20121008重大疾病业务(新农合)

城乡居民大病保险计划书 二一二年 1 目 录 1.我公司对本项目的理解 .2 2.泰康人寿特色服务 .4 2.1 资本实力雄厚，偿付能力充足，业务稳健经营 4 2.2 经营健康保险业务十余年，形成完善的健康保 险专业化管理体系 .4 2.3 专业人员储备充足，形成能力 强、 专业精的医疗险专业 管理队伍 5 2.4 拥有覆盖全国的服务网络，实现全国异地通赔 .5 2.5 具备强大的健康险信息系统开发能力 6 3. 泰康人寿参与医疗保障体系建设的经验 .7 3.1 北京分公司承保数据 7 3.2 北京分公司客户情况 8 3.3 北京分公司参与政策制定情况 9 3.4 北京分公司系统建设经验 10 4. 承办城乡大病保险业务的承诺及举措 .15 4.1 经营原则 15 4.2 经营目标 15 4.3 经营模式 17 4.4 服务内容 17 5.泰康人寿简介 .21 5.1 坚实的背景 21 5.2 主要股东 22 5.3 治理结构及组织构架 24 5.4 人员素质 24 5.5 经营范围 25 5.6 财务情况 25 5.7 公司实力 26 5.8 信用评级 28 5.9 泰康人寿的荣誉 29 2 1.我公司对大病保险的理解 近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立，医保覆盖率达到 了 95%以上。但目前，我国城镇居民医保、新 农合的保障水平还比较低，制度还 不够健全，主要体现在人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重， 存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健 全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,六部委联合下发了关于 开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会2012260 号，以下简称指导 意见) ，中国保 监会为推动大病保险业务健康发展，同时下发关于规范城乡居民 大病保险业务的通知。 城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医 疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医 疗保障功能的拓展和延伸。同时，大病保 险所需要的 资金从城镇居民医保基金、 新农合基金中划出，不但可以 盘活医保结余基金，而且达到不额外增加群众个人 缴费负担的基础上提高保障的目的。将减轻人民群众大病医疗费用负担，是解决 “因病致贫、因病返贫”问题的迫切需要，是进一步体现互助共济，促进社会公平 正义的重要举措，也是涉及国 计民生的重大事件。 开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深 远，有利于切实减轻人民群众大 病医疗费用负担，解决因病致 贫、因病返 贫问题；有利于健全多层次医疗保障体 系，推进 全民医保制度建设 ；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高 基本医疗保障的水平和质量，从而体现互助共济，促进社会公平正义， 进一步推 进社会主义和谐社会的建设。 3 大病保险业务将覆盖 10 亿人口，由商业保险机构承办，是医疗保障运行管 理机制的重大创新，也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体 系。我公司具有积极参与大病保险的强烈意愿，将 积 极开展、 稳妥推进，抓住重 点，探索并培育出顺应医改方向、具有泰康特色、在行业领先的大病保险业务模 式，积累大病保险业务管理 经验， 为国家社会医疗保障体系建设承担企业责任。 泰康人寿保险股份有限北京分公司作为一家地区性大型保险分公司，心系 百姓，关注民生，对于国家开展的城乡居民大病保险 工作高度重视。同 时将会积 极与系统内的各部门进行协调并争取尽量多的资源来支持北京地区的大病保险 业务的开展。 4 2.泰康人寿特色服务 我公司系 1996 年 8 月 22 日经中国人民银行总行批准成立的全国性、股份 制人寿保险公司。在董事长 兼首席执行官陈东升为核心的 专业化、国际化的管理 团队领导下，因市而兴，因 势而变，成长为一家以人寿保 险为核心，拥有健康保 险、企业 年金、 资产管理及养老社区等全产业链寿险 服 务的全国性大型保险公司， 已完全具备承办城乡居民大病保险业务的各项准入条件。 2.1 资本实力雄厚，偿付能力充足，业务稳健经营 我公司成立十六年以来，长期坚持稳健经营策略。截至 2012 年 6 月底，泰康 人寿总资产超 3800 亿元， 净资产超 135 亿元。 