2012红桥医院抗菌药物整治管理方案

天 津 市 红 桥 医 院 2012 年 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 治 理 活 动 实 施 方 案 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用， 有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国卫生部 令第 84 号 抗菌药物临床应用管理办法、卫生部办公厅关于继续深 入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232 号）的要求和 2012 年天津市医政工作会议精神、以及 2012 年“三好一满意” 活动和“医疗质量万里行”活动要求，在 2011 年我院开展抗菌药物临床应用专 项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。 一、设立抗菌药物管理工作组 在 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 下 设 立 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 ，院 长 任 组 长 ， 成 员 由 医 务 、 药 学 、 感 染 性 疾 病 、 临 床 微 生 物 、 护 理 、 医 院 感 染 管 理等 部 门 负 责 人 和 相 关 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 组 成 ， 医 务 科 、 药 剂 科 直 接 负 责 日 常 监 督 管 理 工 作 。 （ 一 ） 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 组 长 ： 李 大 为 张 建 中 副 组 长 ： 王 欣 刘 新 塘 何 甲 均 张 恩 彦 刘 丽 成 员 ： 郑 莘 杨 同 良 王 淑 亮 王 红 榕 张 晓 兰 吕 波 杜 德 山 孙 锦 龙 梁 金 莉 张 莉 刘 俊 华 刘 朋 （ 临 床 药 师 ） 张 淑 琴 （ 临 床 检 验 师 ） 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 下 设 特 殊 使 用 抗 菌 药 物 会 诊 专 家 组 。 抗 菌 药 物 会 诊 专 家 组 成 员 ： 李 跃 汉 郑 莘 王 树 亮 （ 二 ） 、 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 点 评 工 作 小 组 第 一 组 组 长 : 王 欣 负 责 外 科 系 列 科 室 医 嘱 点 评 成 员 ： 张 晓 兰 王 红 榕 吕 波 杜 德 山 徐 清 香 第 二 组 组 长 ： 何 甲 均 负 责 内 科 系 列 科 室 医 嘱 点 评 成 员 ： 郑 莘 董 静 莲 王 树 亮 杨 同 良 苏 玫 徐 学 广 第 三 组 组 长 ： 刘 新 塘 负 责 门 诊 处 方 的 点 评 成 员 ： 刘 朋 孙 锦 龙 刘 旭 陈 永 平 张 岩 工 作 组 组 长 ： 梁 金 莉 负 责 每 个 月 对 25%的 具 有 抗 菌 药 物 处 方 权 医 师 所 开 具 的 处 方 、 医 嘱 进 行 抽 取 ， 每 名 医 师 不 少 于 50 份 处 方 、 医 嘱 。 成 员 ： 司 政 尹 守 斌 罗 恒 陈 永 平 张 岩 刘 旭 （ 三 ） 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 机 构 图 门 诊 办 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 病 案 室 网 络 中 心 抗 菌 药 物 处 方 点 评 工 作 小 组 医 务 科院 感 科 护 理 部药 剂 科 急 诊 科 儿 科 李 大 为 院 长 外 科 骨 科 妇 产 科 脑 系 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 大 门 诊 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 3 二 、 活 动 目 标 （ 一 ） 总 体 目 标 通 过 继 续 开 展 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 ， 使 我 院抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 水 平 在 2011 年 取 得 经 验 和 成 果 的 基 础 上 有 较 大 提 升 ， 广 大 医 务 人 员 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 意 识 和 自 觉 性 得 到 进 一 步 增 强 ， 抗 菌 药 物 临 床 应 用 行 为 进 一 步 规 范 ， 抗 菌 药 物 采 购 、 使 用 和 管 理 中 存 在 的 突 出 问 题 得 到 有 效 遏 制 和 好 转 ，建 立 完 善 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 长 效 机 制 ， 为 8 月 1 日 实 施 的 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 令 第 84 号 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 打 下 坚 实 的 基 础 。 （ 二 ） 具 体 目 标 1、 完 善 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 组 织 和 制 度 体 系 ， 明 确 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 责 任 制 。 