201305高血压脑出血

护理查房 查房病例：高血压性脑出血 查房记录：龚丽冰 查房时间：2013.5.20 查房地点：外科二区 查房人员：黄小容、林国招、黄俊林、陈玉玲、曾惠清、谢文丽、黄丽钦、龚 丽芳、游晴、高小丹、郑艳、吴玲燕、谢阳、龚小灵、 护士长：今天我们进行高血压性脑出血的护理查房，讨论一下高血压性脑出血 有关知识及护理，下面我们请主管护师黄俊林简要汇报一下病例 护士：患者，男，53 岁，以“突发头痛、头晕，左侧肢体无力 1 小时。 ”为主 诉入院。缘于入院前 1 小时无明显诱因，突发头痛、头晕，感左侧肢体无力， 感恶心，呕吐胃内容物数次，无咳嗽、咳痰、 ，无畏冷、发热、胸痛，无气促、 呼吸困难、无腹痛，无瞻望、抽搐，无二便失禁。未曾诊治，急诊于我院门诊， 行头颅检查示：右侧顶叶脑出血并破入脑室，右侧基底节外囊区脑梗塞；门诊 遂拟“高血压脑出血”收住入院。发病以来，精神、食欲尚可，大小便未见明 显异常，体重无明显减轻。既往测血压偶有增高，具体不详，无规则监测血压 及服药；否认药物食物过敏史。入院查体：T：36.4 R:53 次分 P:20 次分 Bp:214117mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，弹性正常，未见肝掌、 蜘蛛痣及出血点，全身淋巴结均未触及肿大。腹部检查腹平，无静脉曲张及蜘 蛛痣，未见肠型及蠕动波，腹软，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，无肌紧张，肝 脾肋下未触及，未及包块，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无 血管杂音，左侧肢体肌力 0 级，肌张力增强，右侧肌力 5 级，肌张力正常，脑 膜刺激征阴性。神经系统。辅助检查：头颅 CT 检查示：右侧顶叶脑出血并破 入脑室，右侧基底节外囊区基脑梗塞。初步诊断：1.高血压脑出血：右侧顶叶 脑出血并破入脑室 右侧基底节外囊区脑梗塞 2.高血压病 3 级（急高危） 入 院后完善相关检查，予控制、监测血压，改善循环、营养脑神经、化痰等对症 处理，拟行手术，告知家属手术的相关知识及注意事项示理解，患者于 5 月 16 日 10：00 进手术室在全麻下行右侧硬膜下血肿切除术+去骨瓣减压术， 于 14：20 返病房，神志清楚，呼吸平稳，双瞳孔等圆等大，直径约 0.25CM，对 光反射存在，创口敷料干燥，无渗血渗液，右颞顶部引流管通畅，引出血性液 体，尿管通畅 ，尿色正常， 消酸甘油组 5ml/h 泵入，予吸氧，心电监护，一 级护理，禁食。 护士长：高血压脑出血的定义？ 护士：高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病 理性的改变而破裂出血。 护士长：高血压脑出血发病的诱因？ 护士：1）不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危 险因素 2）疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生 气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 3）慢性呼吸道感染及便秘患者 , 由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 4）换季 护士长：高血压脑出血的临床表现？ 护士：临床表现：常因剧烈活动或情绪激动而引发，表现为突然意识障碍、呼 吸急促、脉搏缓慢、血压升高，继而出现偏瘫，大小便失禁，重症者出现昏迷， 完全性偏瘫及大脑强直，有时可伴有消化道出血。 护士长：根据患者的情况提出相应的护理诊断及护理措施。 护士：1.清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 与痰液粘稠无力咳 出有关 护理措施：1）保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在 18-20,湿度 在 60。2）听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。3）按需吸痰，观察和 记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。4）给予雾化，降低分泌物的粘稠度。 5）遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。6）加强翻身叩背 2.头痛(Pain)：与血液刺激或颅内压增高有关 护理措施：1）切口疼痛多发生在术后 24 小时内，给与一般止痛剂可缓解。2） 颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后 24 日脑水肿高峰期，严重时可伴有 呕吐，需依赖脱水剂、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解；使用脱水剂和激 素应注意在 24 小时内合理分配。3）若系术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛， 需与术后早期行腰椎穿刺引流血性脑脊液，不仅可以减轻脑膜刺激症状，还可 以降低颅内压，之脑脊液逐渐转清，头痛自行消失。4）解释疼痛原因，制定减 轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸， 保持病室安静。 3.活动无耐力（Activity intolerance）：与肌力下降，肢体偏瘫有关 护理措施：发病时保持肢体功能位,避免受压，维持关节韧带的活动度，防止 肌肉萎缩;病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动大关节再活动小关 节，幅度由小到大，按摩肢体每日 1-2 次，每次每肢 5 分钟以上；肌力增强 时，鼓励患者主动做肢体功能锻炼; 4.有皮肤完整性受损的危险(Skin integrity,impaired,risk for)：与长期卧 床,不能自主活动,营养不良有关 护理措施：1）保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。2）做好皮肤护理，及时清 理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。3）维持足够的营养及体液摄入以 保持体内充足的水分。4）做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整 理，勤更换。5）翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压,促进局部血液 循环。 5.体温过高(Hyperthermia)：与体温调节中枢紊乱有关 护理措施：1）高热应予以物理降温，在大血管位置放置冰袋。放置冰袋时用毛 巾或双层布包裹，注意观察降温部位，防止冻伤。并给予头戴冰帽。2）如体温 仍高于 39，应给予头部亚低温治疗及上身铺冰毯，以降低脑细胞的代谢和耗 氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能 恢复。3）如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生。 6.营养失调（Nutrition,alterd）：低于机体需要量(less than body requirements) 护理措施：1）应予高热量、高蛋白、高维生素饮食，术后患 者意识未转清醒，吞咽功能未恢复，予留置胃管鼻饲流质饮食。鼻饲时，温度 38-40，每次鼻饲量为 200ml，两餐之间间隔 2 小时以上，鼻饲时要摇高床头， 以防逆流误吸。同时在每次鼻饲前回抽胃液，观察了解是否有消化道出血及出 血的量。 7.潜在并发症（Potential for complications）：脑疝，消化道出血，尿路感 染，便秘，肢体废用性萎缩 护理措施：1）严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。2）注意观察有无呃逆、 上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏 膜的药物，如奥美拉唑。3）按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用大黄苏打片 或使用开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。4）加强左侧肢 体的锻炼，防止萎缩。 8.有感染的危险 与手术，侵入性管道，长期卧床有关 护理措施：1）做好管 道的护理，更换引流带时需严格执行无菌操作。2） 减少探视，注意早晚病房 空气的流通，保持病房的清洁卫生。3）勤翻身拍背，勤整理，勤更换，防止发 生坠积性肺炎。4）合理使用抗生素。5）定时消毒尿道口，每日两次；更换引 流袋，一周两次。6）多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。 护士长：脑出血急救的方法？ 护士：脑出血急救 1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医 院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。2.迅速 松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。 3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住 患者舌头，轻轻向外拉出。4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩， 可减少出血量。5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体， 以防脑出血加重。6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以 减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持 20 度角，并随时注意病 情变化。有关脑出血的康复锻炼知识。脑出血急性期需卧床休息 46 周，待病 情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是 腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独 立，最后再进行行走锻炼。 护士长：通过本次护理查房，我觉得同学们对高血压脑出血的术后护理基本掌 握，准备工作比较全面，教学查房是落实整体护理的有效手段，在收集患者资