07器官移植专科临床药师培训指南(试行)

临床药师培训指南（试行）7 器官移植专科临床药师培训指南（试行） 器官移植技术是 20 世纪外科领域的重大进展之一，现已成为脏器功能衰竭终 末期的有效、常规性治疗手段。器官移植手术不同于其它外科手术，器官移植受 者在移植术后需要终身使用免疫抑制药物，这些药物治疗范围窄，安全合理用药 极为重要。器官移植病人作为一个特殊的病人群体，药物消费品种及数量多、用 药复杂，移植物及病人的存活明显依赖于合理的药物治疗。器官移植专科临床药 师直接参与临床用药实践、指导临床合理用药对于改善器官移植受者预后和提高 生活质量具有重要意义。为此，特制定本标准以指导培训。 器官移植专科临床药 师培集中培训时间为期 1 年。 一、培训目标 经过一年的临床培训，使接受培训的学员在完成培训计划以后，能够对器官 移植手术（主要是肝肾移植）包括术前准备（各种处理和检查） 、术后风险和护理 要求以及移植免疫基础知识有一定的了解；能系统掌握器官移植术后抗排异和常 见并发症治疗常用药品的药理学知识；掌握器官移植术后常见问题包括各类排异 反应和各种并发症的诊断和药物治疗；熟悉医疗过程；具有参与器官移植病人临 床药物治疗方案设计与评价的能力，能够根据器官移植病人疾病情况正确选择和 使用药物；具有在临床实践中发现、解决、防止潜在的或实际存在用药问题的能 力；具有与患者、医师及护理人员交流沟通的能力；具备在今后可持续开展临床 药学工作的能力。 二、培训方法 （一）培训时间：全脱产培训一年。全年实际工作（学习）日不得 少于 49 周， 1960 小时，其中临床实践时间不得少于 1765 小时，业务知识学习时 间不得少于 195 小时。 （二）培训老师：一名主管药师以上技术职称临床药师和一名主治医师以上 临床移植专家组成培训小组，每个培训小组带 1-2 名受训学员参与临床用药实践。 三、培养内容与要求 （一）综合素质培训 1、掌握抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法（试行） 和医疗 机构药事管理暂行规定等法规文件的相关内容。 2、通过职业道德和法律法规知识教育，受训学员应具有职业责任感、法律意 识，能自觉规范自身职业行为的精神，尊重患者，维护其合理用药权益。 （二） 临床知识与技能培训 1、具有对器官移植包括手术（适应症、受者术前准备、 ）术后风险、 器官移植受者术后病理生理特点基本了解。 2、了解下列诊疗方法和技术在器官移植术后常见疾病诊疗中的应用 价值 （1 ）病史采集 （2 ）体格检查 （3 ）X 线检查 （4 ）超声检查 （5 ）组织学检查 3、熟悉器官移植术后排异、感染及其他并发疾病相关的以下实验室 检查结果，对相关临床检验具有分析和应用能力。 （1 ）血尿常规、大便常规检查 （2 ）各项生化检查 （3 ）细菌培养和药敏试验 （4 ）巨细胞病毒（CMV）检查 （5 ）血糖 （6 ）血气分析 （7 ）淋巴细胞表面标志物检测 （8 ）常用免疫抑制药物环孢素 A、他克莫司（FK506） 、霉酚酸酯 （MMF） 、西罗莫司（SRL）血药浓度测定 4、掌握器官移植术后 5 种常见问题或并发疾病的临床表现、诊断要 点、鉴别诊断和处理原则及已发布的相关治疗指南 （1 ）高血压 （2 ）糖尿病 （3 ）急性排异 （4 ）感染（巨细胞病毒 CMV、细菌、真菌感染） （5 ）慢性移植物失功 5、掌握阅读理解器官移植专科病历的能力 （三）药物知识与临床用药实践技能培训 1、掌握器官移植术后下列问题和疾病的药物治疗原则与最佳用药选择，熟悉 药物治疗结果评价方法，制定合理的药物治疗方案。 （1 ）高血压并发症的药物治疗 （2 ）感染（细菌、真菌、病毒）并发症的药物治疗 （3 ）排异反应（急性排异，慢性排异，超急性排异、 ）的药物治疗（4 ）糖尿 病并发症的药物治疗 （5 ）药物性肝损害的治疗 2、 掌握教学药历的撰写方法。 