关于进一步完善城镇职工医疗保险工作的建议.docx

关于进一步完善城镇职工医疗保险工作的 建议 加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立 社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。 XX 年以来， 我市初步建立了城镇职工医疗保险制度，适时调整政策， 简化就医手续，已形成基本医疗保险、大病医疗救助、慢 性病门诊补助的医疗保障体系。截止到 XX 年 12 月底，全 市累计参保 39391 人，收缴基金 8303.9 万元。累计滚存结 余 3760.1 万元。形成了 31 家定点医疗机构和 5 个定点零 售药店的网络。全市医保工作总体运行良好、参保人员逐 年增加、医保基金正常运行积累、管理比较规范。参保人 员普遍反映较为满意。尽管我市医保工作取得了一定的成 绩,但也存在参保个人负担较重、大病医保矛盾突出等问题。 XX 年上半年，市政协组织专题调研，就医保工作存在问题 提出了建议案，引起了市政府及有关部门的重视，市政府 主要领导还专门签署了批示意见。由于城镇职工医保涉及 面广、政策性强、工作量大，客观上给政策和措施的落实 带来了一定的难度，但是医保工作涉及千家万户，事关广 大群众的切身利益，应切实提高认识，加大政策的落实力 度，进一步提高保险水平，真正让医保患者得到更多的实 惠。 找文章到大秘书网-一站在手，写作无忧！ 城镇职工医保工作存在的问题 一、参保个人负担较重 XX 年*市医保工作依据国发199844 号和省政府的 有关文件精神，形成我市医疗保险的基本政策，即以 XX 年 10 月份的工资水平测算，按工资收入的 8%建立统筹基金。 以年工资水平 5150 元确定二级医疗机构起付标准为 500 元， 统筹基金最高支付限额为 21000 元。起付标准分为三档， 分别为 3000、10000、21000 元，个人自负比例 XX 年分别 调整为 18%、10%、7%。退休职工自费为在职职工的 70%。 大病救助限额 7 万元，基金负担 80%。 对照江苏其他地区的政策，*政策制定倾向于保证医 保基金的使用具有更大的安全性和抗风险能力，因此参保 人员负担比例偏高，基金积累率较高。四年时间基本医疗 保险基金的收入 8300 多万元，而积累 3700 多万元。四年 来，政府对医保投入逐年加大，而参保人员的负担却没有 降低。XX 年*统计年鉴的工资水平 8437 元，那么人均缴纳 的统筹基金比 XX 年增加了 60%，XX 年政府进行基本医疗政 策调整，其中二级医疗机构起付标准为 400 元，乙类药物 自负比例下降为 15%，医保统筹部分个人住院费用有所下降。 尽管如此，我市医保政策与周边地区相比仍有较大差距， 具体表现在基金积累偏高，医保病人的负担也偏高。 二、大病医保矛盾突出： 我市 XX 年收入大病医保基金约 260 万元。XX 年医保处 以 52 元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助 商业保险。XX 年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实 施，而参保额下调到 32 元/人，而保险处救助基金当年积 累率高达 56%。由于 XX 年大病总量增加，大病救助商业保 险需赔付 250 多万元，赔付率高达 200%多。人寿保险因赔 付困难而拖延，病人垫付资金至今难以兑现，个别重病参 保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题，XX 年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带 来的客观问题：一是重病参保人员负担大幅度增加，不仅 大病救助最高限额从 30 万元下降到 7 万元以下，而且个人 负担要增加十几个百分点，对大病患者无疑是雪上加霜； 二是现行政策执行的难度加大，计算机软件没有及时升级， 费用难以结算。 三、医保处软硬件建设薄弱： 首先，目前医保处领导机构缺员，具有专业知识的工 作人员严重缺乏，16 名工作人员中只有一名熟知专业的人 员，不能很好地行使检查监督的职能，更谈不上开拓性地 开展工作。 其次，我市的医保计算机程序结算系统，设计时由于 对政策的理解、XX 年政策的调整、与保险公司的合作等原 因，目前软件的支持程度较差，费用结算和原来的政策规 定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年 限变化的问题；统筹基金最高支付限额的问题；大病救助 对退休职工优惠的问题。 再次，面对众多的定点单位，监督管理难度较大。