2013年新农合政策问答

太湖县 2013 年新型农村合作医疗政策问答 一、什么是新型农村合作医疗制度？ 答：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自 愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互 助共济制度。 二、参合对象如何确定？2013 年新型农村合作医疗基金筹集包 括哪几部分？ 答：本县范围内的农业户口居民以户为单位全员参加新农合；外 出务工、 经商、上学的农村居民，可在户口所在地参加新农合；失地 农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在 农村的居民，可以参加居住地的新农合；鼓励家长提前为参合年度出 生的孩子缴纳参合资金。机关、企事业单位在职及离退休人员不得参 加新农合，不享受新农合补偿待遇。2013 年新型农村合作医疗筹资 标准为每人每年 340 元，由四部分组成：其中各级财政补助 280，参 合农民每人每年缴纳 60 元。 三、如何缴纳年度参合金，参合有何规定？ 答：参合对象每年年底前在户籍所在地的村委会缴纳下一年度 参合金，一年一筹资，中途不入也不退，从缴费次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受新农合待遇。 四、就诊补偿程序有哪些规定？ 答：参合对象持参合就诊卡、身份证或户口簿到定点医疗机构就 诊：(1) 参合患者在门诊诊疗时，可凭参合就诊卡直接在门诊统筹定 点医疗机构办理门诊补偿。(2) 慢性病患者 门诊须在乡镇卫生院及以 上医疗机构就诊。医药费用个人先行垫付，普通慢性病患者每年 11 月底前（特殊慢性病患者为每季度末）凭参合就诊卡、户口簿或身份 证、医 药费发票、费用清单到县合管中心办理补偿。(3)县内定点医疗 机构及在县外即时结报医院住院的参合患者，出院时凭参合就诊卡、 身份证或户口簿、住院发票、费用清单、出院小结在就诊医疗机构新 农合结算窗口直接办理补偿兑付。(4)因病情需要转往县以上医疗机 构治疗或县外务工、出差、探亲等因病住院的，在非即时结报医院住 院后，出院一个月内凭参合就诊卡、患者身份证或户口簿、可通兑的 2 银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结（分娩患 者需提供准生证）等材料直接报送弥陀新农合医药监审组（山区乡镇） 或县合管中心办理补偿兑付。 五、我县新型农村合作医疗住院补偿标准具体有哪些规定？ 答：同一参合者在同一参合年度内住院补偿最高限额 30 万元 （不含大病再补偿）。五保户、重点优抚对象、农村低保户(仅限 A、B 类) 、持证重度残疾人及持证贫困精神残疾人住院实行零起付，住院 补偿比例相应提高 10 个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特 殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定 点医院和省外非公立医院住院，补偿比例相应降低 10 个百分点。在 县内定点医疗机构住院保底补偿比例为医院总费用减去起付线的 65%； 在县外省内定点医院和省外公立医院保底补偿比为医药总费用的 55%； 省内类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预 警的省外医疗机构住院保底补偿比例为 35%，且不享受大病再补偿 待遇。符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业 许可证的医疗机构住院分娩，凭准生证等材料，可享受定额补偿，平 产和手术产每例均为 500 元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有 输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外， 妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院 的按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。 省内外各类各级医疗机构住院可报费用的补偿比例 省内定点医疗机构医疗机构 分 类 类 类 类 类 类 各类主要所指 乡镇卫生院 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚的医院 省外医 疗机构 （湖北英山 县、蕲 春 县 人民医院 除外） 起付线 100 省定标准 1000 起付线以上 补偿比例 85% 80% 75% 70% 55% 70% 对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品” 中的中西药（含有批准 文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目费用的报 3 销比例，实行即时结报且新农合系统与医院管理系统（His 系统）成功 对接的医疗机构在表中比例的基础上增加 10 个百分点。 