2012年新型农村合作医疗实施办法(试行)

2012年新型农村合作医疗实施办法 （试行） 新型农村合作试行医院：合肥华肤皮肤病医院 第一章 总 则 为确保新型农村合作医疗制度顺利实施，为广大农民群 众提供基本的医疗保障，制定本实施办法。新型农村合作医 疗工作遵循以下原则： 政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度 是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政 府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。全 县各级各部门应加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通 过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意 义、管理办法、参合人的权利和义务、减免补偿政策以及报 销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和 互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗， 不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。 互助共济，大病统筹。逐步建立起风险共担、互助共济的 新型农村合作医疗制度。合作医疗基金按规定提取风险基金 后，大部分用于大病补偿。 基金安全封闭运行，以收定支、略有结余。切实加强对 新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全运行， 严格执 行云南省新型农村合作医疗基金财务管理 暂行办法、云 南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办 法、云南省新 型农村合作医疗风险基金管理暂行办法， 经办机构负责审 核支付费用，财政部门设立财政专户对基金 进行管理，委托 洱源县农村信用联社为代理银行。严格做到 银行管钱不管账， 经办机构管账不管钱，实行基金收支分离，管用分开，封 闭 运行。 坚持以收定支，略有结余的原则，既保证制度持续有效 运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。 参合人享受同等权利。全县辖区内的参合人员，只要遵 守新型农村合作医疗管理办法，履行缴费义务，都享有参加 合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。 保障弱势人群。按云南省实施农村医疗救助暂行办法 和有关文件要求，对享受农村低保对象和农村五保供养对象 的参合农民，其个人参合费用和新农合减免、补偿后仍不能 承担的医疗费用，由本人向当地镇乡民政所申请农村贫困医 疗救助。 便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安 全运行的前提下，尽量精简，方便农民群众，提高合作医疗 公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构 就诊，并获得基本的医疗卫生服务。 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的官网： 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的热线新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的地址：安徽省合肥市东流路 62 号 近宁国南路（南二环外经大厦东侧）仁康医疗 第二章 目标任务 第 1 条 在全县范围内全面实施新型农村合作医疗制 度，力争年内全县 90%以上的农民参加合作医疗，使农民得 到基本的医疗保健服务，逐步实现“小病不出村，大病不出镇 乡，疑难重病不出县” 的目标任务。 第 2 条 通过新型农村合作医疗制度的实施，不断完善 农村卫生机构建设与发展，促进卫生资源的合理分配和利用， 完善农村三级防保网络，促进农村各项卫生工作的落实。 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的官网： 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的热线新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的地址：安徽省合肥市东流路 62 号 近宁国南路（南二环外经大厦东侧）仁康医疗 第三章 组织管理 第 1 条 成立由县长任主任，分管副县长任副主任，县 人民政府办公室、卫生局、财政局、民政局、农业局、审计局、 扶贫办、药监局、人事局、发展和改革局、残联、人口和计划 生育局等相关部门领导及部分参加新农合的农民代表组成 的洱源县新型农村合作医疗管理委员会，县新型农村合作医 疗管理委员会在县卫生局下设办公室，由县卫生局局长兼任 办公室主任，成员由农合办人员组成，并向镇乡派驻管理机 构（镇乡农合管理站）。镇乡成立相应的“ 合管委”，各村民委 员会成立新型农村合作医疗管理小组。 