2007中国2型糖尿病防治指南

中国 2 型糖尿病防治指南（2007 年版） 中华医学会糖尿病学分会 中国 2 型糖尿病防治指南制订委员会委员 （以姓氏笔划为序） 名誉主任委员：项坤三 主任委员：杨文英 副主任委员：纪立农 陆菊明 贾伟平 翁建平 委员 于德民 田浩明 朱大龙 许樟荣 李 红 邹大进 单忠艳 周智广 柳 洁 姬秋和 郭晓蕙 萧建中 葛家璞 中国 2 型糖尿病防治指南学术委员会委员 于德民 孔灵芝 王 姮 王家驰 宁 光 宁英远 田成功 田浩民 刘国良 向红丁 朱大龙 朱禧星 纪立农 许曼英 许樟荣 张巾超 张家庆 李光伟 李江源 李 红 李秀钧 杨文英 杨明功 迟家敏 邹大进 陆菊明 陈明道 陈家伟 陈家伦 单忠艳 周智广 林丽香 柳 洁 项坤三 倪桂臣 姬秋和 翁建平 贾伟平 郭晓蕙 钱荣立 高 妍 萧建中 傅祖植 曾正陪 程 桦 葛家璞 滕卫平 潘长玉 颜 纯 目 录 一 序 二 前言 三 2 型糖尿病的流行病学 四 糖尿病的诊断和分型 五 糖尿病的管理 六 糖尿病的治疗 七 糖尿病的特殊情况 八 低血糖 九 糖尿病急性并发症 十 慢性并发症 十一 代谢综合征 十二 2 型糖尿病血糖控制目标 十三 高危人群的筛查和 2 型糖尿病的预防 十四 糖尿病初诊和随诊简要方案 十五 附录 参考文献 当今，全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在 人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称 IDF）统计， 目前全球有糖尿病患者 2.33 亿，而且正以每年新发 700 万患者的速度猛涨。按目前速度增 长的话，估计到 2025 年全球将有 3.80 亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的 地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。 2 我国在 80 年代初糖尿病患病率仅为 1%，2002 年增到 2.6%。目前在上海、北京、广州等 大城市糖尿病患病率已达 8%左右，亦即每 12 个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少 有糖尿病患者 2600 万，而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补 者。按 IDF 的估算，我国每年将有新发糖尿病患者 101 万，亦即每天有新发糖尿病患者 2767 人，或每小时有新发糖尿病患者 115 人。 不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量 及寿限，并极大程度地增加保健开支。因此，糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和 生存的共同威胁。 迫于目前的严峻形势，IDF 在 2006 年发起了一项称之为 Unite for Diabetes（为糖尿病联合 起来）的行动。已完成的任务之一是 IDF 吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案，由联合 国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注。有我中华医学会糖尿病学分会 参与的这项吁请在 2006 年 12 月联合国全体成员国会议上顺利通过，反映了世界各国就糖 尿病对人类健康危害的高度认知和重视。 鉴于我国糖尿病发病的形势，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大、 中、小城市及重点县进行“中国糖尿病防治指南”项目推广。 中国糖尿病防治指南项目以 “九五国家糖尿病防治规划纲要”为依据，坚持预防为主的方针，目的是统一和规范全国糖 尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守 和执行。 经过前期准备，在 2004 年 3 月起在全国和各省市糖尿病学会主任委员、副主任委员、常委、 委员和青年委员，以及全国糖尿病学及/或内分泌学界的老专家、全国学术带头人和技术骨 干的极积支持或直接参与下，开始了第一阶段全国大、中城市中国糖尿病防治指南项 目医师培训工作。在不到两年的时间内，到 2006 年 1 月，已完成了第一阶段覆盖全国 34 个省会、直辖市及计划单列市的中国糖尿病防治指南项目推广工作，培训医师数达 3579 人。2006 年起，中华医学会糖尿病学分会开始进行难度更大（如地区分散、培训人数 要求更多等）的第二阶段全国 300 个重点县以上的地区中国糖尿病防治指南项目推广 工作。在当年，已完成 136 个中、小城市和重点县地区 2300 人的培训工作。培训对象也由 医院的临床医师扩展到护士和地区疾病控制中心的医师，这样将更适应重点县以上地区的 中国糖尿病防治指南的执行。我学会的中国糖尿病防治指南推广工作，在向资助 部门世界糖尿病基金会汇报及世界糖尿病基金会在国外举办的世界糖尿病高层会议上介绍 时，均对我们能在较短时间内组织并完成覆盖了中国大面积的糖尿病防治指南培训工作表 示惊讶并给予了高度的评价。 中国糖尿病防治指南项目的培训教材编写于 2002 年至 2003 年间。4-5 年来的全球和 我国糖尿病研究和实践的进展，使糖尿病的防治工作的观点和措施有所改观，有了新的见 解和手段。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会在主任委员杨文英教授的领导下，再一次 组织全国专家编写了中国 2 型糖尿病防治指南一书，将该书作为原中国糖尿病防治 指南教材的补充和部分内容更新以及修正，以符合和适应当今糖尿病防治认识进展水平。 我衷心希望，通过全国各级卫生工作者的共同努力能减慢甚至停滞我国糖尿病及其并发症 的增长形势。让我们一起来为我国糖尿病患者和民众的健康，改善中国的糖尿病防治面貌， 并由此为世界糖尿病防治事业做出贡献! 中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员 中国工程院院士 项坤三 二七年六月 3 前言 每当我面对世界地图欣赏着美丽的地球的时候，糖尿病犹如一个巨大的阴影笼罩在脑海， 职业的本能告诫我们，糖尿病正肆虐全球。中国、印度等发展中国家已成为糖尿病的重灾 区，不但糖尿病人群数量占据全球的 1/3，而且增长速度更为迅猛，甚至青少年群体也未能 幸免;它的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，其死亡率位于各种疾病的前 列，并给社会、家庭以及患者个人带来沉重的经济负担;它复杂的发病过程使人类至今尚未 找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗。但遗憾的是，即使是在发达国家， 也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据 我国 2003 年、2004 年、2006 年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 达标 （ 5.6 mmol/L，IFG 下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿 病及心血管并发症的防治可能具有意义8-11。但目前对空腹血糖在5.66.0mmol/L 人群 发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用 WHO 的标准。空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后 2 小时血糖值可以 单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高， 理想的调查是同时检查空腹及 OGTT 后 2 小时血糖值。 就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的 高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 表 2 糖代谢分类 WHO 1999糖代谢分类 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG）* 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT）* 6.1 7.8-11.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1 血糖值为 mmol/L *均为单纯 IFG 或单纯 IGT 表三 糖尿病的诊断标准 6 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL) 糖尿病 1糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原 因的体重下降）加 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意 时间的血糖） 11.1（200） 6 或 2）空腹血糖（空腹状态指至少 8 小时没有进食热量） 或 3）葡萄糖负荷后 2 小时血糖 2无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断 7.0（126） 11.1（200） 糖尿病的分型（WHO ，1999 ） 1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4.妊娠糖尿病（GDM） 下列血糖状态应做 OGTT 大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果 提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若 这部分人群不行 OGTT 检查，则可能会被误认为正常。 所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病 的漏诊率。 需要强调的是 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT 检查也不能用来监 测血糖控制的好坏。 1 型还是 2 型糖尿病? 单用血糖水平不能区分 1 型还是 2 型糖尿病。即使是被视为 1 型糖尿病典型特征的酮症酸 中毒，有时在 2 型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。 年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为 1 型、2 型和成人迟发性自身免疫性糖尿病 （LADA ）在青年人群中发病率相近。