2011呼吸系统疾病诊疗常规

2011 呼吸系统疾病诊疗常规 第一节 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。辨病辨证论治，本病 相当于中医“肺热病”范畴。 【诊断依据】 1、新近出现的咳嗽,咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰， 伴或不伴胸痛， 2、发热。 3、肺实变体征和(或)湿性啰音 4、血常规：WBC10*109/L 或30 次/分氧合指数（PaO 2/FiO2）200ml； （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 【证候分类】 1、发作期 痰浊阻肺：喉中哮鸣有声， 胸膈满闷， 咳痰稀白，面色晦滞。常在下半 夜发作，或有恶寒、发热、身痛。舌淡，苔白滑，脉浮紧。 痰热壅肺：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄粘稠， 面红，伴有发热，心烦口渴，舌红，苔黄腻，脉浮数。 2、缓解期 肺气亏虚：平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发病前喷 嚏频作，鼻塞，流清涕，舌淡，苔薄白，脉濡。 脾气亏虚：平素痰多，倦怠无力，食少便溏，每因饮食失当而诱发，舌淡， 苔薄白，脉细缓。 肾气亏虚：平素气息短促，动辄为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累， 下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。 【鉴别诊断】 1、心原性哮喘：心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相 似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭 窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和 哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部 X 线检 查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱 缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 2、支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征， 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及 哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部 X 线摄片、CT 或 MRI 检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 3、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多 性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学 药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部 X 线可见多 发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助 于鉴别。 【治疗方案】 一、中医治疗 （一）辨证论治 1、发作期 （1）痰浊阻肺：治以温肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黄汤、小青龙汤加 减。射干 6g、麻黄 9 g、生姜 9 g、细辛 3 g、紫菀 g 6、款冬花 6 g、大枣 3 枚、姜半夏 9 g、五味子 3 g、或麻黄 9g、白芍 9 g、细辛 3 g、干姜 3 g、炙 甘草 6 g、桂枝 6 g、姜半夏 9 g、五味子 3 g。 （2）痰热郁肺：治以清热宣肺，化痰定喘，方用定喘汤。白果 9 g、麻黄 9 g、苏子 6 g、甘草 3g、蜜款冬花 9g、杏仁 9g、桑白皮 9g、黄芩 6g、姜半夏 9g。 2、缓解期 （1）肺气亏虚证：治以补肺固卫方用玉屏风散加减。黄芪 30g、防风 9g、 白术 10g。 （2）脾气亏虚证：治以健脾化痰，方用六君子汤加减。陈皮 9、姜半夏 9、党参 20、白术 10g、茯苓 15g、甘草 6g。 （3）肾气亏虚证：治以补肾纳气，方用金匮肾气丸或七味都气丸加减。附 子 3g、桂枝 3g、 牡丹皮 9g、茯苓 9g、泽泻 9g、山茱萸 12g、山药 12g、干 地黄 24g、或牡丹皮 9g、茯苓 9g、泽泻 9g、山茱萸 12g、山药 12g、干地黄 24g、五味子 5g。 （二）其他治疗 1、中成药 痰热郁肺证，可选用痰热清清热，蛇胆川贝口服液（膏）化痰止咳治 疗； 肾气亏虚证，可选用金匮肾气丸、金水宝胶囊、参蛤散等补肾纳气。 镇咳宁有祛风、化痰、镇咳作用，可用于上述各证型。 2、食疗 （1） 痰浊阻肺：生姜 9g,大枣 3 枚，粳米 150g，上料共煮粥食用，每日 1 次 （2） 痰热郁肺：川贝母 12,蜜糖 30g,将川贝母捣碎，与糖、水共炖，每日 1 剂，分 2 次服。 （3） 肺气亏虚证；黄芪 30g，白术 15g,茯苓 30g，乳鸽 1 只，将乳鸽去毛 和内脏，与前 3 味药共同隔水炖熟，加调料分 3 次佐餐服，每 3 日 1 剂。 （4） 脾气亏虚证：太子参（或党参）15g,茯苓 15g，生姜 3g，粳米 100g，先煮前 3 味药 2 次，取汁与粳米共煮粥，分 2 次服。 （5） 肾气亏虚证：猪睾丸 1 对，炖服，每日 1 次。 二、西医治疗 1、消除病因：应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激， 去除各种诱发因素。 2、控制急性发作 哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止 继发感染。一般可单用或联用下列药物。 （1）拟肾上腺素药物：常用的 2 受体兴奋剂有沙丁胺醇（salbutamol）,每 次 2-4mg，每日 3 次；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入，每次 0.1-0.2mg，每 日 2-3 次；特布他林(terbutaline)，2.5mg,口服 23 次。福模特罗、沙美特 罗吸入，这些制剂效力可维持 12h 以上，对夜间发作者较为适用，且不引起 BHR 的加重，同时可抑制组胺等的释放，故有一定的抗炎作用。 （2）茶碱（黄嘌呤）类药物：氨茶碱临床常用口服量为 0.2g，每日 3 次， 喘定 0.25g 加于 10葡萄糖 20-40ml 静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造 成严重心律失常，甚至死亡。氨茶碱每日总量一般不超过 0.75g 为宜。口服茶 碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为 12h 左右，可延长药效时间，每 12h 服药一片常能维持理想的血药浓度。 （3）抗胆碱能类药物：异丙托溴铵吸入一次 20-40ug，每日 34 次，见 效快，可维持 46h。偶有口干的副作用。 （4）肾上腺糖皮质激素（简称激素）：危重者可先静脉注射甲基强的松龙 40mg。每日用量视病情而定，一般可重复 23 次。如果口服泼尼松，可每天早 晨顿服 30-40mg。用药时间超过 5 天以上应逐渐减量然后停药。激素合成剂如 二丙酸培氯米松（beclomethasone dipropionate）气雾剂或干粉吸入，每次 50-200ug，每日 34 次，可预防复发，巩固疗效。 5、2 受体兴奋剂联合肾上腺糖皮质激素：舒利迭或信必可吸入 3、促进排痰 痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步 使气道痉挛，因此排痰，属重要治疗措施之一。 （1）祛痰剂 沐舒坦 30mgtid 口服或静滴。 （2）气雾吸入 湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用沐舒坦 30mgbid。 （3）机械性排痰 在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰， 必要时可用导管协助吸痰。 （4）积极控制感染 感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。经过上述处理 哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根据药敏选用或者经验用药。 4、重度哮喘的处理： （1）补液：根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量 2500- 3000ml，纠正失水，使痰液稀薄。 （2）糖皮质激素：用甲基泼尼松静脉注射或静脉滴注，每日量 40-80mg。 （3）氨茶碱静脉注射或静脉滴注：如果病人 8-12h 内未用过茶碱类药，可 用氨茶碱或喘定 0.25g，生理盐水 40ml 静脉缓慢注射，46h 以上注射完毕。 每日总量不超过 1.5g。如果近 6h 内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注。 （4）2 受体兴奋剂雾化吸入：沙丁胺醇（salbutamol）,每次 2-4mg 雾 化吸入 （5）抗生素：患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素（参见肺炎抗感染治 疗）。 （6）纠正酸中毒：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用 5碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计。 所需 5碳酸氢钠毫升数正常 BE（mmol/L）一测定 BE（mmol/L）体 重（kg）0.4；式中正常 BE 一般以3mmol/L 计。 （7）氧疗：一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而 PaO235mmHg 则应 面罩或鼻罩给氧，使 PaO260mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机 械通气。