2011 年及 2012 年二季度偿付能力 均超 100%，完全符合 监管要求。 同时，公司一直重视公司治理结构的不断完善。 2000 年 11 月，全面完成 经 国务院同意、保监会批准的外 资募股工作，建立了国 际 化的公司治理结构。 2011 年，泰康人寿引入高盛集团为 公司股东， 进一步提升泰康人寿在企业治理、 风险 管理和内部控制方面的竞争力。2011 年，面 对复杂 多变 的内外部环境，泰康人寿 坚持价值增长经营方略，推 动内涵式精细化发展，全年实现规模保费近 826 亿元， 新单价值同比增长近 10%，综合投资收益率连续 9 年保持行业领先。 2.2 经营健康保险业务十余年，形成完善的健康保险专业化 管理体系 公司自 1996 年开业以来便积极推动健康险业务发展。针对健康险业务的专 业性及独特性，我公司在 2000 年就设立了专门的健康险 部，并根据公司健康险 5 发展战略于 2009 年升级为意外及健康险事业部，对健康险业务进行相关政策研 究和专业化制度建设。目前，公司已建立完善的健康险精算制度、 风险管理制度、 健康保险核保及理赔制度、信息统计制度， 对产品设计、 销售、核保、理赔各环节 制定相应的风险管控规则和措施；建立了多角度的定量的动态风险管控系统，及 时发现经营中得问题，及时调整，保 证和促进健康保险业务长期、 稳健的发展。 2.3 专业人员储备充足，形成能力强、专业精的医疗险专业管 理队伍 在医疗险专业队伍储备和管理方面，我公司设有独立、权威的“ 核保核赔委 员会”、 “精算师协 会” ，建立了精算 师、核保核赔师队 伍规范、可持 续的培训、职业 教育制度，保证专业团队的能力建 设和人员储备。 精算方面，2001 年我公司率先引入国际先进的精算应用软件 prophet 系统， 并逐步建立了完整的负债评估模型、 偿付能力模型、分红方案测算模型及财务分 析与预测等精算模型，形成了一整套系统的专业分析体系。 核保核赔专业建设方面，我公司创新开发两核队伍学习地图，每年定期举行 健康险相关专业培训，定期 组织核保核赔人员考核评聘。在总、分支公司两核系 列中，医学背景人员已达到 40%左右，其中多数人 员均具有多年医学临床工作经 验和丰富的核保、核赔及医 疗管理经验。 为确保医疗险专业审核能力，公司 还将 寿险及健康险作业分离，由医学 专业背景人员集中处理医 疗险案件，并实现健康 险案件全流程专业化管理。 6 2.4 拥有覆盖全国的服务网络，实现全国异地通赔 经过十几年的经营发展，我公司陆续在全国各省、市设立了北京、上海、湖 北、山东 、广东 等 35 家分公司，近 300 家地级市中支公司， 3000 多家县级机构及 乡镇服务部，服 务网点超过 4400 家，已构建起覆盖全国的服 务网络， 为客户提供 及时和周到的服务。公司目前已 实现全国异地通赔，即在泰康人寿任意一家服 务 网点均可获得保单服务、理 赔报案、咨 询、申请等相关服 务，已累计服务客户总 数超过 6800 万人，理赔客 户近 823 万人次，累计理 赔金 额近 89 亿元。 2.5 具备强大的健康险信息系统开发能力 健康险信息系统建设方面，在保险行业，我公司的信息化建设一直走在前列， 是国内第一家实现了全国数据大集中的管理模式的国内寿 险公司，也是国内第 一家引进了国外先进寿险软件包的国内寿险公司，我公司信息系统的建设有能 力提供快速、准确的医疗险 各项管理、 统计数据，提供管理者决策依据。 针对医疗险理赔人次多的特点，我公司创建了“免申 请、零等待”的“健保通” 理赔直付式服务，即借助 IT 技术和互联网，与医院 进行系统对接，实现医疗数据 共享和客户实时理赔。客 户 在住院时只需及时申报，在出院时便可完成理赔结算。 目前，我司“ 健保通”服务普及 20 个省级机构，与 340 家医院有合作关系。同时， 该系统具备良好的扩展性，完全具 备与基本医疗保险管理系 统的对接能力，能够 为广大参保（合）人群提供“一站式” 即时结算服务。 2012 年我公司“e 管家”客户服务平台正式上线，倡导低碳、环保、高效、便捷 的保险服务。 该平台实现了包括客 户在线保单查询、在线保全、在 线报案、在线 健康管理四大功能。其中，在线查询包括三大类十六 项 保单信息、理 赔信息查询 7 功能，在线保全实现六大类团体客户加人、减人、信息 变更等保全项目，大大提 升了客户服务体验。 泰康人寿通过完善流程、系统优化不断提升理赔服务时效。2011 年，公司在 行业创新使用 3G 电子化理赔服务，将 3G 移动技术运用于理赔环节，以移动终 端为载体，通 过无线传输技 术， 实现理赔现场受理、 资料实时上传、简化理赔流 程、提升理赔时效。 8 3. 泰康人寿参与医疗保障体系建设的经验 自社保医疗保障制度改革以来，泰康人寿积极发挥健康保险作用，并积极参 与社会医疗保障制度构建中， 进行了大量有益的尝试和探索。我公司曾在辽宁、 山东、广 东、重 庆、安徽、天津、云南等省均与社保机构直接合作社保补充性业务。 