LADA 开始起病时类似于 2 型糖尿病，但在数月或 数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲 2 型糖尿病的发病年龄常在 50 岁以上， 然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，2030 岁年龄组发病 的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。 因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治 疗的初始反应再重新评估。 包括 ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在内的许多研究结果提示，血清 C 肽和谷氨酸 脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断12。 表 4 1 型糖尿病的特点 1 型糖尿病的特点 发病年龄通常小于 30 岁 起病迅速 7 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清 C 肽浓度低 明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体 anti- GAD，胰岛细胞抗体 ICA，胰岛抗原抗体 IA-2） 儿童和青少年 2 型糖尿病 2 型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注 的问题。 尽管 1 型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生 2 型糖尿病的几率正在不断增加13, 14 。 国内目前尚无儿童和青少年 2 型糖尿病的全国性流行病学统计资料。 大多数 2 型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的 2 型糖尿病家族史。极少数为急性起病， 表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA 和美国儿科学会在联合声明中已 加以论述，在临床上应作鉴别16。 表 5 青少年 1 型和 2 型糖尿病的鉴别要点15 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病 急性起病症状明显 缓慢起病常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的 2 型糖尿病家族史 种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C 肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA 阳性 抗-GAD 阳性 ICA512 阳性 ICA 阴性 抗-GAD 阴性 ICA512 阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 糖尿病的管理 （基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育） 基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密 切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期 目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到 这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个 体化指导。 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和 运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别 是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育 和指导是必不可少的17-19。 8 教育管理的形式 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最 好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师 和/或专科医师） ，糖尿病教育者（教育护士） ，营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生， 心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。 应该建立呼叫和回呼系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系 统也可以为基层医护人员提供指导和服务。 教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时） ，血糖结果的意义和应采取的相应 干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c ）：长期控制血糖最重要的评估指标是 HbA1c（正常值 4-6%） ，也 是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治 疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c 的检测结果是不可 靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管 血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中 心实验室建立联系，转送标本。HbAlc 测定应采用可溯源到 DCCT 曾使用的方法进行。 血糖自我监测 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段20。 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以 接受的。 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控 制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰 岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。 血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7 次，直到病情稳定，血糖得到控制。当 病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测 1-2 次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖 5 次，达到治疗目标后每日自我监测 血糖 2-4 次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖 2-4 次 血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老 年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 餐后 2 小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 9 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖 血糖监测的指导和质控 开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括 如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检 查 1-2 次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临 床情况不符时。 尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采 用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对 发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠） 时，尿糖监测没有意义。 血糖控制目标 表 6 血糖控制和目标值 HbA1c(%) 6.5 空腹/餐前血糖 4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl) 餐后 2 小时血糖 4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl) 治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地 指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类（表 7） 。 表 7 血糖控制状态分类 理想 良好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 HbA1c（% ） 6.5 6.5-7.5 7.5 饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础21， 22。对 饮食和营养不予以足够的重视，2 型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和 习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。 营养治疗的原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。 营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在 3-6 个月期间减轻 5%10%。消瘦 的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重 脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的 30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的 10% 10 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄 入量为1.5mg/dL ，女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率3mg/dL（265mol/L ） ，或肌酐清除率 60 岁的糖尿病患者（西方65 岁） ，包括 60 岁以前诊断和 60 岁以后 诊断为糖尿病者。 （一）老年糖尿病的特点 1.