新型农村合作医疗管理委员会职责： 一、负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗 工作； 二、负责对本实施办法进行修订、完善，并组织实施； 三、组织筹集、管理新型农村合作医疗基金和农村贫困 家庭医疗救助基金，并负责对基金的使用和管理； 四、审定新型农村合作医疗年度工作计划，并定期进行 检查督导； 五、负责新型农村合作医疗制度的实施，定期进行检查、 督导； 六、解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题； 七、自觉接受县人大、政协和纪检部门及群众的监督。 第 2 条 县农合办负责县内合作医疗的日常事务工作， 重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各镇 乡农合管理站的监督指导，并做好档案管理工作。县农合办 的职责是： 一、组织实施新型农村合作医疗管理委员会的决议事项； 二、具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并 定期公布使用情况； 三、转诊审批、审查医药费用补偿； 四、负责对新型农村合作医疗工作进行总结、评估、信 息收集、整理、分析和反馈，定期向管理委员会报告工作； 五、负责新型农村合作医疗证的审核、发放、人员建 档和管理。 六、负责对镇乡农合管理站的业务监督、指导和对定点 医疗机构的审批、稽查工作。 第 3 条 镇乡农合管理站在镇乡合管委的领导下，在县 农合办的业务指导下负责本镇乡合作医疗日常事务工作，重 点是做好镇乡内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理工作， 对乡、村两级定点医疗机构的处方进行审查、登记、汇总、上 报等工作。做好乡、村定点医疗机构的监管，完成县农合办 和镇乡合管委安排的工作。 第 4 条 洱源县新型农村合作医疗监督委员会由县纪委 书记任主任，县人大、政协、纪检、监察、审计、财政等部门 和参加新型农村合作医疗的农民代表为成员。 合肥新型农村合作医疗监督委员会的主要职责： 一、对全县新型农村合作医疗运行情况进行监督； 二、对新型农村合作医疗基金定期进行审计； 三、对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督； 四、对县、镇乡合作医疗经办机构工作进行监督； 五、对参加新型农村合作医疗的群众进行监督； 六、对新型农村合作医疗实施办法、制度进行审查等。 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的官网： 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的热线新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的地址：安徽省合肥市东流路 62 号 近宁国南路（南二环外经大厦东侧）仁康医疗 第四章 参合者的权利与义务 第 1 条 我县辖区内具有农业户口的农村居民均可以 户为单位参加新型农村合作医疗；未以农民家庭为单位参加 新型农村合作医疗的乡镇企业职工和外出务工、经商、上学 的农村居民，可在户口所在地参加农村合作医疗。 第 2 条 参合人享有以下权利: 一、享受医疗、预防、保健服务； 二、按规定报销一定比例的医药费用； 三、监督农村合作医疗基金的使用； 四、对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见； 五、对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。 第 3 条 参合人应履行以下义务: 一、按规定缴纳农村合作医疗个人出资的参合费用； 二、遵守和维护农村合作医疗相关管理办法； 三、配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。 第五章 基金筹集 第 1 条 合作医疗基金的筹集由个人每年缴纳 20 元， 省财政每人每年补助 40 元,中央财政每人每年补助 40 元。 第 2 条 农村低保对象和五保供养对象的个人参合医 疗基金由县民政局根据各镇乡人民政府民政部门统计的人 数从相关资金中按人均每年 20 元的标准给予补助。 第 3 条 社会团体对新型农村合作医疗的资助经费用 于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。 第 4 条 个人缴费部分由镇乡人民政府、村委会负责按 户筹集，以镇乡为单位交县农合办帐户，审核无误后全额转 入新型农村合作医疗基金专户。收缴合作医疗资金时实行县、 乡、村三级审核制度，避免人数和金额不符的情况发生，镇 乡农合管理站会同各村委会负责对新型农村合作医疗证的 年度审核，避免冒名顶替情况发生。参合农户合作医疗证如 填满或发生遗失等，需向县乡农合办申请补办，费用自理。 各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农 村合作医疗基金专户。 第六章 基金管理 第 1 条 镇乡、村两级定点医疗机构和县外住院患者凭 门诊、住院原始资料按月到镇乡农合管理站核销补偿，由各 镇乡农合管理站审核汇总后凭门诊、住院报销月报表及相关 的门诊、住院原始资料按月到县农合办核销补偿，县级定点 医疗机构凭门诊、住院原始资料按月到县农合办核销补偿。 县农合办按月将各定点医疗机构的补偿费用核拨到各定点 医疗机构的银行帐户。 