适应证为，全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊， PaO27.89kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。 （8）注意纠正电解质紊乱：部分病人可因反复应用 2 兴奋剂和大量出汗 出现低钾低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。 病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。 5、缓解期治疗：目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。 （1）健康宣教和远离过敏原。 （2）慢性持续期，间隙发作可必要时给予短效 激动剂吸入；轻度持续 可仅给予 ICS 吸入；中度持续现在提倡小剂量 ICS+LAbA 吸入治疗，如舒利迭吸 入或信必可吸入；重度持续给予大剂量 ICS+LAbA 吸入治疗配合茶碱，白三烯以 及静脉用激素如甲基泼尼松龙等，三个月进行评估一次， 哮喘控制并维持 36 个月以上，才可降阶梯治疗。评估根据肺功能或 ACT 表。 （3）养护的基本原则： 2.1. 益气健脾减少因为养护不当造成正气的进一步亏虚 2.2. 理气、化痰、活血支持气机宣畅的养护措施，减少诱发气机凝 滞的养护措施 3.缓解期养护：应该根据哮喘的严重程度，为病人制定个体化的生活养护 方案。 3.1.改变生活状态：注意休息，与以往相比应该明显增加睡眠和休息时间。 让身体处于低耗气（宗气）状态，所有日常活动（包括体力和脑力活动）以不 气喘、不出汗、不疲劳为度。某一活动状态，如果会引起此三种状态，则应首 先减少一半的活动时间，其次考虑减少一半的活动量。 3.2.改变饮食节制：饮食有节，脾胃气血生化有源，则为补益宗气的主要 方法之一。饮食调养的原则是不出现胃肠道轻微症状为度，一旦出现，则应少 吃一半的饮食量，并特别注意减少荤油之品。 3.2.1.少量多餐（建立三顿两点心的饮食节奏），注意适当增加营养而又 不食肥、甘、厚、腻以及过于辛辣之品（轻微的辛辣之品有健脾温阳之功，可 以食用）； 3.2.2.绝对禁止暴饮暴食和明显刺激性食物，禁止零食。 3.2.3.不要忽略细嚼慢咽的重要性。 3.2.4.清洁的饮食。 3.2.5.避免使用易引发过敏的食物，常见的食物有酒精类、无鳞的海产品、 甘蔗、芒果、菠萝等。 3.2.6.生冷瓜果多食则易伤脾阳，因此不宜多食。食则少量多次。 3.3.改变运动节制：运动有行气活血之功，但却是以消耗宗气为代价的， 运用得当，可以较小的耗气为代价达到行气活血之目的，而气行血活又反过来 可减少宗气的耗损。因此个体化的运动方案设计得当，可以起到既活血化瘀又 补益宗气之功效。 3.3.1.在充分休息的基础上，鼓励进行适当的体育运动。 3.3.2.单次运动及运动总量以不违反 3.1.条内容为原则。 3.3.3.小剂量、多次数（建议 1-3 次/日）、短时间。 3.3.4.禁止偶尔进行高强度或长时间的运动，特别是竞技性运动（包括轻 度慢阻肺）。 3.3.5.运动形式：以简单运动为主，推荐练气功、打太极拳等动作比较和 缓的运动。 3.4.睡眠：由于缺氧或平时生活习惯原因有失眠的患者，建议大幅度的提 早睡觉时间和延长睡眠时间。并于睡眠前提早 1-2 小时进入安静状态。睡不着 的情况下，不可为了达到好睡的目的，而采用增加疲劳程度的某些方式。 3.5.泡温泉问题：部分福州人有泡温泉的习惯。泡温泉与运动相同有行气 活血的功效，从而减少宗气消耗，但是温度控制非常重要，以无明显出汗为度， 否则会造成宗气明显的消耗，其中卫阳耗损首当其冲，如脱穿衣过程汗出当风， 极易反复外感邪气，引起慢阻肺的急性发作。因此应该特别慎重。普通家庭洗 澡的注意点同此。 3.6.情绪调养：医护人员应该注意患者情绪变化，加强心理疏导，尽力改 善患者的忧郁、焦虑或过度思虑的状态，并且叮嘱患者及其家属注意安定情绪， 尽量避免情绪波动较大的情况发生。 3.7.活动场所和时间的选择：慢阻肺患者由于肺气不足，卫阳虚弱，肌表 对环境冷热变化的适应能力下降，极易感受外邪。 3.7.1.应尽量避免去容易吹风、受寒或过热或冷热变化较大、较快的场所。 如果必须出现在此类场所，则应该备足衣服以备不时之用。 3.7.2.由于吹风对人体影响最大，准备一件风衣十分必要。应该避免去人 员密集或空气污浊的场所。 3.7.3.应根据四时寒暑变化调节活动的时间，例如夏季不可在太阳较烈的 时间外出活动，以免为暑热所伤。冬季天冷，容易受寒，应选择上午 10 点或下 午 2:30 分左右外出活动。 3.7.4.空调是夏季的主要降温设备。夏季炎热时节适当降温，有利于患者 正气的减少损耗，但应该注意不可让患者有忽冷忽热的感觉，不可吹冷风，不 同房间的温度最好比较均衡。冬天使用取暖设备也应参照次原则执行。 3.8.戒烟：戒烟有利于减少热毒之邪对肺部和整个人体的慢性损伤，因此 应该尽早戒除。 3.9.吸氧：天之氧气是宗气主要的组成部分之一，长期家庭低流量氧疗具 有补益宗气不足部分之功效。 3.10.日光浴：适当的日光浴具有温肺阳之功效，至少可以减少肺气的损 耗。但是也应该注意少量多次，不可暴晒，否则反而会损耗肺之津气。 3.11.讲话：讲话会不同程度的损伤肺气。因此尽量避免大声或长时间的 讲话有利于肺气的恢复。 4.急性发作期养护：哮喘的急性发作期多数为外感所诱发，而无论是否为 外感诱发，养护措施都应与外感病养护相同，全身心的休息是养护的重点，重 症患