 目标 是开始时快速降压 继而逐渐降低。 高血压脑病 及 主动脉夹层动脉瘤 是两种需要最紧急降压的指征。 Date 10谢良地 降压至目标水平的时间 取决于临床诊断， 数分钟至数小时不等 。 高血压的 神经系统急症 的 降压目标水平降压目标水平 收缩压为 160-180mmHg, 舒张压为 100-110mmHg。 MAP 降低不超过 25。 应在 数小时内 逐渐达到此水平。Date 11谢良地 高血压脑病高血压脑病 最常见的症状 是严重头痛、呕吐、视 力障碍，神志改变，血压严重增高， 达 250/150mmHg。 眼底 常有出血、渗出和视乳头水肿 Date 12谢良地 颗粒状外观 萎缩的皮质 输尿管 常见于 为急进型和恶性高血压病人 。 高血压脑病高血压脑病 Date 13谢良地 首选药物 为 硝普钠 静脉滴注 须在 1-3小时内将血压降至目标水平 迅速降血压迅速降血压 收缩压为 160-180mmHg 舒张压为 100-110mmHg禁用利血平禁用利血平 血压降至血压降至 140-160/80-100后后 可选用可选用 ACEI、 阻滞剂、钙离子拮抗剂阻滞剂、钙离子拮抗剂Date 14谢良地 脱水降颅压 制止抽搐 病人须住入加强护理病房 Date 15谢良地 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病人须住入 ICU,首选药 物为静脉滴注 尼莫地平 要求在 6-12小时内将血压 降至目标水平。尼莫通 50mg +500 ml静脉滴注 ，每小时 5 mg Date 16谢良地 高血压脑出血 病人一般经头部 CT 扫描确诊，无论何种治 疗，预后均险恶。 Date 17谢良地 高血压脑出血 对何种治疗最佳至今仍在在争议中 。 通常在普通病房给病人口服或舌下 含服 硝苯地平（ 10mg） ， 有些权威学者建议静脉滴注 硝普钠 ，尤其是血压极高的病例。 Date 18谢良地 舌下含硝苯地平 难以控制降压的速度 与幅度 有报道一些严重的副 作用 不主张采用舌下含服 硝苯地平治疗高血压 急症 Date 19谢良地 硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症 的疗效观察 王义春 东北大学医院心内科 高血压杂志 2001； 9（ 4）： 300-301 84例分 3组 NFP CTP NFP+CTP 用量 20mg 25 mg 10+12.5mg 有效率 41.3% 50.2 73.1 Date 20谢良地 关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中 编辑部评述 63个临床报告：共 1252名病人 短效硝苯地平一次降压 14% HR 14% NE 28.6% 高血压杂志 1999； 7（ 3）： 193-194Date 21谢良地 高血压急症舌下含服硝苯地平 致严重并发症 7例 4年间舌下含服硝苯地平 115例 血压均在 200 mmHg 7例急速降压 平均血压 85 mmHg 1小时内出现心脑血管并发症死亡 范子航 高血压杂志 1999； 7（ 3） 204Date 22谢良地 CBF为血压依赖性 正常脑血流自动调节曲线的 下限血压为： 60 mmHg 上限血压为： 180 mmHg 血压不宜降得太低 140-160/90-100 mmHg为宜 Date 23谢良地 50 100 150 200 50 50 50 100 100 100 0 0 0 130/80 mmHg CBF 180/130 mmHg 165/90 mmHg MBP mmHg Date 24谢良地 昏迷者降颅压优于降血压 局部降温 降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生 卒中单元 Date 25谢良地 脑 梗塞 （未列入高血压急症） 颈 动 脉 阻 塞 外颈动脉 颈动脉窦 增厚的内膜 Date 26谢良地 降压要求比脑出血降压要求比脑出血 宽松宽松 脑梗塞的 SPECT扫描图象 脑 梗 塞 Date 27谢良地 既往有高血压的患者血压维持在 160-180/100- 105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压 维持在 100-180/100mmHg水平。 血压在 180-200/90-100mmHg水平，不用药严 密观察 血压高于 200/100mmHg时，可给予降压药，药 物以 ACEI和 受体阻滞剂为主 血压高于 220/120mmHg时，可选用卡托普利 6.25-12.5mg 。 舒张压高于 140mmHg也可慎重 静滴硝普钠或硝酸甘油。 急性脑卒中 (缺血 ) Date 28谢良地 高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿） Date 29谢良地 高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿） （ 1） 应做心图检查以除外急性心 肌梗死， 这十分重要。 