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的官网： 新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的热线新型农村合作医院合肥华肤皮肤病医院的地址：安徽省合肥市东流路 62 号 近宁国南路（南二环外经大厦东侧）仁康医疗 第七章 基金分配与使用 第 1 条 根据云南省新型农村合作医疗风险基金管理 暂行办法规定，累计提取满当年所筹集的合作医疗总基金 的 10%作 为风险基金。 第 2 条 合作医疗总基金按规定提取风险基金后，用于 门诊补偿的资金原则上不超过剩余资金的 30，用于大病住 院补偿的资金原则上不低于 70%。每年结余的资金滚存到下 一年度继续用于参合农民的医疗费用补偿。 第 3 条 报销补偿范围只限于参加合作医疗农民的基 本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健 康教育等公共卫生服务的非基本医疗服务费用不予补偿。不 予补偿的范围是：各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用 及使用整形、健美器具等一切费用；酗酒闹事、打架斗殴、交 通肇事、医疗事故的补偿、自杀、有户主的动物所致外伤等 造成的伤害所发生的医药费用；享受计划生育补助所做的检 查、治疗及手术等医药费用；自购药物、非治疗性药物、“基本 用药目录” 以外的药 物费用；核磁共振、 CT 等大型医疗设备 单项次检查费用超过 150 元以上部分的检查费用(未经医院 提出特殊检查和审批的不予报销)；功能康复性治疗如安装假 肢、牙齿畸形校正、视力校正等费用；就诊车旅费、急救车费、 会诊费及医疗保险费、体检费（镇乡农合管理站安排的常规 体检除外）；住院期间的床位费县内乡级 11 元以上、县级 13 元以上、县外 15 元以上和陪床费、本人要求享受的特殊病房、 特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费等。重症监 护病床费和普通床位费出现重复计费的，普通床位费不予补 偿。各定点医疗机构用药按云南省新型农村合作医疗基本 用药目录和我县的相关规定执行，在此目录以外的药品费 用不予补偿。 第 4 条 参合人发生医疗费用,按以下标准补偿: 一、门诊补偿。在合作医疗用药范围内，在乡、村两级定 点医疗机构（含县中医院、邓川德明医院、三营赵贵全医院） 发生的门诊费用按 35%补偿，在县级定点医疗机构发生的门 诊费用,除对中草药费和基本辅助检查费按 35%标准进行补 偿外,其余不予补偿,在县级以上或县外医疗机构发生的门诊 医药费不予补偿（经审批的慢性病门诊医药费除外）。村级门 诊月平均处方值不超过 25 元，乡级门诊月平均处方值和县 级定点医疗机构中草药月平均处方值不超过 35 元，每人每 年累计减免限额 200 元，没有发生医药费用的在次年可给予 一次的健康体检，体检费用不超过 8 元。 二、住院补偿。按不同级别的医院实行按比例补偿。起 付线：乡级 50 元，县级 100 元（含大理州第二人民医院和大 理州精神病康复医院），县内民营医疗机构 200 元，县级以上 （含州外各级、大理市第一人民医院和县外民营医疗机构） 300 元，一年内患同一种疾病发生连续转院治疗的,只计算一 次最高级别医院的起付线。补偿比例：乡级 70%，县级 60%（含大理州第二人民医院和大理州精神病康复医院），县 级以上（含州外各级、大理市第一人民医院和县内外民营医 疗机构）40% 。封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额 20000 元，超过者不再补偿。 三、慢性病门诊补偿。经审批符合报销范围的按 50%比 例进行报销，封顶线为 1000 元（含门诊正常减免 200 元）。 四、特殊人群补偿规定。（1）享受农村低保对象和五保供 养对象的参合农民（以年初县民政局提供的花名册为准），经 当地镇乡新农合站核实后，其住院费用补偿不计算起付线。 （2）茈碧湖镇的参合农民在县中医医院就诊的，其住院医药 费补偿比例和起付线按乡级定点医疗机构标准执行。 第 5 条 参合孕产妇住院分娩的医药费用实行限价收 费政策，对参合孕产妇住院分娩的医药费用，原则上不得高 于限价计算进行补偿。正常单胎住院分娩（顺产）收费控制在 乡级 500 元以内、县级 700 元以内；难产收费控制在乡级 800 元以内、县级 1000 元以内；剖宫产收费控制在乡级 1400 元 以内，县级 1600 元以内；经批准转到州级以上非营利性医疗 机构住院分娩，难产和剖宫产控制在县级医疗机构限价基础 上上浮 30以内，长期外出务工人员在州内县外非营利性医 疗机构住院分娩的按县内同档次限价执行，在州外的按州级 限价执行，在营利性医疗机构住院的不分地区按县内县级限 价执行。住院分娩限价含产妇住院分娩期间发生的一切直接 费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品 费等。新生儿费用不得纳入报销范围。正常单胎住院分娩每 例一次性补偿 400 元，剖宫产、难产等按住院补偿方式进行 补偿，若补偿金额低于正常单胎住院分娩补偿标准的，可按 正常单胎住院分娩标准补偿。 第 6 条 参加学生保险的学生及其他商业保险的参合 人员，住院医药费用按规定补偿，但须经合作医疗经办机构 审验原始单据后凭相关住院单据和参加商业保险证明（如保 单、学校证明等）的复印件进行报销。 第八章 参合者就医和报销程序 第 1 条 参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以 自由选择定点医疗服务机构，但到县级以上（或县外）住院， 必须经县级定点医疗机构出具转诊证明或到当地镇乡农合 管理站办理转诊手续后方能报销。危急重病可先转诊，后补 办转诊手续。 