2014版政策解答

芜湖市市区城镇居民基本医疗保险是我市民生工程项目之一，是一项涉及 面最广、覆盖范围最大，老百姓得到实惠最多的民生工程。参保范围、个人缴 费标准、享受待遇期限？ 答：参保范围：未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城 镇居民（含已划转市区的村民）。具体是指(一)全日制在校学生（包括幼儿园 、小学、初中、高中、中等专科学校、技校、特殊教育学校、全日制高等院校 ，不受户口限制）；(二) 18 周岁以下非在校居民；(三)其他非从业居民。包 含：年满 18 周岁以上，男 60 周岁、女 55 周岁以下且无固定职业、无稳定收入 的人员；男年满 60 周岁、女年满 55 周岁以上的老年居民。 个人缴费标准：全日制在校学生和 18 岁以下非在校居民缴费标准为每人每 年 50 元；其他非从业居民，设置每人每年 80 元和 260 元两档缴费标准，由参 保人员进行选择。若选择每人每年 260 元标准缴费参保的，医疗待遇予以提高 。 困难人员减半缴费：参保人员中享受居民最低生活保障待遇人员、重症残 疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的在校学生，属于困难人群。 其中，重症残疾人员范围为：持有市残疾人联合会核发中华人民共和国残疾 人证的二级以上肢残、二级以上听力、语言残、三级以上智力残、视力残（ 不含低视力）、精神残的残疾人员；经市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全或大 部分丧失劳动能力的残疾人员。 居民如何办理医保参保手续？ 答：在校学生以学校为单位办理参保登记造册（含电子表格），统一到当 地医疗保险经办机构办理参保手续，由学校代收代缴保险费。其他新参保居民 以户为单位，携带户口本、居民身份证原件及复印件、一寸彩色照片 1 张（学 龄前儿童暂不提供照片）于每年参保期（7 月11 月）到户口所在地的街道/社 区办理参保登记；续保人员携带居民医保卡和身份证到指定银行缴费即可；参 保人员（含续保）属困难人群的还需提供相关证件、复印件。 新生儿应在出生之日起的 2 个月内参保缴费，参保后从出生之日开始享受 待遇，至参保所在结算年度截止之日结束。若在下一参保年度登记期间（每年 7 至 11 月）参保，则需补足上年度参保费用方可享受上述待遇。 保底补偿 参保人员住院实际报销所得低于保底补偿的，按（住院总费用-起付线） 保底补偿比例计算其补偿金额。对不同额度的单次住院医药费用实行分段保 底补偿，各费用段的保底补偿比例如下： 单次住院费用段 5 万元以下部 分 5-10 万元 10 万元以 上 按 260 元缴费和学生、18 岁以 下人员保底补偿比例 40% 45% 50% 按 80 元缴费保底补偿比例 35% 40% 45% 居民医保住院（含门慢）最高支付限额是多少？ 答：个人按 80 元标准缴费的其他非从业居民，在结算年度内发生符合规定 的医疗费用累计报销所得最高限额为 12 万元，其他参保人员累计报销所得最高 限额为 15 万元。 哪些情况的医疗费用（含抚恤补助）保险基金不予支付？ 答：参保居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事 故，境外发生的医疗费用，基金不予支付。 居民就医有何规定？ 答：（一）定点就医： 1、普通门诊：参保居民凭医保证卡到选定的街道社区卫生服务中心（站） 就医，其普通门诊费用在定点医疗机构直接结算。无医保证卡的学生凭户口簿 和学校参保证明，到所选定的街道社区卫生服务中心（站）就医，其普通门诊 费用由定点医疗机构手工核报。参保居民已享受门诊慢性病医疗待遇的不再享 受普通门诊报销待遇。 2、门诊大病（门诊慢性病）：参保居民因患门诊慢性病并已申请准入通过 的，凭医保证卡到申请时所选定的定点医疗机构就医，其门诊慢性病的费用在 医疗机构即时结报。 3、住院：参保居民因病需要住院治疗，凭医保卡到本区居民医保定点医疗 机构就医，其住院医疗费用在定点医院即时结报。参保居民（不含在校学生） 在本市就医，未使用城镇居民基本医疗保险卡发生的医疗费用，需提供相关情 况说明并盖章，由个人先负担 10，再按市内定点医院就医规定比例报销。不 按规定办理的，城镇居民医疗保险基金不予支付。 （二）转外就医： 参保人员转外住院所发生的医疗费用，属于居民医疗保险支付范围内的医 疗费用，个人先按以下比例先自付后，再按我市居民医疗保险有关政策核报。 