农村合作医疗系列管理制度.docx

农村合作医疗系列管理制度 XXX 乡新型农村合作医疗领导小组工作职责 1、乡新型农村合作医疗领导小组，负责对全乡新型农 村合作医疗工作的领导，隶属于乡人民政府的领导，接受 上级管理机构的指导。 2、负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的 领导、组织、协调和政策制定等宏观管理工作。 3、制定合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医 疗实施规划和年度计划。 4、研究确定财政对参加合作医疗特殊对象的具体补 助标准。 5、制定合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度 等规章制度。 6、协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农 村合作医疗工作。 7、定期向乡党委、人大、政府汇报合作医疗工作进 展情况及存在问题，提出解决问题的政策及措施。 8、进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规 行为。 XXX 乡新型农村合作医疗监督小组工作职责 1、检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政 策和规定的情况。 2、检查监督合作医疗实施方案和工作计划落实情况 (包括工作进度及参保率等)。 3、检查监督合作医疗基金的落实到位情况。 4、检查监督贫困人口、计生“两户”合作医疗参保 资金的落实情况。 5、检查监督合作医疗补偿及时到位情况及有无超范 围、超标准补偿等问题。 6、检查监督合作医疗基金的专款专用、收支平衡情 况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题。 7、检查监督定期公布合作医疗基金收支、使用账目 的情况。 8、检查监督合作医疗定点医疗卫生机构提供服务的 规范情况。 9、定期组织对农村合作医疗基金收支、使用和管理 情况进行审计监督。 10、对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将 检查监督结果向政府、合作医疗管理领导小组、卫生院、 合管办等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠 正和解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题。 11、接受群众的举报和投诉。 12、根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、 贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。 XXX 乡新型农村合作医疗管理办公室工作职责 1、培训合作医疗管理人员。 2、为参加合作医疗的人员办理有关手续，签发合医 证。 3、检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其 运行。 4、及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合 作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参 加者的医疗费用，维护参保者权益。 6、定期向合作医疗领导小组汇报合作医疗运行情况 等。 7、合作医疗的组织宣传发动工作。 8、制定新型农村合作医疗发展规划和计划。 9、制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管 理规章制度(指导村卫生室、乡卫生院制定工作职责、管理 制度、工作制度、补偿报销制度、基本用药目录、自费药 品目录、不予补偿的医疗范围、转诊制度、基金财务管理 办法、基金财务核算制度、信息统计管理制度以及监督、 考核、奖惩制度等)。 10、定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用 情况，保持基金的收支平衡。审核报销医药费。 11、建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收 集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医 疗信息。 12、按时准确填写各种统计报表并及时上报。 13、及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用 情况，主动接受参保农民的监督。 14、为参保农民提供安全、优质、便捷的服务。 XXX 乡新型农村合作医疗 定点医疗机构住院服务管理制度 XXX 乡新型农村合作医疗管理办公室(以下简称乡合管 办)和定点医疗机构要共同致力于新型农村合作医疗的巩固 和发展，完善对参加新型农村合作医疗人员(以下简称参合 人员)的住院管理，避免合作医疗基金流失，制定本制度。 一、开展合作医疗检查 合管办不定期对定点医疗机构的合作医疗服务情况进 行检查。 二、定点医疗机构基本条件 (一)、信息系统建设 1、根据合作医疗信息系统建设的有关要求关软、硬 件和系统管理员，做好网络衔接。 2、按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的真 实与完整，协助特区合管办建立和完善各种基础数据库。 (二)、基本住院条件 1、具备基本的住院病房和相应的硬件设施条件，实 行 24 小时值班和交、接班制度。 2、住院病历、病程记录、手术记录、检查报告单等按 规范要求书写，做到记录真实、齐全，字迹清楚。病历资 料妥善归档保存备查，做好参合人员费用审核上报、支付 工作。 (三)、基本服务项目 1、公示主要医疗服务项目和药品的名称及价格。 2、为出院病人提供“住院日费用清单”和“住院费 用收据”。 “住院日费用清单”和“住院费用收据”必须从医院 管理系统输出打印(系统数据保存备查)，不得手工制作或 填写；“住院日费用清单”必须根据合作医疗药品目录 、合作医疗诊疗项目，详细标注甲、乙、丙类药品或 诊疗项目。不得在“住院日费用清单”内虚列、变更药品 名称和检查、治疗项目。不得向病人提供虚假的“住院费 用收据”。 3、为住院病人提供“出院证明”。 出院证明必须用全区统一的专用出院证明书写。不得 伪造、变更疾病名称，不得向参合人员提供虚假诊断证明。 4、观察床和家庭病床不得列为住院、门诊诊疗费用， 不得累加而虚列为“住院”费用。 (四)、费用控制 l、医疗机构提供的需参合人员自付的超合作医疗统 筹基金支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事 先征得参合人员或其家属同意。否则，参合人员有权拒付 相关自负费用。 2、医疗机构要严格按照医疗服务价格项目规范及相 应的收费标准记账、收费。收费标准不得高于国家规定的 基本诊疗服务价格和药品价格。 3、医疗机构要提供其业务开展范围内的诊疗项目清 单及收费标准。 4、从防止大处方、滥检查、延长住院、分解收费等 提供不必要的医疗服务方面来确定控制指标。 三、违约责任 对于因医疗机构原因而发生的不符合合作医疗管理规 定的医疗费用，合管办有权不予申报、支付；已经支付的， 合管办有权向医疗机构追回，并追加一倍的罚款。医疗机 构不得另行向参合人员追偿。同时按合作合作医疗有关规 定进行处理。 XXX 乡新型农村合作医疗证使用管理制度 为规范新型农村合作医疗证的使用和管理，保证 新型农村合作医疗工作的正常运行，保障参合者的权利， 制定本制度。 一、参加新型农村合作医疗的农民，凭新型农村合 作医疗证到 XXX 乡范围内的新型农村合作医疗定点医疗 机构享受有关门诊费用或住院费用的减免和报销。 二、新型农村合作医疗证不得涂改、转借他人， 发现弄虚作假、虚报冒领的，除没收本证外，将追回冒领 金额，取消当年门诊费用和住院费用的减免(报销)资格。 三、定点医疗机构在下账时一定要准确，字迹要工整、 清晰、签字要完整，如出现下账错误的，因错误产生的后 果及经济损失由经办人负责，不能出现减免后不下账的情 况。 四、填写新型农村合作医疗证或新型农村合作医 疗定点医疗机构下账时不能漏项，必须按要求填写完整。 五、新型农村合作医疗定点医疗机构在接诊参加合作 医疗的患者时，要仔细查看姓名、年龄、照片等相关内容 是否相符，如发现有涂改，照片、年龄、性别、身份证号 码等与本人不相符的情况，立即通知合管办进行调查核实。 六、新型农村合作医疗证在六枝特区范围内实行 一证通，持本证在六枝特区范围内所有定点医疗机构就医 都可得到相应减免。 七、新型农村合作医疗证应妥善保管，如有遗失， 应及时向合管办挂失。 八、新型农村合作医疗证的补办，须在有关报刊 或电视台申请遗失申明后，经村委会出具证明，乡新型农 村合作医疗管理办公室审查签意见后，到特区新型农村合 作医疗管理办公室申请补办。 XXX 乡新型农村合作医疗定点医疗 机构监督检查制度 为加强对新型农村合作医疗定点机构监督、检查力度， 规范监督、检查的行为，保障参合者的合法利益，使新型 农村合作医疗制度能够健康、有序的发展，特制定本制度。 一、乡合管办将定期和不定期地对本乡新型农村合作 医疗服务点进行监督、检查，将监督、检查的情况以书面 材料的形式向乡领导小组汇报。 二、监督、检查的内容 1、重点检查是否执行乡合作医疗管理办公室与各定 点医疗机构签订的医疗服务协议书。 2、药品价格及诊疗费用价格是否进行公示。 3、进药渠道是否符合要求。 4、是否严格执行药品零售价格目录。 5、各合作医疗服务点是否能够耐心细致地为参合者 讲解新型农村合作医疗有关政策。 6、医生、护士是否严格遵守医德规范及医疗操作规 程。 7、参合群众是否对就医环境、服务质量满意，病房 及各科室卫生条件是否符合要求。 8、乡卫生院是否按期出新型农村合作医疗宣传专栏。 9、各种减免(报销)的表、卡、册的填写是否规范。 10、新型农村合作医疗证的家庭账户下账是否准 确无误。 11、是否做到“人、证、病、医”四相符。 12、是否有人情方、大处方、假处方的现象。 13、是否对参合患者收取挂号费，相关费用是否符规 定。 14、是否有更换患者药品和克扣患者药品的现象。 15、村级合作医疗服务点是否实行坐班制。 XXX 乡新型农村合作医疗减免(报销)审核制度 为规范减免(报销)费用的报审程序，严格执行新型农 村合作医疗的相关规定，切实把好合作医疗基金安全运行 的第一道关口，防止医患双方套取合作医疗基金，让合作 医疗基金充分发挥作用，使参合农户真正受益，特制定本 制度。 一、各新型农村合作医疗定点医疗机构的减免资料必 须严格按照相关要求上报，资料必须齐全，上报的资料如 下： 门诊减免：新型农村合作医疗定点医疗单位就诊报销 登记册、发票、处方； 住院减免：出院小结、疾病证明、发票、用药清单、 诊疗费用清单、合作医疗证书(或交参合费票据)复印件、 身份证(或户口册)复印件(无身份证或身份姓名与户口册不 符合的，由所在乡合管办出具证明)、新型农村合作医疗住 院报销登记表。 