六、网上银行支付新农合补偿金需提供哪些材料？ 答：在县外住院的参合患者到县合管中心办理补偿时，除提供参 合就诊卡、患者身份证或户口簿、住院发票、费用清单及出院小结 （分娩患者需提供准生证）外，还需提供可通兑的银行存折（卡）首页 复印件，补偿金将通过网银直接划转至所提供的银行存折（卡）。 七、普通门诊就诊如何办理补偿？ 答：参合患者在县内门诊统筹定点医疗机构就医发生的诊疗费 用按比例单次封顶补偿，单次门诊费用补偿比例分别为：乡镇 55%， 村 60%；单 次门诊补偿 封顶线分别为：乡镇 35 元，村 30 元。参合农 民以户为单位 2012 年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均 60 元 （含一般诊疗费补偿）。 八、大额门诊是否可获得补偿？ 答：参合农民在县外公立医疗机构普通门诊治疗发生的医药费 用全年累计超过 5000 元（含 5000 元）的，扣除起付线后按 50%（名义 补偿比）予以补偿，全年累计封顶补偿 5000 元。大额门诊结报截止时 间为次年一季度末。 九、目前我县县外即时结报医院有哪些？在县外即时结报医院 补偿需提供哪些证件？ 答：县外即时结报医院有 24 家，其中省级 14 家：分别为省立医 院、安医一附院、安医二附院、安医四附院、安徽中医学院一附院、安 徽中医学院附属针灸医院、省立儿童医院、解放军第 105 医院、武警 安徽省总队医院、安徽省第二人民医院、省肿瘤医院、省肺科医院、 合肥市第一人民医院、合肥市第二人民医院；市级 9 家：分别为安庆 市立医院、市一院、市二院、海军安庆医院、市精神病医院、市中医院、 安庆石化医院、安庆施汉斌眼科医院；省外 1 家：湖北省英山县人民 医院。 参合患者在县外即时结报医院办理补偿时，需提供患者身份证 或户口簿及参合就诊卡（分娩患者需提供准生证）。 十、新型农村合作医疗常见慢性病和特殊慢性病分别有哪些？ 如何申报、补偿？ 4 答：常见慢性病指：（1）高血压期以上；（2）心脏病伴心衰级 以上；（3）饮食控制无效的糖尿病；（4）甲状腺功能亢进（减退）；（5）冠 心病（心肌梗塞）；（6）脑出血及脑梗塞恢复期；（7）慢性阻塞性肺气肿 及肺心病；（8）慢性溃疡性结肠炎；（9）慢性活动性肝炎；（10）慢性肾 炎；（11）癫痫；（12）肝豆状核变性；（13）帕金森氏病；（14）风湿（类风 湿）性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）椎间盘突出；（17）结核病； （18）硬皮病；（19）特发性血小板减少性紫癜。特殊慢性病指：（1）恶性 肿瘤放化疗；（2）慢性肾功能不全透析治疗；（3）再生障碍性贫血；（4） 白血病；（5）血友病；（6）精神分裂症；（7）器官移植抗排治疗；（8）心脏 换瓣膜术后；（9）血管支架植入术后；（10）系统性红斑狼疮；（11）肝硬 化失代偿；（12）重症肌无力；（13）骨髓增生异常综合征；（14）骨髓纤 维化。上述慢特病患者经本人申请，二级以上定点医疗机构检查确诊， 填写慢性病就诊申请表，出具六个月以内的诊断证明材料（病历、 检查报告单、疾病诊断证明书）， 申请表经科主任签署意见后应于每 年 10 月 20 日前报县合管中心，由县新农合专家组评审认定后，县合 管中心列入补偿对象。 慢特病患者门诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，凭医疗 机构电脑发票报销，商业零售药房、村卫生室医药费发票及手工发票 均不予补偿。补偿时须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项 目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。常见 慢性病就诊发生的门诊医药费用（累计时间为上年度 12 月 1 日至次 年 11 月 30 日）按 65%（名义补偿比）予以补偿，全年费用累计计算， 封顶线为 6000 元。并实行保底补偿，保底补偿比为 50%。特殊慢性 病门诊费用按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次，不受常 见慢性病封顶线限制。 十一、大病如何再补偿？ 答：参合患者在一个自然年度内因患大病住院或参照住院补偿 (不含住院分娩、意外伤害住院及在省内类医疗机构、省内非定点 医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院费用）,新 农合补偿后个人年度累计负担医药费用超过 1.5 万元以上部分纳入 新农合大病再补偿范围,实行“分段按比例累 计补偿”, 各费用段对应补 偿比例如下表。大病再补偿与新农合住院补偿同步结算，实行“一站 5 式”服务，由即时结报医疗机构先行垫付。 个人负担的自负 医药费用段 1.5-5 万元段 5-10 万元段 10 万元 以上部分 补偿比例 45% 50% 55% 十二、意外伤害是否能够补偿？ 