13例酶胆分离肝炎活性炭血液灌流联合连续性血液净化疗效观察(终稿)

13 例酶胆分离肝炎活性炭血液灌流联合连续性血液净化疗效观察 闫秀芝 1 喻晓霞 2（1 盘锦市第一人民医院透析室 2 盘锦市第一人民医院神经内科 盘锦 124010） 摘要：目的 探讨应用活性炭血液灌流(HP) 联合连续性静脉 -静脉血液滤过(CVVH)治疗肝 性酶胆分离肝炎(TBIL171mol/L) 的疗效。方法 13 例酶胆分离肝炎患者，在内科综合治疗 同时，给予 HP 联合 CBP 治疗。观察治疗前后总蛋白(TP)、白蛋白(ALB) 、谷草转氨酶 (AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素 (DBL)、间接胆红素(IDBL)、总 胆汁酸(TBA)；活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值 (INR)；血浆电解质 (K+)、钠（Na +）、氯（Cl -）、钙（Ca 2+）和血液常规的的变化及发展 成重肝比例，同时进行急性生理功能和慢性健康状况评分(APACHEII)。结果 AST、ALT 、TBIL、DBL、IDBL、TBA 下降明显(P0.01)； TP、ALB、PT、APTT、INR 、血浆电解质 K+、Na +、Cl -、Ca 2+无明显变化(P0.05)；血液 常规的的变化不明显(P0.05)；APACHE评分值与治疗前相比明显降低(P0.01)。无不良 反应的发生，重型肝炎发生率为 0。结论 HP 联合 CVVH 治疗酶胆分离肝炎有较满意的疗， 有效地减少了重型肝炎的发生率。 关键词：酶胆分离 血液灌流 连续性血液净化 “酶胆分离”通常是指在肝炎发展过程中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能 力进行性下降，因此出现上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行 性耗竭，因此出现转氨酶下降，即所谓的“胆酶分离”。过高的胆红素对人体细胞、组织和 器官有明显毒害作用，多提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。血液灌流及血液净化是 人工肝支持系统的一种，对血中胆红素有较强的吸附作用。为尽快降低肝炎患者的血清胆 红素，减少重型肝炎的发生率，我们应用血液灌流及净化治疗 13 例酶胆分离肝炎患者，结 果报告如下。 1 资料和方法 1.1 般资料 选择 2007 年 3 月至 2012 年 6 月在我院住院的 13 例酶胆分离肝炎患者， 均为乙型肝炎，男 8 例，女 5 例，年龄 2143 岁，平均 31 岁。其中 1 例伴有轻度腹水。 1.2 方法 所有患者首次治疗均采用贝朗血液透析机，三醋酸纤维膜 CT.190G 透析器， 灌流器为珠海丽珠生物材料有限公司生产的 HA 型树脂血液 灌流器。首先将炭肾进行肝素 化，灌流器先用 10%生理盐水 500ml 预冲，后采用一般血透预冲程序，肝素（普通肝素） 首剂为 1530mg，维持 8 10mg/h，结束前 3 0min 停止使用，再将炭肾与透析器在血路 上串联。常规血浆分离后灌流,血流量 100120ml/min，血浆分离速度 3040ml/min;其后 采用组合式 CVVH -胆红素吸附治疗，血流量 200250ml/min，血浆分离速度 90ml/min;分 离血浆成分经 CVVH 血滤器(AV600)滤过,超滤率 66ml/min，浓缩血浆成分再经 BRS-350 吸附柱吸附后回输体内。同时应用前稀释方式在 EC40W 血浆成分分离器前输入碳酸氢盐 置换液(4000ml/h) 。治疗时间均为 3-4h。透析中严密观察生命体征及出血情况。 2 观察指标 观察治疗前后肝功TP、ALB、AST、ALT、TBIL、DBL、IDBL、TBA；凝 血APTT、PT、INR；血浆电解质K +、Na +、Cl -、Ca 2+和血液常规的的变化及发展成重肝比 例，计算治疗前后APACHE II评分。 3 统计学方法 采用 SPSS 12.0 统计软件进行分析。计量数据用均值标准差（xs）表 示，治疗前、后数据比较用配对 t 检验，以（P0.05)为差异有统计学意义。 结 果 13例患者均获得良好效果，经HP+CRRT治疗后， AST、ALT 、TBIL、DBL、IDBL、TBA下降明显(P0.01)； TP、ALB、APTT、PT、INR 、血浆电解质K +、Na + 、Cl -、Ca 2+无明显变化(P0.05)；血 液常规的的变化不明显(P0.05)；APACHE评分值与治疗前相比明显降低(P0.01)。无不 良反应的发生，重型肝炎发生率为0。