老年糖尿病绝大多数为 2 型糖尿病。流行病学资料表明，2 型糖尿病患病率随增龄而上升， 国外报告 65 岁以上人群的 2 型糖尿病和 IGT 的患病率为 10%20%。 2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖 时发现。 3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力 改变等。 4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功 能减退。 （二） 老年糖尿病的并发症27 18 1.急性并发症 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达 15%20%。 2.慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80% 老年糖尿病患者死于心血管 合并症。 （2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。 （3） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。 （三） 老年糖尿病治疗的注意事项27， 30， 40 老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。 老年糖尿病多属于 2 型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者， 在选择口服降糖药时，应注意以下事项： 1 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。 2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。 3 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。 4 可选择 -糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变 化逐渐加量。 因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治 疗控制血糖30。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。 （四） 老年糖尿病的筛查预防 1.老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对 40 岁以上人群应每年 例行空腹及餐后血糖检查。 2.老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。 糖尿病围手术期的处理 糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血 管并发症可显著增加手术风险51， 52。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病 急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造 成感染发生率增加及伤口愈合延迟53， 54。围手术期正确处理需要外科医生、糖尿病专 家及麻醉师之间很好的沟通与协作14，主要包括以下几个方面： 1.术前准备及评估 （1） 对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估， 包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在 8mmol/L 以下。对于 口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者 手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前 3 天停用口服降糖药，改为胰 岛素治疗。 （2） 对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及 时纠正51， 53。 2.术中处理 （1） 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的 2 型糖尿 病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素53。 （2） 在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L。术中宜输注 5%葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素- 钾联 合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法14， 53， 55，并根据血糖变化及时 调整葡萄糖与胰岛素的比例56。 3.术后处理 19 （1） 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注 射。 （2） 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L） ， 通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内，可改善预后14 ， 52， 57。较为保守的目标 6.0-10.0mmol/L 在某些情况下更为合适14。 （3） 中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间。 在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖58。 糖尿病与感染 糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和更为严重。糖尿病并发感染可形 成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染14。感染可 诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因之一。 1. 糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经 病变；其它因素有血糖大幅度波动等59。 2 .糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和 口腔感染14。 （1）泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死 和败血症14， 60-63。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌14。 （2） 肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰氏阴性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼 吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者64， 65。 （3） 糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像学表现在糖尿 病患者中更多见65， 66。 （4） 皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致 病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加， 并且导致牙齿松动67。外耳炎常常是被忽略的感染灶。 糖皮质激素与糖尿病 1. 糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物，长期应 用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激 素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复 正常14， 68-71。 2.非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测。 3.糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹 血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同 时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常 作为首选14， 70， 72， 73 。 抑郁症 糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群74。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控 制不佳、微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者。有证据表明抑郁、焦虑等负 性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些 抗抑郁药似乎对血糖控制不利75。总的来说，改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状， 帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高他们的生活质量。 精神疾病、HIV/AIDS 和糖尿病 治疗精神异常和 HIV/AIDS 的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血 20 管疾病的危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、2 型糖尿病和血脂 异常的危险，ADA 已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告76。治疗 HIV/AIDS 的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时 77。建议在选择精神疾病和抗 HIV 感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。 开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压， 肥胖，吸烟史和家族史。 建议使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次，治疗过程中体重增加者应进行 常规血液生化检查。总之，临床医生应权衡治疗带来的益处以及可能与之有关的代谢并发 症。 