2012年城步苗族自治县新型农村合作医疗补助标准实施细则

城 步 苗 族 自 治 县 新 型 农 村 合 作 医 疗 2012 年 补 偿 实 施 方 案 各乡镇人民政府，省市驻城单位、县直各单位： 为稳步推进我县新型农村合作医疗制度的健康运行，充分发挥 基金效益，进一步提高参合农民的保障度，根据省市相关文件精神， 结合我县工作实际，特制定本方案。 一、基本政策目标 2012 年我县新型农村合作医疗统筹基金按人平 290 元计算，补 偿模式为“ 住院统筹 +门诊统筹”，全县 新型农村合作医疗住院实际补 偿率达 60%以上，县乡两级住院补偿率达到 75%，全县住院率控制 在 8%以内。 二、补偿实施方案 (一) 基金提取和分配 1、住院统筹基金按人平 220 元/年提取，全县统筹使用。 2、门诊统筹基金按人平 70 元提取，包括普通门诊、特殊慢重病 门诊、一般诊疗费补助，大病筛查基金。 （二）住院补偿 1、县内各定点乡镇（中心）卫生院，起付线 100 元，补偿比例 85%。 县内县级定点医院起线 200 元，补偿比例为 80%。 2、邵阳市级定点医院起付线 500 元，省内省级定点医院起付线 700 元，均按 65%的比例补偿；省市级非定点医院起付线 1000 元，县 2 级非定点医院起付线 500 元，均按 55%的比例补偿。 3、无责任方的意外伤害及并发症、后遗症在本县定点医疗机构 治疗，按可报费用的 50%进行补偿；在县外就医治疗的，按可报费用 的 40%进 行补偿。全年补偿最高限额 1 万元。计算公式：（可报住院费 用- 就诊医 疗起付线） 就诊医院补偿比例。 4、可收费一次性国产医用耗材及大型设备检查全额纳入新农合 补偿范围，进口材料按 70%列入新农合补偿范围。 5、各级医疗机构平产分娩补助标准：实行单病种限额补助，县内 定点乡级 300 元，县级 550 元；县外定点 550 元，非定点 300 元。各 级医疗机构剖宫产补助标准：实行单病种限额补助，县内定点乡级 1120 元，县级 1300 元；县外 800 元。 6、参合农户县外就医必须选择当地正规的医疗机构，并能提供 电脑打印发票和清单，使用手工发票、非住院管理系统打印的费用总 清单不予报账；各地性病专科医院、不孕不育治疗中心、美容专科医 院的各类治疗均不列入补偿范围，省内各县市区非农合定点医疗机 构就医一律不予报账。 7、对未能出具本县户籍证明资料的参合人员，应凭居住地村（居） 委会证明和住院资料办理补偿结算手续。 8、在周边邻近县推进互认制度。周边县市区定点的医疗机构与 我县合管办签订服务协议书后实行互认制度，逐步实现农民在同级 医疗机构住院享受同等的新农合补偿政策。 （三）门诊统筹补偿 门诊统筹基金按全县参合人数 70 元/人的标准提取。 3 （一）普通门诊统筹 1、乡镇卫生院门诊统筹：补偿比例 50%，每日限报 40 元，全年 最高补偿 300 元。按 23 元/人标准提取基金，总额预付核算到各乡镇 卫生院，各乡镇要严格按月控制使用指标，全年超支不补。 2、村级卫生室门诊统筹：补偿比例 30%，每日限报 20 元，全年 最高补偿 120 元。按 27 元/人标准提取基金，以村为单位，总额包干， 按月均衡使用，跨村门诊不予补偿。 3、门诊基本医疗费用补偿范围包括： 、检查费:B 超、心电图、X 线、化验等 、治疗费：肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、小儿头皮输 液、清创缝合、换药、门诊手术费。 4、实施“医改 ”基本 药物制度后，乡、村定点医 疗机构统一实行一 般诊疗项目新农合补偿机制，补偿标准分别按每人次 8 元和 4 元的 标准执行。一般诊疗项目补助基金按参合人数人均 8 元的标准提取， 实行总额包干使用，超支由各定点医疗机构承担。 5、实行大病筛查制度，按参合人数人均 1.5 元的标准提取基金， 重点做好先心病、乳腺癌、宫颈癌的普查工作。 （二）特殊门诊补偿 特殊门诊按参合人数 10.5 元/人的标准提取基金，实行病种限制， 必须坚持先审批后治疗再按规定补偿的原则，设起付线及补助比例， 规定年最高限额。 1、特殊门诊补偿病种： 一类病种：恶性肿瘤化疗和放疗、尿毒症病人的透析、器官移植 4 术后抗排斥治疗、系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，血友病。 二类病种：恶性肿瘤门诊辅助治疗、慢性肾功能不全、慢性肾炎、 肾病综合征、高血压合并并发症、糖尿病合并并发症、脑血管意外恢 复期、肝硬化、帕金森氏病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、肺气肿 （慢性阻塞性肺病）、消化道溃疡、精神障碍、癫痫、重度宫颈糜烂、长 期瘫痪卧床不起、脑瘫康复治疗、截瘫康复治疗、偏瘫康复治疗、腰 椎间盘突出、重度贫血、慢性心功能不全、重症肌无力等需要长期服 药不便住院治疗的慢性病。 三类病种：泌尿系统结石体外碎石、动物咬伤后注射狂犬疫苗、 注射抗狂犬病毒免疫球蛋白、注射蛇毒血清、甲亢 I131 治疗、白内障 门诊手术治疗。 2、特殊门诊补偿标准 （1）一类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比 例予以补偿。 （2）二类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比 例予以补偿，每年限报 2000 元。 （3）三类疾病实行单病种限额补偿，具体标准如下： 、结石病体外碎石全年限报 500 元。 、狂犬病疫苗注射每人每年补偿 100 元。 、结核病门诊辅助治疗名义补 偿 比 例 为 60%，最高限额补偿 600 元/年。 、甲亢 I131 治疗名 义 补 偿 比 例 为 60%，全年限报 1000 元。 、被毒蛇咬伤进行门诊注射蛇毒血清的，全年限报 400 元。 5 、白内障门诊手术治疗的，按 1500 元/例的标准补偿。 、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白，全年限报 400 元。 （四）农村重大疾病补偿和救助 1、农村儿童（14 岁以内）先心病、白血病统一按城卫发201151 号文件补助标准执行，并严格执行省定病种费用限额标准，超过部分 一律由定点医疗机构承担。 2、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末 期肾病、重性精神病、耐多药结核病、慢性粒细胞白血病、尘肺、脑梗 死、急性心肌梗塞等重大疾病住院报销比例统一为 75%，0-6 岁儿童 人工耳蜗植入及治疗费用报销比例为 60%，并严格执行省定病种费 用限额标准，超出限额标准的一律由定点医疗机构承担。 （五）其他补助政策 1、当年新生儿患病可随母享受新农合补偿政策；复退军人、婚嫁 迁入人员办理户口迁入手续的，交纳当年个人筹资总额费用，一个月 后方可享受当年新农合补偿。 2、参合农村五保户患病在县、乡两级住院，严格执行城卫发 201037 号文件精神， 实施基本医疗费用全免政策；在县外医疗机构 住院按高于同级医疗机构住院