医 疗 机 构 主 要 负 责 人 是 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 第 一 责 任 人 ，各 科 室 主 任 是 本 科 室 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 第 一 责 任 人 。 2、 医 院 抗 菌 药 物 品 种 原 则 上 不 超 过 35 种 ， 同 一 通 用 名 称 注 射 剂 型 和 口 服 剂 型 各 不 超 过 2 种 ， 具 有 相 似 或 者 相 同 药 理 学 特 征 的 抗 菌 药 物 不 得 重 复 采 购。 3、 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 率 不 超 过 60%， 门 诊 患 者 抗 菌 药 物 处 方 比 例 不 超 过 20%， 急 诊 患 者 抗 菌 药 物 处 方 比 例 不 超 过 40%， 抗 菌 药 物 使 用 强 度 力 争 控 制 在 每 百 人 天 40DDDs 以 下 。 4、 住 院 患 者 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 控 制 在 术 前 30 分 钟 至 2 小 时 （ 剖 宫 产 手 术 除 外 ） ， 抗 菌 药 物 品 种 选 择 和 使 用 疗 程 合 理 。 5、 I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 不 超 过 30%， 其 中 ， 腹 股 沟 疝 修 补 术 （ 包 括 补 片 修 补 术 ）、 甲 状 腺 疾 病 手 术 、 乳 腺 疾 病 手 术 、 关 节 镜 检 查 手 术 、 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 手 术 、 颅 骨 肿 物 切 除 手 术 和 经 血 管 途 径 介 入 诊 断 手 术 患 者 原 则 上 不 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ； I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 不 超 过 24 小 时 。 6、 医 院 利 用 信 息 化 手 段 监 测 抗 菌 药 物 临 床 应 用 情 况（ 每 月 反 馈 ） ； 7、 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 住 院 患 者 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 不 低 于30%； 8、 医 院 细 菌 耐 药 监 测 工 作 开 展 率 100%； 三 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 实 施 办 法 ： （ 一 ） 、 建 立 抗 菌 药 物 遴 选 和 定 期 评 估 制 度 。 新 引 进 抗 菌 药 物 品 种 ， 需 由 临 床 科 室 提 交 申 请 报 告 ， 经 药 剂 科 提 出 同 意 遴 选 意 见 后 ， 报 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 审 议 。 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组70%以 上 成 员 审 议 同 意 后 ， 提 交 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 审 核 。 经 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会2 3 以 上 委 员 审 核 同 意 方 可 列 入 采 购 供 应 目 录 。 对 存 在 安 全 隐 患 、 疗 效 不 确 定 、 耐 药 严 重 、 性 价 比 差 或 者 发 现 违 规 促 销 使 用 等 情 况 的 抗 菌 药 物 品 种 ， 临 床 科 室 、 药 剂 科 、 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 或 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 成 员 均 可 以 提 出 清 退 或 者 更 换 意 见 。 清 退 或 者 更 换 意 见 获 得 抗 菌 药 物 管 理 组 50%以 上 成 员 同 意 后 执 行 ， 并 报 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 备 案 。 清 退 或 者 更 换 的 抗 菌 药 物 品 种 原 则 上 12 个 月 内 不 得 重 新 进 入 本 机 构 药 物 采 购 供 应 目 录（ 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 第 二 十 三 条 ） ， 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 已 与 6 月 18 日 对 我 院 2012 年 抗 菌 药 物 目 录 进 行 筛 选 。 因 特 殊 感 染 患 者 治 疗 需 求 ， 又 未 列 入 本 机 构 药 品 处 方 集 和 基 本 药 品 供 应 目 录 的 抗 菌 药 物 ， 可 以 启 动 临 时 采 购 程 序 。 临 时 采 购 应 当 由 临 床 科 室 提 交 申 请 报 告 ， 说 明 申 请 购 入 药 品 名 称 、 规 格 、 剂 型 、 数 量 和 使 用 理 由 。 经 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 审 核 同 意 后 由 药 剂 科 按 需 要 量 一 次 性 购 入 使 用 。 （ 二 ） 严 格 落 实 我 院 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 。 1、 抗 菌 药 物 分 为 非 限 制 使 用 、 限 制 使 用 与 特 殊 使 用 三 级 。 5 （ 1） 非 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 。 