低血糖 低血糖 低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重 微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。 对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于 2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值 3.9mmol/L 就属低血糖范畴78。 可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药 物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成 分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与 NPH 胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见 79。 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、 焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐 和昏迷） 。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常 常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。 DCCT 和 UKPDS 等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病 患者需要制定个体化的血糖控制目标。 低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量， 有可能误餐时提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 低血糖的治疗 糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L（70mg/dL） ，即需要补充葡萄糖或含糖食物30。 图 1 低血糖诊治流程 21 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服 15-20 克糖类食品(葡萄糖为佳) 给予 50%葡萄糖液 20ml 静推，或胰高血糖素 0.5mg1mg 肌注 每 15 分钟监测血糖 1 次 血糖仍3.0mmol/L，继续给予 50%葡萄糖 60ml 血糖在 3.9mmol/L 以上，但距离下一次就餐时间在 1 小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖3.9mmol/L，再给予 15 克葡萄糖口服 低血糖恢复： l 了解发生低血糖的原因，调整用药。可使用动态血糖监测 l 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征 l 建议患者经常进行自我血糖监测，以避免胝血糖再次发生 l 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童和老年患者家属要进行相关培训 血糖未恢复： 静脉注射 5%或 10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血 糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖 24-48 小时。 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在 1 型糖尿病，在感染等应激情 况下 2 型糖尿病患者也可发生。在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高， 导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢 性酸中毒为主要表现的临床综合征。 主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶 心、呕吐；小腿肌肉痉挛。 实验室检查血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。 应积极抢救，治疗原则包括：大量补液，用胰岛素控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊 乱，对症处理。以及处理诱发因素。 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年 2 型糖尿病，主 要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严 重失水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。 主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状。 22 实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。 治疗原则：应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因 素。 在老年糖尿病患者，要预防非酮症性高渗综合征的发生。 糖尿病乳酸性酸中毒 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血 pH 降 低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但死亡率很高。大多发 生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯 乙双胍者。 主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类 药物史。 实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。 乳酸酸中毒的治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治 疗。去除诱发因素。 预防措施：严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢 性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸 性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二 甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。 慢性并发症 视网膜病变和失明 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱， 其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2 型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高 危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 糖尿病视网膜病变是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因80。在 2 型糖尿病成年患 者中，大约有 20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失81 。2001 年中华医学会糖 尿病学分会对中国大城市 24496 例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现， 2 型糖尿病并发眼病者占 35.7%82，2 型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长 而上升27。 糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR） 。在 NPDR 中，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管 异常、静脉串珠样改变是常见的眼底特征。而 PDR 的特点是出现新生的异常血管、玻璃体 出血及纤维状瘢痕。NPDR 的另一个并发症是发生黄斑水肿，以接近黄斑中央部位出现肿 胀及硬性渗出沉积为特点。 筛查 所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及 视力评估。 如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度 NPDR 应每 6-12 个月检查一次，重度 病变应每 3-6 个月检查一次） 。 治疗 积极控制高血糖、高血压32，83，84 和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。 如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理： 1.增殖型或增殖前期视网膜病变。 23 2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。 3.无法清楚地看到视网膜（如白内障） 。 4.无法解释的视力减退。 对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失85， 86。 肾脏病变 糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，在亚太地区的患病率较高87。2001 年 国内住院患者回顾分析显示 2 型糖尿病并发肾病的患病率为 34.7%82。早期糖尿病肾病的 特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿） ，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐 上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。随着肾功能的逐渐减退，发生心血管疾 病的危险性也会明显增高。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管 疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防 止或延缓糖尿病肾病的发展82。 筛查 每年都应做肾脏病变的筛检。 最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他 一些非糖尿病性肾病） ，但是会遗漏微量白蛋白尿。 