Date 30谢良地 高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿） （ 2） 若血压 230/120-130mmHg, 病人应收入冠心病护理病房 (3) 检查 ProBNP, TNI （ 4） 常规处理亦属必要 坐位、给氧坐位、给氧 快速建立静脉路快速建立静脉路 吗啡吗啡 Date 31谢良地 （ 5） 利尿、强心、扩血管 先 静脉注射速尿 然后 用强心剂 同时 静脉滴注硝普钠， 使 血压很快降至近乎正常 口服降压药选用： ACEI、 ARA、 利尿剂 慎用：慎用： 阻滞剂、钙离子拮抗剂阻滞剂、钙离子拮抗剂 舒张功能不全可用舒张功能不全可用 （ 6） 心肌营养剂 （ 7）原发病治疗Date 32谢良地 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 Date 33谢良地 Date 34谢良地 Date 35谢良地 Date 36谢良地 Date 37谢良地 Date 38谢良地 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 经胸 /食管 UCG或主动脉 CT扫描 确诊。病人立即进 CCU， 15- 30min内降低血压， SBP降 至 100-120 mmHg,MAP不超 过 80 mmHg。 Date 39谢良地 一旦到血压控制， I（ 起于升 A， 向远端延伸 ） 、 II（ 局限于升 A） 型考 虑手术， III（ 起于降 A， 向远端延伸 ）型则建议内 科治疗 。 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 首选药物为滴注硝普钠。 缓慢静脉 滴注普萘洛尔 , -10 mg, HR减慢至 60/分。 可减弱心脏收缩， 降低心肌收缩的切应力。 Date 40谢良地 急性冠脉综合征 1. 无 ST段抬高的心肌梗塞 2. ST段抬高的心肌梗塞 3.不稳定心绞痛 Date 41谢良地 溶栓疗法 的使用，使急 性心肌梗塞的死亡率从 15% 降到 10% 。 AMI再通指标 胸痛缓 ECG ST恢复 50% 再灌注心律失常 酶谱峰值前移 Date 42谢良地 血压太高不能溶栓 BP 160/95mmHg比较安全 最好 140/90 mmHg Date 43谢良地 子痫子痫 控制抽搐： MgSO4 、 吗啡 10mg、 安定 10mg 降低血压 防止受伤： 专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板 减少刺激 监测母婴 终止妊娠 Date 44谢良地 中重度妊高症 住院治疗、积极处理、防止子痫、 防母儿并发症 解痉： 首选药物 25% MgSO4 20 ml+5%GS 250ml 条件：膝放射存、 R16、 尿 25 ml/H、 镇静：冬眠合剂 扩容： Date 45谢良地 降压： 首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（ 0.1-0.5 mg/分） 可用硝普钠 钙离子拮抗剂 硫酸镁 25% MgSO4 阻滞剂阻滞剂 压宁定压宁定 禁用 ACEI、 ARA 谨慎利尿Date 46谢良地 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 应静脉微 冲击注射 酚妥 拉明 每 5分钟 2 -5 mg或连续 滴注，直至血 压控制。亦可 用 拉贝洛尔 / 美托洛尔 。 肿瘤团块 Date 47谢良地 可用硝普钠 缓解时 阻滞剂阻滞剂 +阻滞剂阻滞剂 钙离子拮抗剂 Date 48谢良地 急性肾功能不全急性肾功能不全 须将病人收入加强护理病 房。静脉应用 硝普钠 有效，但硫 氰酸盐中毒的危险增高，因此首 次剂量应减小，并监测氰酸盐水 平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和 肼苯哒嗪。 红细胞管型 微小动脉 玻璃样物质 颗粒状外观 萎缩的皮质 输尿管Date 49谢良地 高血压紧迫状态高血压紧迫状态 /亚急症亚急症 高血压严重（指血压 230/130 mmHg） 无 急性靶器官损伤表现 可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗 。 治疗目标是在数小时内将血压降至 160- 180/100-110 mmHg， 并将病人留在急 症室观察。 若无条件，或初步处理后效果不够满意 ，则应收住院。急进型 /恶性高血压可 按同样治则处理。许多专家认为这些病 人应住院治疗。 Date 50谢良地 许多权威学者，包括美国 FDA均建议 短作用硝苯地平 不宜 用于高血压。 最近有资料报告，严重高血压病人须迅 速降低血压时可口服 /舌下服 卡托普利 和口服 可乐定 Date 51谢良地 对高血压 紧迫状态 病例 宜用口服抗高血压药 包括口服或舌下含服短作用的 卡托普利 （ Captopril） /洛汀新 可乐定 （ Clonidine） 美多心安 / 科素亚 波依定 /硝苯地平 （ Nifedipine） Date 52谢良地 假性高血压假性高血压 难治性高血压难治性高血压 Date 53谢良地