答：参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方责任 情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次外伤住院医 药费用发票原件（加盖经治医院财务专用章）、费用清单和出院记录 等材料办理。意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的 45%计 算。五保 户、重点 优抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神 残疾人及农村低保户（仅限 A、B 类）因意外 伤害住院相应提高 10 个 百分点。意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院所发生的费 用，其补偿待遇按住院补偿政策执行。结报截止时间为发生意外伤害 出院后的次年一季度末。 意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金 相关法律责任，并签订“ 太湖县新农合意外 伤害无他方责任补偿承诺 书” 后方可 结算补偿。 对有举报投诉的，由 县合管中心负责组织调查， 涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交相关部门查处。 十三、犬类动物咬伤接种狂犬疫苗如何补偿？ 答：参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂犬疫 苗的给予定额补偿，每例 200 元。享受补偿的对象在接种狂犬疫苗的 定点医疗机构凭狂犬疫苗接种单、门诊接种发票原件、IC 就诊卡和 身份证明复印件等材料直接办理补偿兑付。 十四、计划生育奖扶对象如何享受新农合再次补偿？ 答：对已参加新农合，并放弃二孩生育指标的独生子女户、二女 结扎户夫妻本人及子女因病及因计划生育节育手术并发症住院的， 由患者本人申请，将加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证 明材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县人口计生委审核，于 每年 12 月 10 日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心 按其住院医药费用进入统筹部分的 5%再次给予补偿。 十五、参加了其他保险如何办理新农合补偿？ 答：购买商业医疗保险的参合患者（不含意外伤害住院的患者） 6 凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险公司结报单 据的复印件等材料，验明和原件一致后，方可予以补偿。补偿待遇与 未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。 对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农村中小学生，补偿 时按其住院医药总费用进行审核结算，但两次补偿所得不超过其住 院医药总费用。 十六、住院补偿发票遗失如何办理补偿？ 答：普通住院患者住院发票遗失的，须经患者本人申请，乡村两 级出具证明，提供经治医疗机构出具的发票存根联复印件并加盖医 院财务章，经县合管中心核实无误后方可补偿。 十七、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿住院是否可 以享受补偿？ 答：筹资时未随父母一起参加新农合且参合年度出生符合计划生 育政策的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补 偿待遇。自第二年起，按规定缴纳参合金。 鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴纳参合资金, 对其住院大额医药费可按规定享受大病再补偿；筹资时未出生且未 随父母一起参合的新生儿住院不享受大病再补偿待遇。 十八、对参合人员就诊有哪些要求？ 答：（1）参合人员应遵守新型农村合作医疗各项规章制度；（2）不 得将本户参合就诊卡转借他人就诊；（3）不得授意医护人员作假，不 得伪造和涂改医药费用发票、病历、费用清单、出院小结等就诊资料。 十九、如果发现参合人员在就诊和补偿过程中弄虚作假、虚报冒 领如何处理？ 答：参合人员不遵守新农合有关管理规定，弄虚作假或虚报冒领， 一经查实，除追回补偿资金外，同时取消当年及次年参合资格。情节 严重的，依照有关法律法规处理。 太湖县即时结报医院及起付线一览表 序 号 医院名称 起付线 （元） 序 号 医院名称 起付线 （元） 7 1 太湖县人民医院 420 16 安徽省肿瘤医院 1360 2 太湖县中医院 400 17 安徽省胸科医院 1350 3 太湖县妇幼保健所 400 18 合肥市第一人民医院 1200 4 太湖县博爱康复医院 400 19 合肥市第二人民医院 980 5 安徽医科大学第一附属医院 2230 20 合肥市滨湖医院 1230 6 安徽省立医院 2050 21 安庆市立医院 890 7 安徽省立医院南区 2400 22 安庆市第一人民医院