经 临 床 长 期 应 用 证 明 安 全 、 有 效 ， 对 细 菌 耐 药性 影 响 较 小 ， 价 格 相 对 较 低 的 抗 菌 药 物 。 （ 2） 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 。 与 非 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 相 比 较 ， 该 类 药 物 在 疗 效 、 安 全 性 、 对 细 菌 耐 药 性 影 响 、 药 品 价 格 等 某 方 面 存 在 局 限 性 ， 不 宜 作 为 非 限 制 级 药 物 使 用 。 （ 3） 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 。 具 有 明 显 或 者 严 重 不 良 反 应 ， 不 宜 随 意 使 用 的 抗 菌 药 物 ； 需 要 严 格 控 制 使 用 ， 避 免 细 菌 过 快 产 生 耐 药 的 抗 菌 药 物 ； 疗 效 、 安 全 性 方 面 的 临 床 资 料 较 少 的 抗 菌 药 物 ； 价 格 昂 贵 的 抗 菌 药 物 。（ 具 体 内 容 见 我 院 抗 菌 药 物 分 级 目 录 ） 预 防 感 染 、 治 疗 轻 度 或 局 部 感 染 应 首 先 选 用 非 限 制 使 用 类 抗 菌 药 物 ； 严 重 感 染 、 免 疫 功 能 低 下 者 合 并 感 染 或 病 原 菌 只 对 限 制 使 用 类 抗 菌 药 物 敏 感 时 ， 可 选 用 限 制 使 用 抗 菌 药 物 ； 特 殊 使 用 类 抗 菌 药 物 的 选 用 应 从 严 控 制 。 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 的 使 用 需 由 抗 菌 药 物 会 诊 专 家 组 审 核 同 意 后 并 在 医 务 科 备 案 ， 方 可 使 用 。 紧 急 情 况 下 ， 医 师 可 以 越 级 使 用 抗 菌 药 物 ， 但 仅 限 于 1 天 用 量 。 越 级 使 用 抗 菌 药 物 应 当 详 细 记 录 用 药 指 证 ， 并 应 当 于 24 小 时 内 补 办 越 级 使 用 抗 菌 药 物 的 必 要 手 续 。 门 诊 要 严 格 控 制 输 注 抗 菌 药 物 比 例 。 2、 对 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 的 患 者 中 ， 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 不 得 低 于30%； 感 染 性 疾 病 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 不 得 低 于 90%。 3、 建 立 细 菌 耐 药 预 警 机 制 ： （ 1） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗 菌 药 物 ， 应 及 时 将 预 警 信 息 通 报 临 床 医 务 人 员 。 （ 2） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ， 应 慎 重 经 验 用 药 。 （ 3） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ， 应 参 照 药 敏 试 验 结 果 选 用 。 （ 4） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ， 应 暂 停 该 类 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 ， 根 据 追 踪 细 菌 耐 药 监 测 结 果 ， 再 决 定 是 否 恢 复 其 临 床 应 用 。 （ 三 ） 加 大 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 监 督 管 理 。 1、 强 化 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 （ 1） 科 室 行 政 主 任 是 科 室 抗 菌 药 物 合 理 应 用 第 一 责 任 人 ， 与 医 院 签 订 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 治 理 责 任 书 （ 见 附 件 1） ， 负 责 监 督 、 管 理 本 科 抗 菌 药 物 合 理 应 用 、 日 常 检 查 和 制 定 本 科 奖 惩 措 施 。 根 据 科 室 情 况 成 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 小 组 ， 负 责 收 集 及 登 记 抗 菌 药 物 临 床 使 用 现 状 药 敏 调 查 、 联 合 用 药 情 况 的 汇 总 、 经 验 用 药 、 药 效 调 查 、 感 染 现 状 ， 并 根 据 收 集 情 况 及 时 上 报 医 务 科 。 （ 2） 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 、 处 方 点 评 小 组 负 责 检 查 、 指 导 全 院 抗 菌 药 物 合 理 应 用 。 （ 3） 处 方 点 评 小 组 负 责 抽 查 全 院 处 方 、 医 嘱 ， 每 月 对 处 方 、 医 嘱 进 行 点 评 ， 并 将 点 评 结 果 上 报 医 务 科 。 （ 4） 医 务 科 加 强 对 医 护 人 员 执 行 抗 菌 药 物 合 理 应 用 的 相 关 制 度 执 行 情 况 的 检 查 ， 做 好 医 务 人 员 的 培 训 、 检 查 和 考 评 工 作 。 将 考 核 结 果 纳 入 科 室 日 常 和 年 终 考 核 内 容 ， 并 与 奖 惩 挂 钩 。 