第 2 条 参合人医疗费用补偿按下列程序进行： 门诊医药费用的报销，由参合人员持新型农村合作医 疗证到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，按 规定实行现场减免。 住院医药费用的报销，由参合人员持新型农村合作医 疗证在县内定点医疗机构实行现场减免，所需费用先由县 农合办提供，每月由各医疗机构汇总到农合站（办），在县级 以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明(县外务工人 员凭村委会证明,急诊入院的凭医院急诊证明)、住院医药费 收据、出院证、患者身份证（户口册）、用药清单等相关材料， 回户口所在地的镇乡农合管理站审核后进行核销补偿。 第 3 条 县外就诊补偿时限为出院后 1 个月内，1 个月 后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因就医交通不便、 报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成时间延误的， 可酌情考虑延期。外出人员在县外就诊治疗的，门诊费用不 予补偿，在州内非营利性医疗机构住院治疗的，住院报销比 例和起付线（不含大理市第一人民医院）同在县内定点医疗 机构的级别标准进行补偿；在州外各级和州内县外民营医疗 机构住院治疗的，住院报销比例和起付线按县级以上比例进 行补偿。 第九章 定点医疗机构的管理 第 1 条 我县新型农村合作医疗定点医疗机构是： 一、县内医疗机构： （一）村级：各行政村卫生室； （二）乡级：各镇乡卫生院； （三）县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县血 吸虫病防治站、县疾控中心。 （四）民营医疗机构：邓川德明医院、三营赵贵全医院。 二、县外医疗机构： （一）州（市）级：州人民医院、州第二人民医院、州妇幼保 健院、州中医院、大理州精神病康复医院、州血防所、州疾控 中心、州疾控中心门诊部、大理卫校门诊部、大理学院附属 医院、解放军第六十中心医院。 （二）其他：州内县外和州外卫生行政部门批准的村卫生 室以外的各级医疗机构。 第 2 条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独 建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。 定点医疗机构要免费如实地为参合者提供处方、病历、统一 的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证、和转 诊审批表等相关报销证明材料。严禁挂床住院、严禁开具假 证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。 第 3 条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新 型农村合作医疗有关资料。公示内容如下： 一、本机构医疗服务收费项目及收费标准； 二、新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准； 三、新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规 定； 四、新型农村合作医疗不予减免报销的项目； 五、县农合办规定的其他公示项目。 第 3 条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合 理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、 室）内部监督机制；要认真接受合作医疗管理机构、监督组织、 有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利 益的，参合农民据实向乡、县合作医疗经办机构投诉、举报， 由其主管部门进行查处。 第十章 监督与审计 第 1 条 县、乡、村定点医疗机构应对新型农村合作医 疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、 村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减 免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受 群众监督。 第 2 条 县新型农村合作医疗监督委员会要定期不定 期对县、乡、村三级定点医疗机构进行监督、指导、检查。 第 3 条 审计部门要加强对新型农村合作医疗基金使 用、管理情况的审计。 第十一章 信息管理 第 1 条 县、乡合作医疗经办机构，各定点医疗机构要 做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型 农村合作医疗信息管理的登记、存档工作，按省、州农合办 的要求统计、上报相关信息，并保证信息的准确性、完整性、 可靠性、及时性。 第 2 条 加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两 级网上审核报销，提高管理效能。 第十二章 处 罚 第 3 条 参加新型农村合作医疗农户有下列行为之一者， 除退赔已补偿的医疗费用外，由县新型农村合作医疗管理委 员会视其情节轻重给予通报批评，并暂停医药费报销待遇。 一、 将本户合作医疗证转借他户就医的； 二、 持他户合作医疗证