2009年河西办事处卫生院对高血压干预措施

2009年河西办事处卫生院 对高血压干预措施 (一)社区全人群干预: 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进,广 为传播健康的生活方式。充分利用健康教育画廊、专栏、黑板 报、电视等等在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提 高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳 食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡、预防和控制血压的 各种因素。并积极参与全国高血压日对心脑血管病防治宣传周 活动，引导社会对高血压防治工作的关注。 （二）高血压患者和检出： 根据高血压诊断标准，通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、 高血压患者就诊登记，建立居民健康档案和组织社区居民健康 检查等方法检出社区高血压患者。 （三）治疗原则和双向转诊： 1、治疗原则： （1）终身性。对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调 2 整治疗方案。 （2）个体化。其治疗方案，根据患者的临床情况、危险程 度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低 高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。 （3）综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体 重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治 疗为基础治疗。 2、双向转诊： 为确保患者的安全和有效治疗，患者的治疗应当实施双向 转诊。负责患者的维持治疗和常规复查。及时将新发现的，血 压控制不良的和病性恶心的患者转诊至上级医疗机构。 （四）高血压患者分层和分能管理： 1、高血压分层： （1）高血压分层定义 根据高血压患者的血压分级、结合危险因素、靶器官损害 以及并存的临床情况等影响预后的因素（表 1）确定危险分层。 3 表 1 影响预后的因素（1999WHO/ISH） 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 1、用于危险性分层的危险 因素收缩压和舒张压的水平 （13 级） 男性55 岁 女性 65 岁 吸烟 总胆固醇5.72mml/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史 （发病年龄男55 岁、女 65 岁） 2、加重预后的其他危险因 素： 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚心电图， 超声心动图或 X 线 蛋白尿和/或血浆肌两 个浓度轻度升高 106177umog/L (1.22.0mg/dl) 超声或 X 线证实有动 脉粥样斑块（颈、髂、 股或主动脉） 视网膜普遍或灶性动 脉狭窄 脑血管疾病： 缺血性率中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾功能衰竭（血肌 酥浓度）177umog/L 或 2.0mg/dl 血管疾病： 夹层动脉瘤 症状性动脉病病重 度高血压性视网膜病 变 出血或渗出 视乳头水肿 4 按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将 危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表 2） 低危层：高血压 1 级，无其他危险因素者。 中危层：高血压 2 级或 12 级同时有 12 个危险因素者。 高危层：高血压 12 级同时有 3 种或更多危险因素，或 兼患糖尿病或靶器官损伤者，或高血压 3 级而无其他危险因素 者。 很高危层：高血压 3 级同时有 1 种以上危险因素或靶器官 损伤，或高血压 13 级并有临床相关疾病者。 表 2 高血压危险分层 血压 mmHg 其他危险 因素和病史 1 级 SBP140159 或 DBP9099 2 级 SBP160179 或 DBP100109 3 级 (BP180 或 DBP110) 5 I 无其他危险因素 II 12 个危险因 素 III3 个危险因素 靶器官损害或 糖尿病 IV 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 （2）高血压患者分层的确定： 本社区医师通过对患者进行临床评价，根据掌握的临床评 价资料确定高血压患者的层别。临床评价内容： 必要内容： 病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠 心病、脑卒中或肾脏病的家族史；患高血压的时间、血压水平 是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；目前及过去有无 冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异 常、肾脏疾病等的症状病或病史及其治疗情况；了解膳食中的 脂肪、盐、酒摄入量、吸烟情况、体力活动量、询问成年后体 重增加情况。 体格检查：测量血压；测量身高和体重计算体重指数 （BMI） 、检查心肺功能、眼底。 6 参考内容： 实验室检查：全血细胞计数；尿常规括检测有无血尿、尿 蛋白、糖含量等；血生化、包括检测钾、肌酐、空吸血糖、总 脂固醇；心电图。 2、高血压患者分组管理： （1）管理对象 重点管理对象：常住在本社区，并在我社区就诊和维持 治疗的高血压患者，由我院实施分组管理。 一般管理对象：常住在本社区，但不在我院就诊的高血 压患者。不纳入分组管理，但每年进行一次随访管理。 （2）管理分组： 表 3 高血压分级管理表