同 时 医 务 科 负 责 每 月 统 计 各 科 室 抗 菌 药 物 使 用 率 、 清 洁 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 百 分 率 、 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 的 患 者 中 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率， 以 及 全 院 抗 菌 药 物 使 用 情 况 的 监 测 数 据 汇 总 、 及 时 上 报 市 局 医 政 处， 并 将 每 月 处 方 点 评 情 况 与 临 床 科 室 进 行 反 馈 ， 定 期 检 查 科 室 整 改 情 况 。 （ 5） 药 剂 科 、 院 感 科 制 定 抗 菌 药 物 合 理 应 用 规 章 制 度 ， 负 责 监 督 实 施 。药 剂 科 积 极 开 展 抗 菌 药 物 临 床 应 用 监 测 工 作 ， 分 析 医 院 及 临 床 各 专 业 科 室 抗 菌 药 物 使 用 情 况 ， 7 评 估 抗 菌 药 物 使 用 适 宜 性 。 对 全 院 抗 菌 药 物 使 用 的 趋 势 进 行 分 析 研 究 ， 临 床 药 师 对 抗 菌 药 物 不 合 理 使 用 现 象 及 时 采 取 有 效 的 干 预 措 施 。院 感 科 开 展 细 菌 耐 药 监 测 工 作 ， 定 期 发 布 细 菌 耐 药 信 息 ， 建 立 细 菌 耐 药 预 警 机 制 ， 针 对 不 同 的 细 菌 耐 药 水 平 ， 采 取 不同 应 对 措 施 ， 及 时 将 细 菌 耐 药 情 况 向 临 床 科 室 进 行 反 馈。 （ 6） 护 理 部 组 织 护 理 人 员 进 行 抗 菌 药 物 基 础 知 识 、 溶 媒 选 择 使 用 方 法 及 时 间 、 点 滴 速 度 等 相 关 知 识 的 培 训 ， 检 查 及 考 评 。 （ 7） 检 验 科 负 责 全 院 微 生 物 学 监 测 ， 开 展 病 原 体 的 培 养 、 分 离 鉴 定 、 药 物 试 验 、 特 殊 病 原 体 的 耐 药 监 测 ， 定 期 总 结 分 析 ， 并 向院 感 科 和 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 提 供 相 关 信 息 。 （ 8） 药 剂 科 、 信 息 科 定 期 统 计 全 院 抗 菌 药 物 使 用 量 、 使 用 种 类 等 相 关 资 料 ， 及 时 通 知 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 ， 并 根 据 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 提 供 的 相 关 资 料 ， 调 整 抗 菌 药 物 。 （ 9） 门 诊 办 负 责 检 查 门 诊 抗 菌 药 物 处 方 比 例 ， 每 月 反 馈 门 诊 科 室 抗 菌 药 物 使 用 情 况 和 处 方 点 评 结 果 ， 督 导 检 查 科 室 整 改 情 况。 2、 加 强 各 环 节 的 细 节 管 理 建 立 医 院 的 抗 菌 药 物 临 床 应 用 逐 级 排 序 、 公 示 、 诫 勉 谈 话 、 处 罚 、 奖 励 制 度 。 对 医 院 和 医 务 人 员 抗 菌 药 物 使 用 量 、 使 用 率 和 使 用 强 度、 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 等 情 况 进 行 排 序 ， 并 按 照 排 序 结 果 分 别 召 集 排 名 靠 前 的 医 师 进 行 诫 勉 谈 话 ， 对 排 名 情 况 和 相 关 数 据 进 行 公 示 。 （ 1） 处 方 权 的 管 理 医 务 科 定 期 组 织 执 业 医 师 和 药 师 进 行 抗 菌 药 物 使 用 知 识 和 规 范 化 管 理 的 培 训和 考 核 。 执 业 医 师 经 考 核 合 格 后 取 得 抗 菌 药 物 处 方 权 ， 药 师 经 考 核 合 格 后 取 得 抗 菌 药 物 调 剂 资 格 。 中 级 及 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 ， 经 培 训 并 考 核 合 格 后 ， 方 可 授 予 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权 。 临 床 使 用 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 应 当 经 抗 菌 药 物 管理 工 作 组 认 定 的 会 诊 人 员 会 诊 同 意 后 ， 由 经 培 训 并 考 核 合 格 的 ， 具 有 高 级 专 业 技 术职 务 任 职 资 格 的 医 师 或 科 主 任 开 具 。 门 诊 不 得 开 具 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 。 医 师 出 现 以 下 情 形 之 一 的 ， 则 取 消 其 抗 菌 药 物 处 方 权 ：a、 抗 菌 药 物 培 训 考 核 不 合 格 ； b、 不 按 照 规 定 开 具 处 方 ， 造 成 严 重 后 果 的 ；c、 不 按 照 规 定 使 用 药 品 ， 造 成 严 重 后 果 的 ； d、 因 开 具 抗 菌 药 物 处 方 牟 取 私 利 的 。 （ 2） 制 定 抗 菌 药 物 使 用 违 规 处 罚 管 理 规 定 ， 强 化 合 理 用 药 管 理 a、 制 定 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 使 用 违 规 处 罚 管 理 规 定 （ 见 附 件 5） 。 b、 医 院 处 方 点 评 小 组 每 月 对 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 实 施 专 项 点 评 ， 并 将 点 评 结 果 作 为 科 室 和 医 务 人 员 绩 效 考 核 依 据 ， 同 时 按 照 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 使 用 违 规 处 罚 管 理 规 定 对 相 关 科 室 和 个 人 进 行 处 罚 。 