2012年肺炎喘嗽中医诊疗方案

小儿肺炎（小儿肺炎喘嗽）中医诊疗方案 （2012 年版） 一、 诊断标准 参照 2001 年中华儿科学会呼吸病学组制定的肺炎诊断标准 进行诊断。 起病多急骤，以发热、咳嗽、气促为主要症状。小婴儿常伴 拒乳、呕吐、腹胀、腹泻。重症者可见烦躁不安或精神萎靡，有严 重喘憋、鼻煽、三凹征及发绀。 两肺听诊可闻及密布中细湿啰音，间质性肺炎早期啰音可不 明显。少部分患儿可有融合病灶，出现叩诊浊音，听诊闻及管状呼 吸音。如并发胸腔积液或脓胸，则出现相应体征。 其他系统表现：多见于重症患儿。可出现心力衰竭、中毒性 肠麻痹、中毒性脑病及弥散性血管内凝血，小婴儿及新生儿可致败 血症。 X线胸片：最常见征象为肺野中内带小片影或小斑片影，有融 合病灶时可出现较大片状影，有些病毒引起的间质性肺炎可见到细 点网状影。 外周血白细胞数有助于判断感染病原为细菌或是病毒，痰培 养有助于确定病原菌，对气道脱落细胞可进行病毒学检查。血气分 析可用于判断病情和指导治疗。 根据发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有固定的中细湿啰 音可进行临床诊断。确诊须做胸片及病原学检查。 二、临床治疗标准 （一）常证 1.风邪闭肺 （1）风寒闭肺 证候：发热轻，恶寒重，咳嗽气急，流清涕，舌淡红苔白。 治法：辛温宣肺，化痰止咳 方剂：华盖散加减。 常用药物：生麻黄、炒杏仁、荆芥、防风、桔梗、白前、苏子、 陈皮等。 （2）风热闭肺 证候：发热重，恶寒轻，咳嗽气急，流黄涕，舌红苔薄黄。 治法：辛凉宣肺，清热化痰 方剂：麻杏石甘汤加味。 常用药物：炙麻黄、炒杏仁、生石膏、甘草等。 2.痰热闭肺 证候：壮热烦躁，咳声重浊，气急鼻煽，痰多黄稠，舌红苔黄。 治法：清热涤痰，开肺定喘 方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 常用药物：炙麻黄、炒杏仁、生石膏、葶苈子、苏子、细茶。 3.痰湿闭肺 证候：低热或无热，咳嗽喘息，痰多色白，易于咳出，舌淡苔 白腻。 治法：燥湿行气，健脾化痰 方剂：陈平汤加减。 常用药物：陈皮、清半夏、茯苓、厚朴、苍术、炙甘草等。 4.湿热闭肺 证候：身热不扬，咳声重浊，气急鼻煽，纳呆溲黄，舌红苔黄 腻。 治法：清热化湿，开肺涤痰 方剂：甘露消毒丹加减。 常用药物：茵陈蒿、黄芩、连翘、厚朴、藿香、石菖蒲、浙贝 母、滑石、竹叶等。 5.毒热闭肺 证候：高热咳剧，气急鼻煽，涕泪俱无，面赤口渴，舌红苔黄 燥。 治法：清热解毒，泻肺开闭 方剂：麻杏石甘汤合黄连解毒汤加减。 常用药物：炙麻黄、生石膏、炒杏仁、黄连、黄芩、炒栀子、 炙甘草等。 加减： 风热、痰热、毒热、湿热闭肺之中后期，若出现咳嗽咯痰，色 黄粘稠，舌红苔黄厚腻，可选用黄连温胆汤加减；若出现咳嗽痰少， 唇干口渴，舌红苔燥，可选用贝母瓜蒌散加减。 6.正虚邪恋：多见于疾病后期 （1）气虚痰恋 证候：面白少华，咳嗽无力，痰白质稀，动则汗出，舌质淡胖 苔白。 治法：补肺健脾，益气化痰 方剂：六君子汤加减。 常用药物：党参、茯苓、炒白术、陈皮、清半夏、炙甘草等。 （2）阴虚肺热 证候：干咳少痰，舌红苔少。偏于肺热者，伴低热，便干；偏 于阴伤者，伴盗汗，手足心热。 治法：养阴清肺，润肺止咳 方剂：阴虚重者，选沙参麦冬汤加减；肺热重者，选竹叶石膏 汤加减。 常用药物：沙参、麦冬、玉竹，天花粉、桑叶、生扁豆，炙甘 草等；竹叶、太子参、生石膏、半夏、麦冬、甘草等。 （3）气虚血瘀 证候：咳嗽无力，舌质淡暗有瘀点。偏气虚者，面白少华，少 气懒言；偏血瘀者，眼睑色青，肺部罗音固定不消。 治法：益气活血，健脾化痰 方剂：偏气虚者，选人参五味子汤加减；偏血瘀者，选黄芪当 归汤加减。 常用药物：人参、麦冬、五味子、茯苓、白术；黄芪、当归、 川芎、白芍、炒白术、党参、陈皮、炙甘草等。 （二）变证 1.邪陷厥阴 证候：壮热烦躁，神昏抽搐，舌质红绛。邪陷心包者，以神昏 为主；邪陷肝经者，以抽搐为主。 治法：平肝熄风，清心开窍 方剂：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。 常用药物：羚羊角粉、钩藤、茯神、白芍、生地黄、黄芩、甘 草等。 昏迷痰多用菖蒲郁金汤豁痰开窍；高热炽盛者选安宫牛黄丸。 2.心阳虚衰 证候：骤然面白或青灰，唇绀息促，冷汗肢厥，烦躁或淡漠， 右胁下癥块渐增，舌质紫暗苔薄。 