3、掌握常用免疫抑制药物环孢素 A、他克莫司（FK506） 、霉酚酸酯 （MMF） 、西罗莫司（SRL）血药浓度测定及个体化给药方案设计方法 4、掌握器官移植术后抗排异及处理各种并发症常用 80 种药品的作用机理、 药效学、药代动力学、适应症、常用剂量和给药方法、不良反应、禁忌症、药物 相互作用、临床评价等知识（80 种常用药品列表附后） 。 5、具有利用计算机网络检索国内外药学文献，并具有对器官移植专科药物治 疗相关文献的阅读和分析评价能力。 （四）沟通与交流技能培训 1、掌握与临床医护人员和病人沟通和交流技巧，了解病人和医护人员在药物 信息方面的问题与需求，就临床用药中的实际或潜在的用药问题及时向有关医护 人员提出警示、解决方案，向护理人员提供药品配置、储存的知识等相应药物信 息与咨询服务。 2、在带教临床药师指导下，进行药学查房和患者用药教育。 （六）专业理论知识培训 1、移植免疫学基础 2、病理生理学 3、实验诊断学基础 4、药物治疗学 5、临床药理学 6、药学监护概论 7、药学文献检索与利用 8、治疗药物监测 （七）完成培训与实践内容数量要求 四、受训药师一年培训期间完成培训内容数量要求及时间安排 完成培训内容 时 间 1 年总数量 器官移植病房 1728 学时 书写典型病例分析10 份，教学药 历30 份，编写器官移植术后护理、 免疫抑制剂治疗药物监测、药物 药物相互作用、饮食药物相互作 用、用药依从性患者教育材料各 1 份 临床药学与药学监护 专业学术讲座 不少于 2 周 不少于 1 次/周 完成治疗药物血药浓度监测20 次 参加学术讲座20 次，每次 2 小时 专业知识理论课 192 小时 集中培训2 周，平时小课20 小时 病例讨论会 不少于 1 次/每月 参加专业病例讨论会10 次 科技论文或综述写作培训 不少于 1 小时 /每次 参加专项培训3 次，完成科技论文 或综述 12 篇 五、阅读参考书刊： 1、 实验诊断学 2、 新编病理生理学教程 3、 移植免疫生物学 4、 临床药理学 5、 临床药学 6、 现代临床药物学 7、 治疗药物监测新理论与新方法 8、 实用医院药学 9、 实用药物动力学 附： 80 种常用药品列表（供参考用 ） 序号 免疫抑制剂 序号 抗感染药物 1 环孢素 A（新山地明） 41 阿米卡星 2 硫唑嘌呤（依木兰） 42 奈替米星 3 霉酚酸酯（骁悉） 43 庆大霉素 4 他克莫司（普乐可复，FK506） 44 头孢呋肟 5 西罗莫司（雷帕鸣） 45 头孢他定 6 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 （ATG） 46 头孢拉定 7 抗 Tac 单抗（赛尼哌） 47 头孢曲松 8 巴利昔单抗（舒莱） 48 头孢匹肟 9 甲基强的松龙 49 头孢克罗 10 强的松 50 头孢哌酮 抗高血压药物 51 头孢呋辛 11 卡托普利（开博通） 52 哌拉西林三唑巴坦（或舒巴坦） 12 赖诺普利（捷赐瑞） 53 头孢唑啉 13 贝那普利（洛汀新） 54 阿莫西林（或克拉维酸） 14 福辛普利（蒙诺） 55 替卡西林（或克拉维酸） 15 雷米普利（瑞泰） 56 阿奇霉素 16 培哚普利（雅施达） 57 红霉素 17 西拉普利（一平苏） 58 罗红霉素 18 依那普利（悦宁定） 59 亚胺培南西司他丁（泰能） 19 硝苯地平（包括控释剂） 60 美罗培南 20 地尔硫卓 61 万古霉素（或去甲万古霉素） 21 非洛地平 62 替考拉宁 22 氨氯地平 63 左旋氧氟沙星 23 维拉帕米 64 环丙沙星 24 拉西地平 65 莫西沙星 25 阿替洛尔 66 磺胺甲噁唑甲氧苄啶 26 普萘洛尔 67 氟康唑 27 美托洛尔 68 两性霉素 B 28 艾司洛尔 69 甲硝唑 29 比索洛尔 70 利福平 30 卡维地洛 71 阿昔洛韦 31 氯沙坦 72 更昔洛韦 32 缬沙坦 73 拉米夫定 33 厄贝沙坦 肝