c、 医 务 科 每 月 对 各 临 床 科 室 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 率 、 手 术 科 室 清 洁 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 百 分 率 、 抗 菌 药 物 使 用 强 度 、 使 用 抗 菌 药 物 病 人 的 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 进 行 统 计 ， 按 照 医 院 与 科 室 签 订 的 管 理 目 标 ， 每 超 出 一 个 百 分 点 ， 扣 罚 本 科 科 室 绩 效 1%。 d、 门 诊 办 每 月 对 门 诊 、 急 诊 处 方 进 行 检 查 ， 抗 菌 药 物 处 方 比 例 每 超 出 一 个 百 分 点 ， 扣 罚 当 事 人 100 元 。 （ 3） 监 测 评 估 管 理 建 立 临 床 抗 菌 药 物 应 用 监 测 与 评 估 制 度 ， 运 用 信 息 化 手 段 定 期 （ 按 月 、 按 季 、 按 半 年 、 按 年 度 ） 开 展 抗 菌 药 物 临 床 应 用 监 测 。 通 过 监 测 结 果 ， 分 析我 院 及 临 床 科 室 抗 菌 药 物 使 用 情 况 ， 评 估 抗 菌 药 物 使 用 适 宜 性 ； 分 析 抗 菌 药 物 使 用 趋 势 ， 及 时 发 现 使 用 量 异 常 增 长 、 使 用 量 排 名 3 个 月 以 上 居 于 前 列 且 频 繁 超 适 应 证 和 超 剂 量 使 用 、 企 业 违 规 销 售 以 及 频 繁 发 生 药 物 不 良 反 应 等 情 况 ， 及 时 采 取 有 效 干 预 措 施 。 9 医 院 对 以 下 抗 菌 药 物 临 床 使 用 异 常 情 况 进 行 监 测 ， 并 根 据 不 同 情 况 作 出 处 理 ： a、 使 用 量 异 常 增 长 的 抗 菌 药 物 ； b、 半 年 来 使 用 量 排 名 ， 始 终 居 于 前 列 的 抗 菌 药 物 ；c、 临 床 经 常 超 适 应 证 、 超 剂 量 使 用 的 抗 菌 药 物 ；d、 企 业 违 规 销 售 的 抗 菌 药 物 ； e、 药 物 严 重 不 良 反 应 频 繁 发 生 的 抗 菌 药 物 。 f、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 始 终 不 达 标 的 科 室 。 （ 4） 诫 勉 谈 话 管 理 a、 制 定 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 通 报 和 诫 勉 谈 话 制 度 （ 见 附 件 6） 。 b、 医 院 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 每 月 对 临 床 科 室 、 医 师 抗 菌 药 物 使 用 量 、 使 用 率 和 使 用 强 度 等 情 况 进 行 排 序 ， 并 按 照 排 序 结 果经 评 析 后 发 现 无 正 当 理 由 有 明 显 不 合 理 应 用 抗 菌 药 物 现 象 的 医 生 和 排 名 靠 前 的 相 关 科 室 负 责 人 ， 按 照 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 通 报 和 诫 勉 谈 话 制 度 进 行 诫 勉 谈 话 。 c、 一 年 内 2 次 被 进 行 诫 勉 谈 话 的 医 生 予 以 待 岗 1 个 月 并 上 报 卫 生 主 管 部 门 。 d、 对 于 连 续 3 月 使 用 金 额 、 数 量 排 名 前 5 位 的 抗 菌 药 物 ， 临 床 使 用 无 客 观 理 由 或 发 现 用 药 量 异 常 的 将 停 止 使 用 该 品 种 。 （ 6） 奖 励 措 施 对 于 认 真 按 照 本 规 定 执 行 ， 历 次 检 查 未 发 现 违 规 处 方 、 医 嘱 ， 各 项 指 标 严 格 控 制 在 规 定 范 围 之 内 的 科 室 ， 医 院 给 与 奖 励 一 个 月 奖 金 （ 本 年 度 最 高 月 份 ）。 所 有 检 查 人 员 认 真 负 责 ， 按 照 规 定 进 行 检 查 ， 无 失 误 、 造 假 ， 每 次 分 管 院 长 、 院 长 检 查 都 未 发 现 问 题 的 人 员 ， 一 年 奖 励 一 个 月 奖 金 （ 本 年 度 所 有 科 室 的 最 高 月 份 ） 本 方 案 从 公 布 之 日 起 执 行 附 件 1： 2012 年 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 治 理 责 任 书 附 件 2： 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 点 评 工 作 制 度 附 件 3： 2012 年 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 治 理 实 施 细 则 附 件 4： 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 使 用 违 规 处 罚 规 定 附 件 5： 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 通 报 和 诫 勉 谈 话 制 度 天 津 市 红 桥 医 院 2012 年 6 月 18 日 附件 1： 天津市红桥医院 抗菌药物临床应用专项治理活动 责 任 书 天 津 市 红 桥 医 院 医 院 内 一 科 11 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 治 理 活 动 责 任 书 为 贯 彻 落 实 卫 生 部 办 公 厅 关 于 继 续 深 入 开 展 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 的 通 知 (卫 办 医 政 发 201232 号 )等 文 件 精 神 ， 进 一 步 加 强 我 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 ， 促 进 抗 菌 药 物 合 理 使 用 ， 有 效 控 制 细 菌 耐 药 ， 保 证 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 ， 特 制 定 我 院 抗 菌 药 物 合 理 应 用 责 任 状 ， 各 科 室 主 任 是 本 科 室 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 第 一 责 任 人 ， 向 院 长 及 全 院 职 工 承 诺 并 承 担 相 关 责 任 。 