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可 检测。如结果异常，则应在 3 个月内重复检测以明确诊断。 微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：2.5-25.0mg/mmol（22-220mg/g） 女：3.5-25.0mg/mmol（31-220mg/g） 大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 25.0mg/mmol（220mg/g） （男、女） 应每年检测血清肌酐浓度。 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查27。 治疗 首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体阻断剂（ARB） ，即使血压正 常，亦应该使用88-90。在开始使用这些药物的前 1-2 周内检测血清肌酐和血钾浓度。 应积极治疗高血压，血压目标值应维持在 130/80mmHg 以下。大量蛋白尿患者血压应控制 在 125/75mmHg 以下。 通常需要多种降压药联合应用。 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。 应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血 尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高。 糖尿病神经病变 糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功 能检查发现 60%-90%的病人，有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状27 。 2001 年国内调查发现，61.8%的 2 型糖尿病患者并发神经病变82 。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高27。 糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主 神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等） 。 治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。 病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗；给予维生素 B1、B12 、甲 基 B12 等神经营养素；改善神经微循环；止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、 感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等27。 糖尿病神经病变有许多特征，其中最常见且最重要的是外周神经病变。末梢感觉的慢慢丧 24 失通常是无症状的，然而却会增加足溃疡和截肢的危险。少部分外周神经病变病人足部会 出现疼痛，呈烧灼感或针刺感，夜间加重。疼痛的治疗通常无法令人满意，但有证据显示 三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效99。所有罹患外周神经病变的病人都应 接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率100。 表 10 常规检查项目 最低检测频率 检测项目 眼 2 年 散瞳的眼底检查视力 肾 1 年 尿蛋白测定 足 1 年 临床神经学和血管检查 血压 每次就诊 休息 5 分钟后测量坐姿血压 脂代谢 1 年 血脂 血糖控制 6 个月 糖化血红蛋白 A1c 糖尿病足 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖 尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的 40 倍。大约 85%的截肢是由于足溃疡 引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地 降低截肢率101。 糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织 的坏死、溃疡和坏疽14。 神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉 减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经 病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。 周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性 跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足 病变。有严重周围动脉病变的足溃疡患者，首先应该采取措施改善血液供应，否则足溃疡 难以好转。 糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因 素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感 染。 糖尿病足的预防 糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效102。预防糖尿病足的关键点在于： 1）定 期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素；2）教育患者及其家属和有关医务人员进行 足的保护；3）穿着合适的鞋袜；4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。 糖尿病足的危险因素103 病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力 差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。 神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼 痛。 血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤 呈暗红色。 皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足 25 趾间皮肤泡软。 骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍） 。 鞋/袜：不合适的鞋袜。 可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异常：10 克压力的尼龙丝检查、128 Hz 的 音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。 周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏 动明显减弱时，则需要检查? 动脉和股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的 比值（ABI，1.3 也属于异常，提示动脉有钙化） 。必要时可进行 经皮氧分压、血管超声、血管造影或 CT、核磁血管造影检查。 对于有危险因素的患者，应该对患者本人及其家属进行下列教育：每天检查脚，特别是足 趾间隙；有时需要有经验的医护人员来帮助检查足；定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干， 尤其是擦干足趾间隙；洗足时的水温要合适，低于 37；不宜用热水袋或电热器等物品直 接给足部加温；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先 检查鞋内有否异物或异常；不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子；干燥皮肤可以使用油膏类 护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度 角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。 不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够 的空间，透气性好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。 糖尿病足溃疡的治疗104 首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的 中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾 尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不 能触及。 对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。 对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变 严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。 对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进 行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上 选择有效的足量的抗生素进行治疗。 大血管病变 大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）不是糖尿病的特异性并发症，但是，糖 尿病使发生心血管疾病的危险性增加 2-4 倍91 ，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、 发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告 2 型糖尿病并发症患病率 分别为：高血压 34.2%，脑血管病 12.6%，心血管病 17.1%，下肢血管病 5.2%82。 “中国心脏调查” 研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢 异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为 80%，较西方人高；2）中国冠心病人群负