医 院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位，患者普遍反映 我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高，甚至高于 上海和 XX 等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服 务费用名目繁多，使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生 素；大剂量、大处方问题突出；药品价格普遍接近国家指 导价上限，或者是药品进价的好几倍；造成住院费用居高 不下，既增加了医保基金和患者的负担，也助长了医疗行 业的不正之风。 对城镇职工医保工作的建议 一、 适时调整政策，进一步减轻参保人员负担。 1、调整医保费用结算系统，确保 XX 年政策的落实。 XX 年医保费用结算系统由于软件设计的差错，造成政策不 落实，沿用至今。四年以来，既增加了参保病人的负担， 也加大了医保处的工作量，造成了各方面的矛盾，特别在 XX 年矛盾尤为突出。建议本次结算系统软件升级时能把政 策落实到位。同时应考虑以后政策再作微调时，能够人工 调整参数以满足政策需要，而不需再花费几十万的升级费 用，避免严重的浪费。 2、进一步降低医保个人承担比例，切实减轻参保人员 负担。要统计分析三年来统筹基金使用情况和个人缴纳费 用的增长，找出一般规律，在保证基金安全运行的前提下， 结合参保人员缴纳费用的增长幅度和周边地区政策的变化 情况，及时调整政策。 3、确定统筹基金最高支付限额。我市的统筹基金最高 支付限额应按政策规定实施并建议逐步提高。不能以 XX 年 测算的医疗费用达到 21000 元，而以统筹基金支付 21000 元后进入大病救助。农村合作医疗的支付限额已经提高到 30000 元，而每人支付的基金才 40 元。城镇医保每人支付 近千元，基金支付限额不到 21000 元明显偏低。 4、退休职工大病医保也应享受规定 70%的自费政策。 退休职工的医保政策是按低于本地在职职工年平均工资水 平的 30%进行测算的，基本医疗保险政策规定退休人员自费 按在职职工的 70%支付。在大病医疗救助管理暂行办法中， 没有明确规定退休职工不再享有 70%的照顾，那么退休人员 的大病医保还是应该享受 70%的照顾政策。 5、推进和完善医疗保险政策措施，建立多层次医疗保 障体系。要落实公务员医疗补助政策；尽快将工伤、女工 生育纳入医疗保障范围，使我市的城镇职工基本医疗保险 制度不断得到补充和完善。 二、实行商业保险，使大病基金得到良性循环。 大病医疗救助实行集体商业再保险是减轻重病患者负 担的有效措施，体现了党和政府对弱势群体的关怀，也是 国务院、省政府文件提出的大病救助指导意见。全省 95%以 上、徐州其它各县对大病救助实行了商业再保险的方式。 建议我市的大病救助政策要与全省的医保政策同步。 XX 年的大病救助商业保险遗留赔付问题要妥善解决，在此 基础上，继续实行大病救助商业保险。建议：1调整大病 救助政策。以往我市大病救助商业保险的救助上限 30 万元 明显高于全省水平，可以适当下调；个人自负部分适当增 加。2、建立审查制度。对于大病外出治疗建立由医保处、 卫生局、保险公司、医院、专家等参与的审查、监督机制， 促进救助基金的有效使用。3、调整投保金额。总结大病救 助费用的使用情况，虽不能把个人大病保险的 72 元全部投 入商业保险，造成没有积累，但也不能形成过高的积累， 这样有助于大病救助商业保险的健康运行，也体现对大病 参保人员更多的关心。 三、加强与部门的配合，进一步强化监督管理职能。 医保处作为定点医院和定点药房的审批管理部门，工 作的侧重点应该转移到对定点单位的监督和管理上。 加强对定点医院的监管，形成住院病人的医疗费用有 统计、分析和预警机制。在住院总费用、单种病费用、人 均床日费用、三类治疗药物费用比例、个人负担费用率等 方面有原则的规定，以规范医疗行为，切实做到“因病施 治、合理用药、合理检查治疗、合理收费”。 药价猛如虎是全社会的反应，保证医患双方合理的负 担和利益体现了社会公平原则，也是医保基金安全运行的 前提。应会同物价部门，根据国家政策、地区消费水平、 医院的合理利润，制定地区性的常用药物的最高限价，外 地已有采取此措施的先例。 扩大医保定点药房的网点。在规范医药市场的同时， 通过引进民营平价药房作为定点药店，促进药品价格趋向 合理，这样既能方便患者，又能减轻医保基金的负担。对 定点零售药店，实行“准入准出”的优胜劣汰机制，抑制 我市居高不下的药品价格。 进一步加大社会监督力度，鼓励患者举报医疗行业的 不正之风，会同有关部门严厉查处医疗机构及医保人员的 违法违规行为。 四、 加强队伍建设，提供优质服务。 医保处是一个专业性较强的部门，代表政府对每年 3000 万元医保基金的使用进行管理，是政府与群众沟通的 重要渠道。面对众多的定点单位，监督管理难度大，也是 社会关注的焦点。同时医保管理系统是一个对医疗技术和 计算机管理要求较高的系统，工作量很大。为此，我们建 议：第一，尽快补充专业技术人才。医保处应该具有一批 熟悉医疗、医药和计算机管理的专业人才。特别是医保处 主任应具备专业知识。建议在人事变动时优先考虑补充专 业技术人才。第二，尽快调整计算机软件管理系统。要将 因时间推移和政策变化的原因原程