1、 医 院 和 科 室 必 须 认 真 贯 彻 落 实 有 关 抗 菌 药 物 合 理 使 用 的 法 律 、 法 规 和 规 范 性 文 件 ， 主 要 有 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 、 麻 醉 药 品 和 精 神 精 神 管 理 条 例 、 处 方 管 理 办 法 、 医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定 、 全 国 抗 菌 药 物 联 合 整 治 工 作 方 案 和 2011 年 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 、 关 于 做 好 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 的 通 知 （ 卫 办 医 政 发 2011 56 号 ） 、 卫 生 部 办 公 厅 关 于 继 续 深 入 开 展 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 的 通 知 （ 卫 办 医 发 201232 号 ） 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 、 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 外 科 手 术 部 位 感 染 预 防 与 控 制 技 术 指 南 （ 试 行 ） 等 三 个 技 术 文 件 的 通 知 、 天 津 市 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 部 分 专 科 围 手 术 期 操 作 指 导 意 见 、 2011 年 天 津 市 抗 菌 药 物 临 床 应 用 处 方 医 嘱 点 评 方 案 (试 行 ) 等 。 积 极 推 进 科 室 临 床 合 理 使 用 抗 菌 药 物 ， 将 抗 菌 药 物 专 项 整 治 工 作 与 “二 甲 ”医 院 评 审 活 动 、 质 量 管 理 年 活 动 、 医 疗 质 量 万 里 行 活 动 、 “三 好 一 满 意 ”活 动 等 紧 密 结 合 起 来 。 二 、 内 一 科 应 认 真 落 实 天 津 市 红 桥 医 院 2012 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 治 理 方 案 ， 严 格 执 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ， 各 级 医 师 不 得 超 越 权 限 使 用 抗 菌 药 物 ， 紧 急 情 况 下 ， 医 师 可 以 越 级 使 用 抗 菌 药 物 ， 但 仅 限 于 1 天 用 量 。 三 、 内 一 科 必 须 保 证 抗 菌 药 物 使 用 率 和 使 用 强 度 控 制 在 合 理 范 围 内 ： 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 率 不 超 过 37%， 门 诊 患 者 抗 菌 药 物 处 方 比 例 不 超 过 6%， 抗 菌 药 物 使 用 强 度 控 制 在 57DDD 以 下 ； 样 本 送 检 率 不 得 低 于 30%， 接 受 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 治 疗 的 住 院 患 者 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 不 低 于 50%， 接 受 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 治 疗 的 住 院 患 者 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 不 低 于 80%。 四 、 内 一 科 临 床 医 师 凡 停 用 、 更 换 、 联 合 使 用 抗 菌 药 物 的 必 须 在 病 程 记 录 里 详细 记 载 说 明 ， 必 要 时 要 有 科 主 任 的 签 字 。 五 、 医 院 应 积 极 组 织 开 展 抗 菌 药 物 相 关 专 业 知 识 和 规 范 化 管 理 培 训 ， 认 真 落 实 处 方 点 评 及 抗 菌 药 物 使 用 通 报 制 度 及 抗 菌 药 物 使 用 诫 勉 谈 话 制 度 ， 对 存 在 不 合 理 使 用 抗 菌 药 物 现 象 ， 严 加 考 核 ， 整 改 落 实 ， 并 记 录 在 案 作 为 职 称 晋 升 、 评 先 选 优 的 重 要 考 核 指 标 ； 将 考 核 发 现 的 不 合 理 使 用 抗 菌 药 物 情 况 作 为 每 月 医 务 科 医 疗 质 量 月 分 析 记 录 的 主 要 内 容 。 每 月 组 织 对 25%的 具 有 抗 菌 药 物 处 方 权 医 师 所 开 的 处 方 、 医 嘱 进 行 点 评 ， 每 名 医 师 处 方 、 医 嘱 不 少 于 50 份 。 定 期 公 布 合 理 使 用 抗 菌 药 物 前 10 名 医 师 和 不 合 理 使 用 抗 菌 药 物 前 10 名 的 医 师 。 六 、 相 关 责 任 1、 对 于 存 在 抗 菌 药 物 临 床 不 合 理 应 用 问 题 的 科 室 和 医 师 ， 视 情 节 给 予 警 告 、 限 期 整 改 、 暂 停 处 方 权 、 取 消 处 方 权 、 降 级 使 用 、 吊 销 医 师 执 业 证 书 等 处 理 。 并 根 据 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 使 用 违 规 处 方 规 定 进 行 相 应 处 罚 。 