乡卫生院在将减免(报审)资料报乡合管办时先进行清 理登记，资料不齐的一律不给予报审。 二、“人、证、病、医”必须四相符，乡合管办在审 核时要认真核对各种病历资料、处方、医疗费用金额及减 免金额、家庭账户余额等内容，查看处方用药是否合理， 姓名与合作医疗证号是否相符，用药量和所用的药物与所 患疾病是否吻合，产生的费用与登记表上的费用是否一致。 如果有逻辑错误，一律不给予报审。 三、审核时要注意患者签字是否完整，是否盖手印， 如果发现有一支笔签多个名字的情况，立即向有关医疗结 构询问情况，核实是否属实，若医疗机构解释不清楚的， 一律不给予报审。 四、所有报审资料不能缺项，字迹工整、清楚。乡合 管办在审核时发现字迹不清、缺项，无法查证的情况下， 立即通知医疗机构及时补正，以免影响微机录入。如接通 知后不到合管办补正的，一律不给予报审。 五、严格执行药品零售价格目录，用药的范围及 价格不得超出本规定的范围，如有超出的一律不给予报审。 六、对流动人口在外地就医的情况，审核时要特别注 意所提供的资料，资料不齐的一律不给予报审。 七、乡合管办审核时要随时查看家庭台账，如果发现 家庭账户已经用完或住院费用超过封顶线的，立即汇报， 以便查实处理。 八、各新型农村合作医疗定点医疗机构报送的减免费 用，乡合管办如发现不符合报审规定的，应及时通知乡卫 生院，在乡卫生院不能提供依据或无法说明理由的情况下， 不给予报审。 XXX 乡新型农村合作医疗处方管理制度 一、参加新型农村合作医疗的患者就诊时，必须使用 规范的处方，处方保存期限为五年。 二、严格执行基本用药规定，坚持“科学、合理、节 约”的原则，贯彻“该用则用，能省则省”的精神，科学 管用药，避免浪费和乱用药，保证基本医疗。 三、村级卫生室处方药量：针剂限一天量，片剂限三 天量，中草药限三天量，处方最高限额在 30 元以内。 四、在乡卫生院就诊的病人，一律使用六枝特区新型 农村合作医疗管理办公室统一印制的处方、发票、登记簿。 五、在乡卫生院就诊时，必须严格执行新型农村合作 医疗管理的有关规定及其相关制度，坚持合理检查、合理 用药。避免大处方、重复检查，不准使用六枝特区新型农 村合作医疗规定用药之外的中西药、健字号药品、生物制 品、血液制品等。必须使用控制药品时，应由经治医生提 出意见，卫生院业务领导审批后，方可使用，但重危病人、 抢救者例外。 六、使用新型农村合作医疗制度药品目录以外不 予报销的药品，要在发票上注“自费”字样，以便查核。 XXX 乡新型农村合作医疗管理办公室工作制度 1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政 策，努力学习业务知识。 2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成 本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。 3、严禁以职谋私，优亲厚友。 4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提 高办事效率。工作人员的请、销假制度与干部职工的一致。 5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用 的审核、上报工作，接待群众热情礼貌。 6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。 7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失 造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。 8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费， 凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。 9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、 互相爱护、互相帮助。 10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责 任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。 11、本制度由乡合作医疗管理领导小组负责监督、检 查、落实。 新型农村合作医疗定点医疗机构 费用审核资料 一、病历 主要审核：、病历书写是否规范符合要求，是否超用 药目录；、病历与患者的病情是否一致；、病历是否符合 出入院标准，是否有分段住院；、费用与结账单是否一致； 、其他违规情况。 二、处方 主要审核：、处方书写是否规范，是否超过用药目录； 、用药是否合理；、是否分解处方等。 三、化验单 主要审核：、化验单的书写是否规范，与病历是否一 致；、化验是否合理。 四、费用清单 主要审核：、费用清单与患者是否一致，与病历是否 一致；、与定点医疗机构的收入是否一致。 五、出院小结 主要审核：出入院标准是否符有关规定，是否规范。 六、身份证明 主要审核：身份证、户口簿。 XXX 乡新型农村合作医疗参合人员管理制度 1、参加新型农村合作医疗人员的权利和义务 权利：有权享有规定的各项医疗补偿；有权享有各项 医疗保健服务；有权监督合作医疗资金的使用和管理；有 权对新型农村合作医疗管理机构和人员提出批抨和建议； 有权对定点医疗机构的医疗、服务质量提出