其中我公司曾承保的佛山市社保补充医疗保险，覆盖佛山 90 万居民，通过与佛 山社保 4 年多的合作，使公司、社保部门、医院、患者实现四方共赢的局面，取得 了良好的社会效益，并逐渐总结 出一套行之有效的医疗 保障经办管理服务模式， 形成了具有代表性和推广意义的经营模式。 3.1 北京市场补充医疗保险服务经验 在北京市场近 50 家寿险公司中，泰康人寿北京分公司的团体保险业务规模 一直名列前茅的地位，2007-2010 年泰康人寿北京分公司连续四年在北京市场排 名第二，2011 年更是排名北京市场第一名。服 务的客 户数量和规模远远领先于其 他寿险公司。 9 2011 年 度 北 京 市 场 法 人 业 务 前 五 名 泰康人寿北京分公司近两年的补充医疗保险业务承保情况如下： 保费收入 （万元） 承保单位数 （个） 被保险人人数 （人） 2010 年 8701.54 681 205279 2011 年 9784.44 714 166035 2012 年 1-9 月 10101.61 737 183632 补充医疗保险 (契约型) 合计 28587.59 2132 554946 受托业务基金 规模（万元） 承保单位数 （个） 被保险人人数 （人） 2010 年 13147.00 215 82355 2011 年 25906.00 322 98859 2012 年 1-9 月 42302.00 308 249307 受托业务基金 合计 81355.00 845 430521 10 3.2 承保客户案例介绍 泰康人寿为众多央企、大型集团企业等提供过补充医疗业务。以中国联通为 例，泰康人寿多年为其提供充医疗保障，并得到了中国联通的肯定和赞许。 中国联通北京分公司从 2004 年开始连续 7 年投保泰康人寿补充医疗保险； 中国联通北京分公司共计员工近 2 万人，其中有近 8000 人退休员工；下属公 司 40 多个，遍布北京 18 个区县，机构分散、人员复 杂； 我公司为其建立了 20 多人的服务团队，采取基本医疗、补充医疗全包式服务 方式，从收取单据、报盘、基本医 疗理赔、社保衔接、补充医疗理赔、划帐提 供一条龙服务，大大节约了企业的人力； 我公司也是目前行业内真正具备基本医疗、补充医疗全包式服务经验，与西 城区医保中心成功对接的保险公司。 在十几年的健康险经营中，泰康人寿北京分公司积累了一大批优质的客户。 其中包括大型金融企业、大型央企、军工企业及各行 业的行业领头企业，凭借着 优质的服务，泰康人寿北京分公司得到了市场的肯定。 泰康服务的企业客户（部分）： 11 兵器 3.3 参与商业健康保险政策制定情况介绍 泰康人寿北京分公司不仅积极开展保险业务，同时也努力参与商业健康保 险政策制定，曾经参与过包括中国保监会、北京保 监 局、北京保 险行业协会、北 京发改委医改办在内的多家机构的各种政策的制定。 具体参与内容如下： 中国保监会 健康保险统计制度 北京保监局 北京健康保险十二五规划 北京地区健康保险经营标准 北京保险行业协会 北京意外险信息平台建设 北京健康保险信息平台建设 北京发改委 医改进程中商业健康保险发展研究 12 3.4 信息系统经验介绍 泰康信息技术推广执行 IS09000 标准， 实现 End-to end 的服务理念；采用先 进的 ITSM 运营模式，以“IT 服务管理系统”为平台的 IT 务服响应中心，应用系 统运行监控和预警体系，为 涵盖公司人寿保险、健康险、 资产管理、企业年金、养 老社区等产业链的上百个业务提供及时高效的 IT 服务运营。泰康信息技 术拥有 上千平方米的国家 A 级数据机房， 设立“人民银行同城灾备中心”。共有 180 多台 小型机和多台世界最先进的大型存储设备，2000 多台服务器和大量磁带库、光纤 数据交换机、负载均衡等设备 。在系 统研发技术领域，泰康始终关注信息技术的 最前沿，拥有强大的系统研 发能力，保持了行 业的领 先地位，多次引 领了行业 IT 建设的潮流，主要应用技术 包括：Java/J2EE ，IBM，Oracle 等业界领先的技术平台。 拥有 UNIX（Linux）、J2EE、WebLogic、Oracle、DB2、BPM、影像、 规则引擎等多 种平台上的技术专家。 在健康险业务的运营与支持方面，泰康信息技术通过建设大型成熟的寿险 核心业务系统，率先开始了 IT 大集中管理；并第一家引 进了信息整合平台，完成 了业务信息的横向整合，并在目前已形成较为完整的体系那就是以核心业务 系统为核心，各外围子系统 提供辅助功能的架构，并进而与财务、 单证、查询等 等内部子系统建立关联，从而 实现了健康险业务内外部客户的需要，支撑起健康 险业务运营管理体系；泰康信息技术同时以此为基础进行商业智能数据分析 BI 模型的建立，实现了实时业务 的分析；在客户服务方面，泰康信息技术通过建立 核心业务系统与外部系统的数据同步与共享机制，在行业内率先实现了统一与 13 个性并存的客户管理方案，支持“一个客户一个声音，一个客户一个解决方案”。 