16-胎儿窘迫+胎膜早破

第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE 第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS 概 念 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重 重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中 60为智力低下 智力低下中 90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息 20 分钟后好转者，36.4智力异常 病 因 母体血液含氧量不足：如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等 母胎间血氧运输及交换障碍：如：宫缩过强、过频等 胎儿自身因素异常：如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常 病理生理变化 轻、中度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症 如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫 临床表现及诊断 主要临床表现 胎心率异常 羊水粪染 胎动减少或消失：胎动10 次/l2 小时为胎动减少 临床表现及诊断 异常的胎心监护曲线 胎儿电子监护异常 NST 无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp 或120bpm 持续 10 分钟以上 基线变异频率5bpm OCT 可见频繁重度变异减速或晚期减速 羊水胎粪污染 I 度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 处理（急性胎儿窘迫） 急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗 尽快终止妊娠 终止妊娠的指征 宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率180bpm，伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护 CST 或 OCT 出现频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血 pH6.5，提示胎膜早破可能性大 注意假阳性可能 胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查（正确率可达 95）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹 III 染色 黄色脂肪小粒 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断 羊膜腔感染的诊断 方法及指标 特点 羊水细菌培养 金标准，但费时 羊水 IL-6 测定(7.9ng/ml) 敏感性高 羊水涂片革兰染色找到细菌 特异性高 羊水涂片 WBC 计数 (30 个 WBC/ml) 特异性高，如未找到细菌，而涂片 WBC，应警惕支原体、衣原体 感染 羊水葡萄糖定量检测 (l0mmol/L) 琰茞 羊膜腔感染的诊断 动态胎儿生物物理评分(BPP)： 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者 BPP 7 分（主要为 NST 无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生 儿感染性并发症 足月胎膜早破的治疗 观察 1224h ，80患者可自然临产 羊水且 CST 示频繁 VD羊膜腔输液； VD 改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术 若未临产，但明显感染立即抗生素治疗+终止妊娠 如检查正常 破膜后 12h抗生素预防感染 破膜 24h 未临产且无头盆不称引产 足月胎膜早破的治疗 是胎膜早破的治疗难点 延长孕周同时避免或控制感染 处理原则： 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 应用抗生素（可间断给药）： B 族链球菌感染青霉素 支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素 如不明确选用 FDA 分类为 B 类的广谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象停用抗生素 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） 宫缩抑制剂应用预防早产 羊膜腔输液补充羊水： 孕周小帮助胎肺发育 产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 倍他米松 12mg ivgtt qd2 地塞米松 10mg ivgtt qd2 足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） 胎肺成熟 发现明显临床感染