见表1、2 、3、4。 表1 治疗前后肝功能的比较(xs) 治疗前 治疗后 t 值 P 值 TP（g/L） 68.194.53 67.953.06 0.35 0. 05 ALB（g /L） 31.272.83 30.653.65 1.06 0. 05 AST（U/L ） 259.7618.45 92.7319.28 22.53 0. 01 ALT（ U/L） 285.2815.82 88.7414.99 5.38 0. 01 TBIL（mol /L） 565.31164.50 224.4192.11 7.116 0. 01 DBL（ mol /L） 309.52104.91 168.4356.92 6.216 0. 01 IDBL（mol /L） 175.4789.04 73.9421.36 4.00 0. 01 TBA（ mol /L） 754.60177.10 98.5835.27 21.04 0. 01 表2 治疗前后凝血功能的比较(xs) 时间 APTT（S） PT（S） INR（T） 治疗前 32.681.29 15.141.28 1.530.58 治疗后 33.261.12 15.811.19 1.580.69 t 值 1.22 1.43 0.20 P 值 0. 05 0. 05 0. 05 表3 治疗前后血液常规的比较(xs) 时间 RBC(1012/L) WBC(109/L) PLT(109)/L Hb(g/L) 治疗前 3.840.26 8. 140.22 126.8728.03 120.221.03 治疗后 3.690.31 8.1 10.31 120.6513.64 119.011.53 t 值 0.821 0.716 1.853 0.265 P 值 0. 05 0. 05 0. 05 0. 05 表 4 治疗前后血浆电解质的比较( xs) 时间 K+ Na+ Cl- Ca2+ 治疗前 3.420.66 132.315.64 96.431043 2.550.35 治疗后 3.480.72 131.546.93 94.139.93 2.430.19 t 值 0.027 0.035 0.863 0.057 P 值 0. 05 0. 05 0. 05 0. 05 讨论 “酶胆分离”现象是肝病患者预后不良的指征。解放军 302 医院统计的 238 例肝功能衰 竭患者中发生“ 酶胆分离” 现象者 153 例（64.2%），其中 90.2%死亡。胆红素的高低与干细 胞的病变程度呈正相关。高胆红素血症具有干扰细胞代谢、刺激皮肤神经、抑制心脏传导 系统、在肾小管内形成胆栓引起肾脏功能障碍等毒性作用。对于高胆红素血症尚未发展为 重型肝炎者，临床使用促进胆红素代谢和出尽胆子分泌的药物治疗并不理想，并且发展为 重症肝炎 1。 本研究显示，13 例酶胆分离的肝炎患者通过 HP 联合 CVVH 治疗后，无不良反应的发 生，无 1 例发生重型肝炎。AST、ALT、TBIL、DBL、IDBL、TBA 下降明显( P0.01)； TP、ALB 、APTT、PT、INR 、血浆电解质 K+、Na + 、 Cl-、Ca 2+无明显变化(P0.05) ；血 液常规的的变化不明显(P0.05)；APACHE评分值与治疗前相比明显降低(P0.01)。活性 炭血液灌流是通过吸附剂的吸附作用，清除血液中的内源性或外源性毒物。HA 型树脂血 液灌流器的吸附剂为中性大孔吸附树脂，吸附容量大，吸附速率快，机械强度高，以及很 好的血液相容性。同时具有特异性的吸附。主要吸附分子量为 5005000Da 的中性物质， 特别是与蛋白质结合紧密的毒性物质或脂溶性高的毒性物质具有较强的吸附能力。胆红素 的分子量为 584.67Da，故 HA 型树脂血液灌流器可以用于治疗高胆红素血症。但活性炭血 液灌流有其局限性：不能调节水、电解质酸碱平衡；不能对水分进行调节；对水溶性小分 子物质清除不满意。而 CVVH 通过吸附和对流机制有效清除循环中的炎性介质，有利于改 善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态；改善肺毛细血管的通透性和氧的弥散功能；持续 稳定的清除体内内毒素和过多水负荷，维持机体内环境稳定及纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 二者联合使用，起到优势互利、安全、有效、快速、疗效显著的作用，可以达到取长补短 的效果，代替肝脏解毒有助于肝细胞再生和肝功能的恢复 3。患者采取 HP 联合 CVVH 治 疗后，清除大量胆红素、免疫复合物，较好的维持机体内环境稳定，促进肝脏组织的修复。 治疗过程中未出现低血压、发热、感染等不良反应，疗效肯定。 总之，本研究结果证明，HP 联合 CV