、 核心系统与外部对接运营与服务经验 核心业务系统承载着健康险业务的承保、保全、理赔、客服、 单证等等功能， 是一套功能全面的健康险业务处理系统。系统采用最新的三层结构、B/S 架构、 影像、工作流驱动等先进技 术，形成了以健康 险核心 业务处理为核心，以 标准数 据接口为通道，各外部对接系 统作为扩展支持的系统架构模式。良好的系统扩展 性，为后 续功能分步骤、按层次的开展打下了良好的基 础。在与外部信息系 统对 接方面： 自助激活模式：通过与外部销售系统或网站实行嵌入式数据对接的模式， 实现销售与承保过程分离业务，使客户购买激活卡单在有效期内可自助 激活投保，激活成功后系统会根据需求发送短信通知、邮件发送电子保 单，并支持电话、网络查询。目前激活方式已 经支持网 络、电话、短信三 种激活方式。该类模式预设了偶然或恶意原因而遭到破坏、更改、泄露的 反应机制，保证了系统连续可靠正常的运营，网络服务不中断。 机构合作模式：通过与合作机构系统进行内嵌式对接或制式客户端程序 的部署，实现合作机构的现场出单，泰康可通 过后台管理端进行网点、 单 证、数据查询统计、结算等日常功能，并与核心系统实时对 接，符合监管 要求，系统稳定，运作成熟。 银行合作模式：通过与银行进行系统与数据对接，实现合作方使用自身 操作系统出单，机构端前置机与我司前置机之间采用专线方式互连，通 过报文往来在线实时与我司系统数据交互，进而完成包括保费试算、新 单承核保出单及当日冲正等交易功能。目前农行、农信社均采用该系统。 14 票务行业合作模式：通过同售票站点的合作，在出票网点安装制式客户 端程序后，通过微型打印机、二代身份证读卡器实现客户保单实时打印， 与车票同步完成销售。通过我司设置的站点管理服务器实现用户设置、 单证管理、统计查询等功能，并实时网络连接至我司服务器进行实时校 验出单，保证数据安全稳定， 为客户提供优质及时的系统服务。 、健保通系统运营与服务经验 “健保通”就像一座桥，连着医院和保险公司。获取客户保单信息，传输理 算数据，实现数据共享、传输、积累以及实时理赔的目 标。 系统架构 “健保通”服务系统由医院和保 险公司两个操作端和一个 “医院接口”共三 部分组成。结构是： 医院 HIS 系统医院接口医院前端自动理算后端-泰康核心业务系 统。 “医院前端”主要采集系统 所需要的客户信息和医疗 信息，为理赔计算提 供相关数据，并在客户出院 时向“自动理算后端”发出结算请求，根据返回的 结算结果为客户垫付理赔金。 “自动理算后端 ”主要有理 赔审核， 处方审核，探访核实，信息查询等功能。 主要负责接收“ 医院前端”上传的数据，进行理赔业务处理，将理赔计算结果 反馈给医院前端。 “医院接口”主要完成从医院 HIS 系统中抽取客户费用明细数据，并生成 符合接入格式的 XML 文件，及完成与医院系 统医 疗项目的对码。如图所示： 15 防 火 墙 医 院 H I S 系 统 中 间 库 个 险 核 心 业 务 系 统 （ C S C ） 自 动 理 算 后 台 防 火 墙 社 保 结 算 系 统 广 域 网 团 险 核 心 业 务 系 统 （ E B A ） E C M 影 像 系 统 防 火 墙 建 立 独 立 的 泰 康 医 院 管 理 系 统 医 院 前 端 系统核心功能 与医院 HIS 系统的数据接口：采用通过中间接口从医院业务系统中查询 取数，保证医院系统的安全性和数据的准确性。 传递理赔需要的数据：在保险公司安装自动理算后端处理系统，通过将 系统前端数据发到后端系统中自动进行业务处理。 患者出院时，完成泰康赔付金额最终的核算。 医院与保险公司定期进行垫付理赔金的结算。 服务流程 16 健保通服务流程 客户就诊 医院就诊登记 住院代表探访核实 处方导入 理赔审核 探访核实信息录入 住院代表探访核实 处方审核 理赔计算 客户结算向客户垫付理赔金 医院结算 财务向医院付款 团 、 个险业务系统处理 理赔归档整理 泰康客户在入院处办理入院手续时，告知工作人员自己是泰康客户，并 提供准确的姓名和身份证号。 医院工作人员立即在“健保通” 系统中作标示，并点击申报。 泰康工作人员在系统中看到信息提示后，启动“ 康乃馨”服务，到医院探 望客户，同时收集客户理赔相关资料（如身份证复印件、理赔申请书等）， 17 在系统中按要求完成资料扫描和信息录入；。 医院工作人员每天下班前通过“健保通” 系统点 击申报按钮，传输客户当 天住院的诊疗费用数据，实现对客户医疗信息的积累； 总公司理赔人员根据相关信息进行理赔定性审核，符合实时赔付的等待 客户出院，案件复杂的转入现行常规理赔流程，特别是重疾客户，如 调查 审核无误可在住院期间予以赔付； 总公司理赔人员进行诊疗处方审核，对不合理治疗处方予以标记； 客户办理出院手续时，医院前端发起理算申请，符合实时赔付标准的案 件，系统将自动进行理算，理算结果反馈医院前端； 医院出院处打印理算结果，请客户签字确认，客户确认后，医院 暂时垫付 保险公司应赔付的理赔金，客户支付剩余医疗费用，愉快的离开医院， 针 对客户的实时理赔过程完成； 公司与医院根据协议定期结算垫付的理赔金，对于不合理治疗费用进行 协商，完成对医院的财务支付； 理赔档案整理人员按核心系统立案号对理赔档案进行归档，理赔过程结 束。 