治法：温补心阳，救逆固脱 方剂：参附龙牡救逆汤加减。 常用药物：人参、制附子、干姜、生龙骨、生牡蛎、白芍、丹 参、炙甘草等。 （二）口服中成药： 1.小青龙颗粒。适于风寒闭肺证。 2.小儿肺热咳喘口服液或清咳平喘颗粒。适于风热或痰热闭肺 证。 3.气管炎合剂。适于痰热闭肺证。 4.橘红痰咳液。适于痰湿闭肺证。 5.肺得宁合剂。适于阴虚肺热证。 6.小儿肺咳颗粒。适于痰湿闭肺证。 7.安宫牛黄丸。适于邪陷厥阴证之高热炽盛者。 8.紫雪丹。适于邪陷厥阴证之抽搐明显者。 9.平喘合剂。适于风寒闭肺证。 （三）静脉滴注疗法： 1. 喜炎平注射液/炎琥宁注射液/热毒宁注射液 2. 丹参冻干粉针 3. 黄芪注射液 4. 生脉注射液 5. 醒脑静注射液 6. 参脉注射液 （四）外治法： 1. 化痰散外敷 2. 肺炎理疗 3. 纳气敷脐散 4.穴位敷贴 三、疗效判定标准 1疾病疗效标准： 临床痊愈：咳嗽、咯痰及肺部体征消失或偶有咳嗽，体温恢复 正常，其它临床症状消失或明显好转，及评分比值下降95%。 显效：咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转，体温恢复正常，其它 临床症状消失或好转，及评分比值下降70%且95%。 有效：咳嗽、咯痰及肺部体征好转，其它临床症状消失或好转， 及评分比值下降30%且70%。 无效：咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症 状也多无改善或加重，及评分比值下降不足30%。 注：上述评分比值为全部症状体征的疗后与治疗前积分之比。 2中医证候疗效标准： 痊愈：中医症状体征全部消失，证候累计分值下降95%。 显效：证候累计分值下降70%且95%。 有效：证候累计分值下降30%且70%。 无效：证候累计分值下降不足30%。 注：计算公式（尼莫地平法）（疗前积分疗后积分）疗前 积分100% 小儿肺炎喘嗽中医诊疗方案2011 年版 疗效分析总结评估报告 制定部门 儿科 执行部门 儿科 优化时间 2011 年 12 月 方案 实施情况总 结及评价 疗效分析 及改进措施 2010 年度应用该诊疗方案治疗住院 患者 491 例，门诊病例 400 多例， 总有效率达到 98.47%。该诊疗方案 疗效可靠。 诊治的难点在于： 1.中医辨证分型尚不够全面，对临 床灵活辨证存在一定的束缚，尚需 细化，或增加附方。 2.辨证临床症状多，可操作性差， 故需简化辨证要点，便于临床操作。 3.目前病毒性肺炎逐步增多，比例 呈上升趋势，治疗药物需要适当调 整。 4.肺炎支原体肺炎逐年上升，查肺 炎支原体抗体需要一定时间窗，影 响了早期诊治，需要增加早期诊断 的病原学检测。 改进措施是： 1.细化了证型分型，需要临床医师 辨证能力较强，正确做出辨证和类 方鉴别处治，区分了类方应用选择， 加强医师培训，便于推广应用，以 期提高疗效。 2.简化辨证要点，便于临床操作。 3.增加了热毒宁注射液静脉应用， 扩大了抗病毒药物的种类。 4.在诊治过程中尽量向家长说明实 验室检查的重要性，争取配合。增 加了肺炎支原体咽拭子抗原的检测， 可早期检出肺炎支原体，且取样方 便，减少了患儿对抽血的恐惧，依 从性好。 中医特色分析 及改进措施 1.该诊疗方案充分发挥中医药优势， 不断总结可借鉴的经验，为以后的 研究提供思路。 2.强调整体观念，增强患儿体质， 开展内外合治，巩固疗效。 3.经改进措施，严格辨证用药，选 取合适品种，中成药静点过敏情况 明显减少。 修订内容 修订依据 方案 优化点说明 1.实热证均可加 用热毒宁注射液 静脉输注。 2.增加了肺炎支 原体咽拭子抗原 的检测。 1.热毒宁清热解毒抗病毒效果好。 2.早期完成肺炎支原体病原学检测 有助于临床诊疗方案的制定执行。 3.增加附方有助于辨证准确。 3.增加了附方。 评估及优化 专家签名 肺炎(肺炎喘嗽)诊治的难点分析及中医解决思路和措施 一、 诊治难点 1.中医辨证分型尚不够全面，对临床灵活辨证存在一定的束缚，尚需 细化，或增加附方。 2.辨证临床症状多，可操作性差，故需简化辨证要点，便于临床操作。 3.目前病毒性肺炎逐步增多，比例呈上升趋势，治疗药物需要适当调 整。 4.肺炎支原体肺炎逐年上升，查肺炎支原体抗体需要一定时间窗，影 响了早期诊治，需要增加早期诊断的病原学检测。 二、肺炎喘嗽中医难点解决思路和措施 1.细化了证型分型，需要临