(正文)以社区为平台,构建“三位一体”精神疾病防治模式

中图分类号：R197.1 文献标识码： 1 以社区为平台，构建“三位一体”精神疾病防治模式 李兰 1 , 朱学文 1 【摘要】目的 探索精神疾病社区管理模式，以提高病情稳定率，有效地降低肇事肇祸危险行为 的发生。方法 创建以精神卫生中心（专业机构）社区卫生服务中心（基层医疗）社区残疾 人专干及病人家属（照护人员）共同管理服务的“三位一体”的管理模式，建立相应规范的管理 制度。 结果 渝中区在重庆地区率先全面实现了重性精神疾病社区网络管理，并成功地创建 “三位一体”精神疾病防治模式 。结论 重性精神疾病实行“三位一体”管理，管理成本低， 卓有管理成效。 【关键词】 精神疾病；社区；三位一体；防治模式 【Abstract】 Objective To explore the mental illness community management mode, in order to improve the stability of illness and reduce the number of accident behavior effectively. Methods Established standardized management system and created a management mode of triplicity which integrated mental health center (professional organization), community health service centers (primary care) and cadre of disabled people and the patients families (nursing staff). Results Yuzhong District of Chongqing firstly practice the Severe mental illness community network management and successfully created the mental illness community management control mode of triplicity. Conclusion The management of triplicity will be carried out in the mental illness. The cost was low and 作者单位：重庆市渝中区精神卫生中心，重庆 400013 作者简介：李兰（1962 年-） ，女，本科，副主任医师，主要从事精神分裂临床治疗研究工作 通讯作者：李兰, Email：283591148. 2 the effect was obvious. 【Key words】 Mental illness; Community; Tiplicity; Control mode 重庆渝中区陆地面积约 22 平方公里，户籍人口 63 万余人。按目前精神疾病 总患病率 17.5%推算 1，全区应有 10 万余人患有不同程度的精神障碍。按 15 岁以上 人口重性精神疾病患病率 1%推算，全区应有 5000 余人患病。其中肇事肇祸行为评 估 2三级以上者按 20%推算，应有 1000 余人。目前全区共排查出重性精神疾病患者 2806 人。公安部门管理的肇事肇祸行为评估在三级以上的重性精神疾病患者 200 余 人。目前渝中区从事精神疾病诊治的专业机构主要有 2 所：一是重庆医科大学第一 附属医院的精神科，主要担负全市疑难精神疾病诊治工作；二是渝中区精神卫生中 心，主要负责渝中区精神疾病防控和处置工作。 据卫生部发布的统计资料显示，按伤残所调整的生命年限指标评价各类疾病在 我国疾病社会负担中所占的比例，精神疾患约占疾病总负担的 1/5，精神障碍在我国 疾病总负担的排名中居首位 3。据预测，进入 21 世纪后我国各类精神卫生问题将更 加突出。在 2020 年的疾病社会负担预测值中，精神卫生问题仍将排名第一 4。重性 精神疾病的管理治疗已不仅是医学问题，也是社会问题。做好重性精神疾病管理治 疗工作，让尽可能多的重性精神疾病病人得到规范、科学的管理与治疗，对重性精 神病人的早日康复，减少病人家庭负担和社会危害，促进经济社会和谐发展，发挥 着重要作用。 1 方法 1.1 建立“三位一体”管理模式 2005 年始，渝中区精神卫生中心被重庆市卫生局确定为全国重性精神疾病管理 3 治疗项目（简称 686 项目）城市示范区执行单位。通过创建重性精神疾病管理网络， 在全区范围内筛查重性精神病人、建档登记、诊断复核和肇事肇祸、危险性评估、 应急处置、追踪随访、服药指导、免费化验、紧急住院、康复指导、人员培训等工 作。我中心积极探索以渝中区精神卫生中心（专业机构） 12 个社区卫生服务中心 （基层医疗） 社区残疾人专干及病人家属（照护人员）共同管理服务的“三位一 体”的管理模式。 1.2 组建管理服务团队 根据“三位一体”管理模式组建三级服务团队。 （1）第一级以精神卫生中心为 主体，组建六个小分队，由一名精神专科医生和护士组成。每个小分队负责管理两 个社区中心，实行划片管理，落实责任并加强督导，每月定时开展督导工作，加强 业务技术指导，对发现的问题及时加以改进，并开展免费送药到社区、复诊、康复 指导、精神疾病防治知识宣传等工作。 （2）第二级以各社区卫生服务中心为主体， 组建社区精防责任团队，由固定的精防医生和护士组成。