18 4. 承办城乡大病保险业务举措 我公司经过多年的发展，在公司资本实力、品牌影响、 专业人才、机构布局、 营业网点、理赔服务、信息技 术、健康管理、风险管控等方面形成了比较明显的 大病保险管理优势；在既往承保社保补充业务中积累了一定的管理 经验，市场上 也形成了各具特色的业务模式。公司在 总结经验的基础 上，不断创新，力争培育 成泰康特色的业务模式， 为 大病保险业务的可持续发展，为健全完善医疗保障体 系做出贡献。 大病保险业务，性质特殊、业务管理复杂，为加强大病保 险业务的组织领导， 协同开拓大病保险业务，我 总公司已成立以陈东升董事 长为核心的领导小组，下 设市场营销、后援支持两个工作 组， 专门推动、管理大病保 险业务。 4.1 经营原则 坚持以“政府主 导、商业辅助、合署办公、服务群众”为原则，以提高参合 农民 保障水平和服务水平为前提，积极参与社会保障体系建 设。 4.2 经营目标 （1）缩短报销时效，提升服务。 建立专业化服务团队，依托一体化信息平台， 与政府合署办公，充分发挥 商业保险的运行机制优势，有效提升新农合的服务水 平、管理水平。提高理赔时效，缩短结算周期，减 轻垫付资金压力。 （2）减少不合理支出，管控风险。 通过驻院代表队伍进一步加强医保政策的 宣传、加 强与医院的沟通，建立驻院巡查、风险审核、数据分析、专家评估风险管 19 控机制，使大病保险和新农合医疗费用得到有效控制。重视每一加强笔支出的医 疗费用，及时发现各种不合理医疗费用，从而 间接起到规范医疗机构医务人员医 疗行为的作用。 （3）精细化管理，保障基金安全。最大化地 发挥商保专业化、精 细化管理优势， 最大限度减少不合理医疗费用支出，减少医 疗费用的“ 跑冒滴漏”，用节约下来的 钱去提高参保人员保障待遇。 （4）为农民提供多层次医疗保障体系。商业保险公司通过参与医保管理，特 别是通过对管理的客户进行二次市场开发，满足社会多 层次的医疗需求。 4.3 经营模式 我公司可采取以下三种模式经营大病保险：契约模式、风险共担模式和委托 管理模式。 （1）契约模式：契约模式即投保人与保险公司签订保险契约，缴纳一定的保 费后（如统筹资金的 10%），由 保险公司对发生的保险事故进行赔付，承担全部的盈亏风险，提供风险保障。 在大病保险投保前期，保险 公司根据精算结果提供合理的保 险报价，新农合医保 基金在支付保费后将不承担任何支出，后期理赔结果则 由保险公司全部承担。 （2）风险共担模式：风险共担模式是指保险公司分别设置其经营利润和亏损 的上限，在扣除服务费用后，若最终利润超过利润目 标 上限，保 险公司将一定比 例超额利润支付于新农合医保基金；若最终亏损超过目 标亏损上限，保险公司只 承担其中一定比例超额亏损，剩余部分由新 农合医保基金支付，达到风险共担， 利润共享的目的。计算公式 为：保险公司最终利润/ 亏损=（保费- 服务费用-赔付金 额-利润 /亏损上限） （1-超 额支付比例）。 20 比如，保险公司服务费用为保费的 10%，利 润和亏损 上限均为 5%，超额支 付比例为 50%，那么当 赔付率为 75%是，实际盈利 1-10%-75%= 15%，超 额 15%- 5%=10%，保 险公司盈利 10%50%=5%，支付于新 农合医保基金 5%；若赔付率 为 110%，则亏损为 1-10%-110%=-20%，超额 20%-5%=15%，保险公司负担其中 50% 的支出即 7.5%的亏损，新农合医保基金负担另外 7.5%。 （3）委托管理模式：委托管理模式是指保险公司收取一定管理费用，只提供 服务。我 们将根据理赔实际 情况，提供精细化管理，在确保理 赔服务质量的前提 下，最大程度节约大病保险 筹资金额。 4.4 服务内容 泰康人寿北京分公司为了能够确保本项目的顺利运营，特针对服务团队、信 息系统、服 务交互及附加值 服务几个方面进行具体的计 划与规定，具体内容如下。 一、团队配置 1、人数配置。 根据既往经验数据，新农合参合人员与保险服务人员比例为 10000:1。目前 大病保险筹资额约占新农合筹资总额的 10%，据此计算，大病保险参合人数与相 关保险服务人员人数比例预计为 100000:1。在实际 操作中，我公司会根据筹资金 额和保障情况，合理配置服 务人数期初水平，再根据后期实际经营情况，不断 调 整服务团队人员配置，以保 证为参合人员提供高效的保险服务。 2、服务项目 （1）审核团队。保险公司为所有参合人员配置具有专业医学背景的理赔服务 21 人员。因我公司医疗案件理赔进程均为系统全自动理算，所以审核人员将不定期 抽查大病保险小额案件，并审查全部大额案件，确保理赔结果的准确性。 （2）咨询团队。保险公司设置热线电话、客服坐席等服务人员， 专门为所有 参合人员提供咨询服务，解 读政策信息， 阐释理赔结 果，提升参合人 员对保险服 务的满意度。 （3）巡查团队。保险公司组织专业的理赔查勘人员，走访巡查各诊疗医院、 参合病人等，有效防范部分医院过度医疗、以 药养医以及参合人员冒名顶替、无 病就医、长期挂床等医疗乱象，提高新农合医疗基金的使用效率，确保真正需要 医保基金帮助的参合人员的权益。 二、信息系统配置 1、内嵌式系统解决方案 内嵌式系统解决方案主要是通过在新农合系统内对相关的健康险算法、校 验项及工作流等要素进行系统开发，并最终将上述要素开发并集成为健康险规 则引擎内嵌入新农合系统中，并在系统管理上进行模块化、独立化的管理与运营。 方案优势：采用该方案则可以在新农合系统内对健康险数据、参合人员 以及相关的投保数据进行独立的管理，该数据可不必传输至包括保险公 司在内的任何外部机构，该种方式也确保了数据信息的安全性与保密性。 方案劣势：因为是完全独立的模块化数据管理系统，因此该系统只能在 新农合系统范围内实现对参合人员及其投保数据的基本管理。因该数据 22 不同步至保险公司，因此该方案将无法发挥保险公司的系统与精算优势， 对数据的后期分析、统计以及个性化的客户数据服务和可以供政策制定 及修订的数据分析服务也将无法实现。 2、数据同步对接解决方案 数据同步对接解决方案由新农合和保险公司两个系统以及进行数据同步的 接口共三部分组成。 主要结构为：新农合系统-数据同步接口-自动理算规则引擎-泰康核心业务系 统。 新农合系统端主要采集所需要的客户信息以及相关的医疗信息，为理赔计算 提供依据，通过自动理算规则引擎对上述数据进行规则计算，并将结果反馈给新 农合系统，同时将相关理赔数据通过数据同步接口进行泰康核心业务系统与新 农合系统的数据同步。 该解决方案可以通过技术方式确保保险公司与新农合系统在数据上进行无 缝对接，在应用新农合系统所收集数据的基础上，可以实现基本新农合、新 农合 大病保障等多种业务的一体化管理；同时保险公司在数据管理上可以进行安全及 专业的数据存储，并通过成熟的信息系统提供个性化的客户数据服务，以及借助 通过系统数据智能分析及精算的优势，实现对政策制定及修订的数据分析服务。 三、服务总结与回顾 1、大病保险经营回顾 我公司将定期对本项目的经营情况进行回顾，通过经营数据的积累，利用 我公司的精算和系统平台进行深入分析，并根据分析结果对大病保险的保障方 23 案和厘定费率进行调整。通过不断地优化为被保险人提供更高的保障。 2、新农合经营回顾 作为新农合改革的一部分，大病保险的经营经验可直接用于知道新农合的 改革。我公司将会根据大病保险的经营数据及精算分析报告，结合长期参与相关 机构的政策制定经验，为新 农合的改革提供切实可行的建议。 3、服务质量回顾 我公司为了更好地进行服务质量的跟踪，将会定期向有关机构及相关人员 进行服务质量调查。具体方式将会根据实际情况通过电话、互联网或纸质问卷的 形式进行调查。 四、特色服务 1、特色保险产品开发 我公司将根据大病保险的经营数据，结合多年经营健康险产品的经验，为参 合人员设计专属的、具有针对 保障的个人健康险产品。在为参合人员提供更全面 保障的同时，最大化为参合人 员节省保费。 2、特色健康服务 我公司在长期经营健康险的过程中，积累了相当丰富的医疗资源及健康管 理资源，其中包括在北京市 场上相对卓越的慈铭体检、爱康国宾、瑞 尔齿科等机 构。可为 参合人员提供质优 价廉的个人体检、 齿科诊疗等健康管理方面的团购服 务。 3、短信通知和网上查询 大病保险的理赔情况可通过我公司拥有的先进服务平台为参合人员提供短 24 信通知和网上查询服务。以快速、便捷的方式及时通知参合人员。 4、健康资讯 多年以来，我公司在经营健康险的同时，也十分关注对健康资讯的收集和整 理，并会定期制作健康刊物- 健康直通车。我公司可根据本项目运营时的具体 情况，通过合适的方式向参合人 员发送健康直通车。 25 5.泰康人寿简介 创建专业化的民族寿险品牌 5.1 坚实的背景 泰康人寿保险股份有限公司系 1996 年 8 月 22 日经中国人民银行总行批准， 并于 1996 年 9 月 9 日注册成立的全国性、股份制人寿保险公司。公司由 16 家实 力雄厚的国有大中型企业和股份制企业发起组建，公司总部设在北京。截至 2010 年底泰康人寿已成为国内五大寿险公司之一。 泰康人寿自成立以来取得了长足的发展。截至 2011 年底，泰康人寿实现当 年规模保费 826 亿元，管理的 资产规模近 3500 亿元。在实现资本实力大幅提升 和保持业务规模快速扩张的同时，泰康人寿业务质量不断提升，实现规模与价值 双丰收。