按 照 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 情 况 通 报 和 诫 勉 谈 话 制 度 召 集 科 室 主 任 进 行 诫 勉 谈 话 ， 诫 勉 谈 话 后 仍 整 改 不 力 的 ， 撤 销 科 室 主 任 行 政 职 务 。 2、 对 出 现 抗 菌 药 物 超 常 处 方 3 次 以 上 且 无 正 当 理 由 的 医 师 提 出 警 告 ， 主 治 医 师 以 上 人 员 降 低 一 级 抗 菌 药 物 使 用 权 6 个 月 （ 即 主 任 医 师 以 上 暂 停 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权 ， 主 治 医 师 暂 停 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权 ）， 医 师 暂 停 抗 菌 药 物 处 方 权 3 个 月 ； 上 述 医 师 恢 复 抗 菌 药 物 处 方 权 后 再 次 出 现 2 次 以 上 超 常 处 方 且 无 正 当 理 由 的 ， 取 消 所 有 抗 菌 药 物 处 方 权 1 年 。 3、 抗 菌 药 物 使 用 率 、 使 用 强 度 和 微 生 物 检 验 样 本 送 检 率 不 达 标 科 室 ， 按 每 降 低 或 超 过 1%扣 科 室 绩 效 1%， 以 此 类 推 。 天 津 市 红 桥 医 院 科 室 ： 院 长 ： 科 主 任 ： 13 2012 年 6 月 18 日 附 件 2 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 专 项 点 评 制 度 为 有 效 推 进 抗 菌 药 物 专 项 治 理 ， 促 进 抗 菌 药 物 合 理 使 用 ， 有 效 控 制 细 菌 耐 药 ， 保 证 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 ， 根 据 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 （ 试 行 ） （ 卫 医 管 发 2010 28 号 ） 和 卫 生 部 办 公 厅 关 于 继 续 深 入 开 展 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 的 通 知 （ 卫 办 医 政 发 2012 32 号 ） 的 精 神 ， 结 合 我 院 实 际 ， 特 制 定 本 制 度 。 1、 医 院 加 强 抗 菌 药 物 处 方 质 量 和 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 ， 规 范 医 师 处 方 行 为 ， 落 实 处 方 审 核 、 发 药 、 核 对 与 用 药 交 待 等 相 关 规 定 ； 定 期 对 医 务 人 员 进 行 合 理 用 药 知 识 培 训 与 教 育 ； 制 定 并 落 实 持 续 质 量 改 进 措 施 。 2、 医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 组 组 织 感 染 、 药 学 等 相 关 专 业 技 术 人 员 对 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 专 项 点 评 提 供 专 业 技 术 咨 询。 成 立 处 方 、 医 嘱 点 评 工 作 组 ， 负 责 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 专 项 点 评 的 具 体 工 作 。 3、 每 个 月 组 织 对 25%的 具 有 抗 菌 药 物 处 方 权 医 师 所 开 具 的 处 方 、 医 嘱 进 行 点 评 ， 每 名 医 师 不 少 于 50 份 处 方 、 医 嘱 （ 医 师 处 方 、 医 嘱 数 量 不 足 者 按 实 际 数 量 点 评 ）， 重 点 抽 查 感 染 科 、 外 科 、 呼 吸 科 、 重 症 医 学 科 等 临 床 科 室 以 及 类 切 口 手 术 和 介 入 手 术 治 疗 病 例 。 4、 根 据 点 评 结 果 ， 对 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 前 10 名 医 师 予 以 公 示 ， 对 不 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 前 10 名 医 师 在 全 院 范 围 内 进 行 通 报 ， 在 院 内 共 享 信 息 栏 进 行 公 示 。 点 评 结 果 作 为 科 室 和 医 务 人 员 绩 效 考 核 重 要 依 据 。 5、 对 出 现 抗 菌 药 物 超 常 处 方 3 次 以 上 且 无 正 当 理 由 的 医 师 提 出 警 告 ， 限 制 其 特 殊 使 用 级 和 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权 ； 限 制 处 方 权 后 ， 仍 连 续 出 现2 次 以 上 超 常 处 方 且 无 正 当 理 由 的 ， 取 消 其 抗 菌 药 物 处 方 权 。 6、 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 专 项 点 评 工 作 应 坚 持 科 学 、 公 正 、 务 实 的 原 则 ， 有 完 整 、 准 确 的 书 面 记 录 ， 并 反 馈 至 临 床 科 室 和 当 事 人 。 7、 处 方 、 医 嘱 点 评 小 组 在 抗 菌 药 物 处 方 、 医 嘱 专 项 点 评 工 作 过 程 中 发 现 不 合 理 处 方 、 医 嘱 ， 应 当 及 时 通 知 医 务 科 和 药 剂 科 。 