开展：每月对辖区内的重 性精神疾病患者进行上门分级随访管理、家庭护理指导、疾病监控等工作；应急处 置工作，对辖区内精神疾病患者出现的肇事肇祸行为进行处置或者协助公安部门进 行处置；每年一次健康体格检查，预防并发疾病的发生。社区卫生服务中心和精神 卫生中心之间实行双向转诊互转制度，对病人实现无空隙全程管理。 （3）第三级以 各居委会为主体，由居委专干、残疾人管理专干和家属等组成看护管控小组，对辖 区内精神疾病患者实行动态管理，随时报告病人病情变化。 1.3 确定社区管理工作内容 对于重性精神疾病工作，开展建档、录入国家信息系统、随访、免费给药、服 药体检、医疗应急处置、双向转诊、个案管理、年度评估、精神卫生宣传、家庭护 4 理指导等；对于一般精神疾病工作，开展建立档案卡、录入社区管理系统、随访、 年度评估等；开展心理保健大众服务。 1.4 形成管理网络并建立制度 相继成立渝中区精神卫生防治技术管理和指导机构、渝中区精神卫生防治工作 领导小组、渝中区重性精神疾病社区治疗管理专家指导小组、渝中区重性精神疾病 综合防治队伍、渝中区重性精神疾病社区管理治疗小组、渝中区精神卫生应急处置 小组、各社区中心精防责任团队等，形成较为完善的社区管理网络。创新性地提出 了“发现一例、管理一例、力争百分百”的管理原则，并进行签约服务。建立“686 工作”管理办公室工作、管理质量控制、个案管理等一系列制度 5，实行规范化、精 细化管理。 1.5 制定社区管理工作流程 按照国家项目组的相关要求 6制定社区工作计划和绩效考核方案，引导重点工 作的开展；二是组织开展培训工作：组织培训渝中区精神卫生中心的各小分队；培 训各社区中心精防责任团队；培训社区居委专干、民警等。三是以每年 10 月的“世 界精神卫生日”为契机，在渝中区精卫中心牵头下，各社区卫生服务中心结合实际， 突出主题开展宣传活动，倡导全社会关注精神卫生，普及精神卫生知识。四是每月 开展一次技术指导工作。五是每季度对各社区中心的工作情况进行一次排名并通报； 每半年对各社区卫生服务中心工作进行阶段督导评估，并根据评估结果进行绩效管 理；区精卫中心每半年也接受一次市级专家组的督导评估。六是开展年度总结工作， 进行经验交流，查找不足，推进下一步工作。 1.6 加强管理绩效考核 对于重性精神疾病，考核指标：精防团队稳定；完善各种名册：重性精神疾病 5 患者名册，新建档患者名册，免费服药患者名册，个案管理患者名册，迁出、死亡 患者名册，高风险患者名册；活动记录详细：健康教育记录，护理指导记录，个案 管理手册记录，应急处置记录，转诊记录，健康体检结果记录；随访满意度调查； 重性精神疾病患者检出率30%；规范管理率和疾病控制显好率均90%；年度评估 完成率90%。对于一般精神疾病，考核指标：社区管理系统录入完成率、随访管理 率90%；规范管理率60%；随访满意度调查；年度评估完成率90%；有较为详细 的心理保健室工作记录。区卫生局把市级专家督导结果作为对渝中区精神卫生中心 的年度工作考核。渝中区将考核结果与管理经费进行关联，以确保管理质量和成效。 1.7 开展多部门合作，整合社会资源 为了全面推动精神卫生事业发展，将“686”补助、民政救助、残联救助等工作 进行整合，提升救助能力，磊高救助标准，对救助药品进行升级换代，全面使用新 型抗精神疾病药物，减少不良反应和提高依从性等。 2 结果 通过“三位一体”的管理，渝中区精神疾疾病防治取得了明显成效。目前， 建档登记重性精神疾病患者 2806 人，检出数完成率达到 56%，远高于相关管理要求。 诊断复核和肇事肇祸危险评估 2806 人，追踪随访 6 万余人次，每月对 182 名贫困重 性精神疾病病人提供免费药物，免费化验 7000 余人次，免费复诊 2500 余人次，免 费应急医疗处置 450 人次，住院补贴 150 余人次。培训小分队、精防团队、民警、 居委会、残疾专干、家属等 30 余次 4500 余人次。 并且最近一次随访显示：渝中区重性精神疾病社区管理的病人病情稳定率为 97.4%。据渝中区公安部门的资料显示，2011 年无一例在管的重性精神病人发生轻度 6 滋事和肇事肇祸行为；2012 年仅一例在管的重性精神病人发生轻度滋事和肇事肇祸 行为，发生率为 0.6。同时，渝中区精神卫生中心收治的重性精神疾病病人每月较 以前都减少 40 余人，每年为国家节约医疗资源支出（包括医保和民政救助）100 余 万元，而两年来渝中区在重性精神疾病社区管理方面投入的资金成本均维持在 60 万 元左右，彰显出重性精神疾病社区管理“三位一体”模式的显著效益。 3 讨论 卫生部卫疾控多次发布重性精神疾病管理治疗工作规范 ，但如何才能达到更 好的管理效果的具体做法未说明，需要我们不断探索。本研究创建“三位一体”精 神疾病防治模式夯实了重性精神疾病管理治疗工作规范的工作内容。上述重性 精神病人发生事件之前已对其进行了干预，但由于家属判断错误以致管理出现疏忽， 这也说明该管理模式中“三位”角色缺一不可。本研究从社会影响结果方面阐述了 “三位一体”模式效果，未做个体效果的判定，我们将继续予以研究。本研究表明， 重性精神疾病实行“三位一体”管理，管理成本低，卓有管理成效。此模式已多次 进行经验交流，得到了行业专家和社会各界的好评。 参考文献 1 王燕华. 新形势下的中国精神病学科发展访中华医学会精神病学分会主任委员赵 靖平教授J. 中华医学信息导报, 2010,18(2): 6-7. 2 翟长平，吴延海，邓家佩等. 农村重性