2010 中国企业 500 强排名上，泰康人寿 继 2009 年首次跻身前 100 名后， 再次入围百强企业，分别荣列 “2010 中国企业 500 强” 第 98 名， “中国服务业企业 500 强”第 37 名，并在“2010 中国企业 500 强总资产排序前 100 名企业”子榜单中 位列第 51 位。 成立时间 1996 年 9 月 9 日 26 注册资本 8.52 亿元人民币 注册地址 北京复兴门内大街 156 号泰康人寿大厦 主要股东构成 及股本结构 中国外运长航集团有限公司 中国交通建设股份有限公司 中远财务有限责任公司 北京国际信托有限公司 中信信托有限责任公司 中国嘉德国际拍卖有限公司 The Goldman Sachs Group, Inc. 覆盖全国的分支机构服务网络 泰康人寿保险股份有限公司制定并实施“以经 济区域为中心，以集中、高效的组织体制为依托，以 中心城市为支点，辐射周边 ，分 设管理”的区域管理 战略和三步走的机构发展方针。截至2010年底，泰 康人寿下辖35家省级分公司， 300家中心支公司， 2100个支公司、2000个五级 机构，泰康在行 业内第一个成立养老社区试点机构， 在香港拥有自己的管理公司， 这标志着泰康人寿成功的实施了全国发展的战略， 机构网络正向纵深发展。 5.2 主要股东 中国外运长航集团有限公司（简称中国外运长航）由中国对外贸易运输（集团） 27 总公司与中国长江航运（集团）总公司于 2009 年 3 月重组成立，总部设在北京。 中国外运长航是国务院国资委直属管理的重要国有骨干企业之一，是以综合物 流、航运和船舶工业为主营业务的大型国际化现代企业集团。 中国交通建设股份有限公司（以下简称中交股份）成立于 2006 年 10 月 8 日， 是经国务院批准，由中国交通建设集团有限公司（国务院国资委监管的中央企业） 整体重组改制并独家发起设立的股份有限公司，并于 2006 年 12 月 15 日在香港 联合交易所主板挂牌上市交易，是中国第一家成功实现境外整体上市的特大型 国有基建企业（股票代码为 01800.HK）。截至 2010 年末，中交股份员工人数 108779 人，资产总额达到 3111 亿元，在国 务院国资 委监管的 120 家中央企业中 营业收入位列第 16 位，利 润总额位列第 18 位。 中远财务有限责任公司（前身为中远集团财务公司）成立于 1993 年 10 月， 注册资本 27400 万元（含 2000 万美元）。1999 年 9 月，经中国人民银行批准改制 增资，由中 远集团的全资子公司改制为有限责任公司，注册资本增加至 4 亿元 （含 2000 万美元）。2005 年 12 月， 经中国银监会批准，公司进行增资扩股，注册 资本增加至 8 亿元（含 2000 万美元），股东单位由原来的 10 家变更为 13 家。 北京国际信托有限公司是一家专业从事金融信托业务的大型非银行金融机 构，是中国改革开放之初首批成立的信托公司之一，是新中国金融信托业从起步 到规范发展的重要历史见证人和实践者。 2000 年 3 月增资改制成为国内多家知 名企业参股的有限公司，2002 年 3 月经中国人民银行批准重新登记，2007 年实 施公司股权重组，引进了境外 战略投资人。同 时，按照信托新规的要求，经中国 28 银监会批准换发了新的金融许可证。 中信信托有限责任公司（以下简称“中信信托” 或“公司”）是中信集团旗下优 质金融资产。中信集团的前身是前国家副主席荣毅仁老先生创办的中国国际信 托投资公司，其信托业务由中信信托继承并发展壮大。通过 2005 年和 2006 年两 次增资扩股，中信信托注册 资本增加至人民币 12 亿元（其中，外汇 2,300 万美元）， 公司股东分别是中信集团和中信华东（集团）有限公司。公司现是中国信托业协 会会长（理事长）单位，并是中国银监会直管的信托公司。 中国嘉德国际拍卖有限公司成立于 1993 年 5 月，是中国内地最早以经营中 国文物艺术品为主的综合性拍卖公司。经过十多年的探索与发展，中国嘉德已成 功举办了三百多场文物艺术品拍卖会，拍品总数达二十多万件。每年定期举办春 季、秋季大型拍卖会，以及“嘉德四季” 季度拍卖会。常设拍卖项目包括：中国书画、 瓷器、工艺品、油画雕塑、当代 艺术、影像 艺术、古籍善本、碑帖法 书、邮品、 钱币、 铜镜、珠宝翡翠、钟表等门类。 中国嘉德首批并连续被评为中国拍卖企业级最高资质，并被政府工商行政 管理部门授予守信企业称号。 高盛集团是一家具领导地位的投资银行、证券和投资管理公司。高盛为企业、 金融机构、政府、高净值人士等各领域的众多客户供投一系列金融服务。公司成 立于 1869 年，总部设在纽约 ，在 23 个国家拥有 41 个办事处。其所有运作都建立 于紧密一体的全球基础上，由 优秀的专家为客户提供服务。高盛集团同时拥有丰 29 富的地区市场知识和国际运作能力。随着全球经济的发展，公司亦持续不断地发 展变化以帮助客户无论在世界何地都能敏锐地发现和抓住投资的机会。 5.3 治理结构及组织构架 泰康人寿根据现代企业制度的要求，建立了完善的公司治理架构和运行机 制。 