8、 医 院 药 剂 科 会 同 医 务 科 对 处 方 点 评 小 组 提 交 的 点 评 结 果 进 行 审 核 ， 定 期 公 布 处 方 点 评 结 果 ， 通 报 不 合 理 处 方 ； 根 据 处 方 点 评 结 果 ， 对 医 院 在 药 事 管 理 、 处 方 管 理 和 临 床 用 药 方 面 存 在 的 问 题 ， 进 行 汇 总 和 综 合 分 析 评 价 ， 提 出 改 进 建 议 ， 并 向 医 院 药 物 与 治 疗 学 委 员 会 报 告 ； 发 现 可 能 造 成 患 者 损 害 的 ， 应 当 及 时 采 取 措 施 ， 防 止 损 害 发 生 。 9、 医 院 药 物 与 治 疗 学 委 员 会 根 据 医 务 科 会 同 药 剂 科 提 交 的 质 量 改 进 建 议 ， 研 究 制 定 有 针 对 性 的 临 床 用 药 质 量 管 理 和 药 事 管 理 改 进 措 施 ， 并 责 成 相 关 部 门 和 科 室 落 实 质 量 改 进 措 施 ， 提 高 合 理 用 药 水 平 ， 保 证 患 者 用 药 安 全 。 10、 本 制 度 所 指 抗 菌 药 物 是 指 治 疗 细 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 立 克 次 体 、 螺 旋 体 、 真 菌 等 病 原 微 生 物 所 致 感 染 性 疾 病 的 药 物 ， 不 包 括 治 疗 结 核 病 、 寄 生 虫 病 和 各 种 病 毒 所 致 感 染 性 疾 病 的 药 物 以 及 具 有 抗 菌 作 用 的 中 药 制 剂 。 抗 结 核 药 、 抗 寄 生 虫 药 、 抗 病 毒 药 、 具 有 抗 菌 作 用 的 中 药 制 剂 在 此 不 列 为 抗 菌 药 物 。 天 津 市 红 桥 医 院 2012-6-18 15 附 件 3 附 件 4 天 津 市 红 桥 医 院 抗 菌 药 物 使 用 违 规 处 罚 管 理 规 定 根 据 2012 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 和 卫 生 部 84 号 令 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 ， 为 深 入 开 展 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 ， 规 范 抗 菌 药 物 临 床 应 用 行 为 ， 保 证 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 ， 特 制 定 本 规 定 。 一 、 严 格 执 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ， 各 级 医 师 必 须 严 格 遵 守 抗 菌 药 物 使 用 处 方 权 限 ， 对 越 级 使 用 抗 菌 药 物 且 无 正 当 理 由 的 医 师 ， 一 经 发 现 立 即 取 消 其 抗 菌 药 物 使 用 处 方 权 ， 并 处 罚 金 200 元 。 二 、 抗 菌 药 物 处 方 点 评 小 组 在 处 方 点 评 中 ，对 出 现 抗 菌 药 物 超 常 处 方 （ 或 医 嘱 ） 的 医 师 ， 第 一 次 处 罚 金 100 元 ， 第 二 次 处 罚 金 200 元 ， 3 次 以 上 且 无 正 当 理 由 的 医 师 全 院 通 报 ， 并 处 罚 金 500 元 ， 限 制 其 抗 菌 药 物 处 方 权 ； 限 制 处 方 权 后 ， 仍 出 现 超 常 处 方 （ 或 医 嘱 ） 且 无 正 当 理 由 的 ， 取 消 当 事 人 抗 菌 药 物 处 方 权 ， 同 时 处 罚 所 在 科 室 主 任 违 规 价 格 (每 张 处 方 )的 10%。 三 、 对 出 现 抗 菌 药 物 超 常 处 方 3 次 以 上 且 无 正 当 理 由 的 医 师 提 出 警 告 ， 主 治 医 师 以 上 人 员 降 低 一 级 抗 菌 药 物 使 用 权 6 个 月 （ 即 主 任 医 师 以 上 暂 停 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权 ， 主 治 医 师 暂 停 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权） ， 医 师 暂 停 抗 菌 药 物 处 方 权 3 个 月 ； 上 述 医 师 恢 复 抗 菌 药 物 处 方 权 后 再 次 出 现 2 次 以 上 超 常 处 方 且 无 正 当 理 由 的 ， 取 消 所 有 抗 菌 药 物 处 方 权 1 年 。 在 职 称 晋 升 中 ， 要 考 察 抗 生 素 超 常 使 用 情 况 ，对 有 严 重 违 反 规 定 的 医 生 ， 取 消 当 年 晋 升 资 格 申 报 。 四 、 对 抗 菌 药 物 使 用 存 在 严 重 问 题 的 医 师 ， 医 院 在 取 消 处 方 权 的 同 时 予 以 降级 使 用 ， 甚 至 暂 停 医 师 执 业 ， 构 成 犯 罪 的 ， 依 法 追 究 刑 事 责 任 。 五 、 药 师 未 按 照 规 定 审 核 抗 菌 药 物 处 方 与 医 嘱 ， 或 发 现 处 方 不 适 宜 、 超 常 处 方 （ 或 医 嘱 ） 未 进 行 药 学 干 预 的 ， 每 发 现 一 次 ， 处 罚 金 100 元 ， 3 次 以 上 且 无 正 当 理 由 的 ， 取 消 抗 菌 药 物 调 剂 资 格 。 六 、 医 师 处 方 权 和 药 师 调 剂 资 格 取 消 后 ， 6 个 月 内 不 得 恢 复 。 七 、 对 于 存 在 抗 菌 药 物 临 床 不 合 理 应 用 问 题 的 科 室和 个 人 ， 视 情 节 给 予 警 告 、 限 期 整 改 ； 问 题 严 重 的 ， 撤 销 科 室 主 任 行 政 职 务 。医 师 、 药 师 在 抗 生 素 使 用 中 的 情 况 ， 将 纳 入 日 常 考 核 及 年 度 考 核 。 八 、 因 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 、 处 方 点 评 小 组 检 查 不 力 ， 分 管 院 长抽 查 出 的 超 常 处 方 （ 或 医 嘱 ）， 除 处 罚 当 事 人 、 科 主 任 外 ， 处 罚 处 方 点 评 小 组 每 人 违 规 价 格(每 张 处 方 )的 10%。 九 、 上 述 所 有 人