5.4 人员素质 泰康人寿拥有经营超过 15 年的法人业务经验，建立了专业化、国际化的企 业年金服务团队。高层管理人 员大多在国际金融保险机构具有多年年金市场操 作及管理经验，且具备企业 年金、投 资、保险、 财务等方面丰富知识与经验。 5.5 经营范围 经依法登记，公司的经营范围是： 30 (一) 开展各类人民币、外币的人身保险业务，其中包括各类人寿保险、健康 保险、意外伤害保险等保险业务及上述业务的再保险及共保业务； (一) 开展为境内外的保险机构代理保险、检验、理 赔等业务； (一) 开展保险咨询业务； (一) 依照有关法规从事资金运用业务； (一) 开展经中国保险监督管理委员会批准的其它业务。 (一) 企业年金业务；团体养老保险及年金业务；个人养老保险及年金业务；短 期健康保险业务和意外伤害保险业务，以及上述业务的再保险业务； (一) 管理自有资金、保险资金、受托 资金及业务相关的咨询业务和法律规定 的其他资产管理业务。 (一) 养老社区投资与经营 5.6 财务情况 泰康人寿近三年主要财务指标 项目 2009 年 2010 年 2011 年 注册资本（亿元） 8.52 8.52 8.52 总资产（亿元） 2019.50 2935.75 3510.74 总负债（亿元） 1893.11 2800.13 3385.70 净资产（亿元） 126.39 134.63 125.04 资产负债率 93.74% 95.38% 96.44% 全国总保费（亿元） 670 867 826 全国市场占有率 8.23% 8.26% 7.11% 31 净利润（百万元） 3274.16 2095.20 1361.20 偿付能力充足率（% ） 208% 177% 156% 注：以上数据来自经外部审计后的年度财务报表。 5.7 公司实力 泰康人寿已经成为全国五大寿险公司之一，2011 年泰康人寿的保费已达到 826 亿元， 资产规模近 3500 亿元。 （一）资产规模及保费收入 泰康资产规模已连续多年规模快速增长，是市场上发展最为迅速的公司之 一。 泰康历年资产规模表 （单位：亿元） 14 12 19 46 53 76 180 401 555 948 1401 1920 2019 3000 3500 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 泰康历年保费收入表 （单位：亿元） 32 1.5 8.4 4.9 6.3 7.2 14 51 133 177 178 209 340 577 670 867 826 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 （二）充足的偿付能力 偿付能力是寿险公司能否健康稳定发展的重要标志，是寿险公司的“ 生命线” 。泰康没有利差损的包袱，偿付能力充足，是保 证养老金 给付的先决条件，是我 们对客户最好的保障。 114% 159% 128% 159% 345% 203% 208% 177% 156% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0% 50% 100% 150% 200% 250% 300% 350% 2010 年 8 月 25 日，中国保监会同意公司募集 10 年期可赎回次级定期债务， 募集规模不超过 40 亿元。 发行后，公司的 资本实力和 偿付能力在原有充足的基 础上进一步增强，为公司持 续经营、 稳定健康发展提供了强大的资本保障。 33 （三）泰康丰富的员工福利计划管理经验 2010 年 8 月 25 日，中国保监会同意公司募集 10 年期可赎回次级定期债务， 募集规模不超过 40 亿元。 发行后，公司的 资本实力和 偿付能力在原有充足的基 础上进一步增强，为公司持 续经营、 稳定健康发展提供了强大的资本保障。 泰康人寿为中石化集团众多下属公司提供过综合员工福利保障。以燕山石 化为例，泰康人寿多年为其提供补充养老和补充医疗保障，并得到了燕山石化的 肯定和赞许。 泰康服务的企业客户（部分）： （四）近五年泰康在北京法人业务市场的排名和市场份额情况 在北京市场近 50 家寿险公司中，泰康人寿的企业法人业务规模一直名列前 茅的地位，2007-2010 年泰康人寿连续四年在北京市场排名第二，2011 年更是排 名北京市场第一名。服务的客 户数量和规模远远领先于其他寿险公司。泰康人寿 积累了丰富的服务于北京市场企业客户的经验。 34 2011 年 度 北 京 市 场 法 人 业 务 前 五 名 5.8 信用评级 ISO9001 国际质量认证体系 2000 年 12 月，泰康获得“ISO9001 国际标准（UKAS）质量体系认证证书”，这 标志着公司在人寿产品的设计、销售、服 务等各方面均已达到国际化的认证标准。 ISO9001 质量体系认证涵盖公司人寿保险产品的整个管理过程，是 ISO900