1、参保人员因病情需要转往外地三级以上公立医疗机构就医，须经市三级 （或专科）定点医疗机构提出转诊建议，报区经办机构批准。其在外地住院就 医期间所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付 10%，再由居民医疗统筹基 金按比例支付。 2、参保人员个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用，个 人先自付 20%。不享受居民医保的保底补偿待遇。 3、参保人员未办理转外就医手续，在当地医保定点医疗机构的住院医疗费 用，经审核后视同转外的住院医疗费用，个人先自付 30%。不享受居民医保的 保底补偿待遇。 （三）外地急诊住院 参保人员因病情需要急诊住院治疗的，所住医院必须是当地医保定点医疗 机构。参保人员应在急诊出院后 15 日内，持就诊门诊病历、急诊证明、出院小 结、社区证明等相关材料到区居民医保经办机构办理急诊认定手续。经认定批 准后，先由个人负担 20%，再按我市居民医疗保险有关政策核报。不享受居民 医保保底补偿待遇。 （四）意外伤害住院 1、见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，其属于居民医疗保 险支付范围内的医疗费用，按疾病住院有关规定执行。 2、对有证据证明无他方责任的意外伤害导致的住院，其属于居民医疗保 险支付范围内的医疗费用，个人先负担 20%，再按居民医疗保险政策有关规定 核报。 3、对有他方责任的各种意外伤害（如：交通事故、工伤及打架斗殴等造 成的伤害）和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用，居民医保基金不予 支付。 （五）异地安置就医 参保居民异地就医的，应到区经办机构办理异地就医报备手续，异地就医 发生的医疗费用，个人先按以下比例先自付后，再按市内定点医院就医规定比 例报销。不按规定办理的，基金不予支付。 1、参保人员在安置地选定的医疗机构住院发生的医疗费用，享受我市同等 待遇。 2、参保人员因病情需要转往安置地定点以外的三级公立医疗机构住院发生 的医疗费用，个人先支付 10%后，再按我市同等级医院报销比例报销。 3、参保人员个人要求转往安置地以外的三级公立医疗机构住院发生的医疗 费用，个人先支付 20%后，再按我市同等级医院报销比例报销，不享受保底补 偿待遇。 4、参保人员未办理转外就医手续，在安置地以外的医保定点医疗机构的住 院发生的医疗费用，经审核后视同转外的住院医疗费用，个人先自付 30%后， 再按我市同等级医院报销比例报销，不享受保底补偿待遇。 居民医保报销手续如何办理？ 参保人员持医疗保险证、卡在定点医院就医的，实行即时结报，医疗费用 在定点医院直接结算，无需到经办机构核报。未持卡证和无卡证的学生、转外 就医、外地急诊、异地就医、意外伤害等住院医疗费用先由本人垫付。出院后 ，持下列材料到居民医保经办机构审核报销，材料不全不予报销。 （一）转外就医：持芜湖市居民医疗保险转外住院申请表、医保证、 医保卡、身份证（户口簿）、住院（急诊）病历、医药费用发票原件、加盖经 治医院相关科室印章的费用清单、出院小结。 （二）外地急诊：除须提供上述参保资料和医疗相关材料外，还需提供急 诊认定的相关材料。 （三）意外伤害：除须提供上述参保资料和医疗相关材料外，要如实填写 芜湖市居民医保意外伤害住院申请报销登记表及意外伤害相关证明材料； 对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，还需提供区级或区以上 政府相关部门出具的见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤情节的证明材 料。 违规责任 （一）参保人员有下列行为之一者，各级人社行政部门会同有关执法机构， 对直接责任人除追回补偿的医疗费用外，暂停享受 6-12 个月城镇居民医疗保险 待遇。情节严重构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。 1、将本人医疗 IC 卡转借他人使用的； 2、使用他人证件冒名就诊的； 3、使用虚假医疗收费票据，冒领医疗费用补偿的； 4、利用定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的； 5、不遵守居民医保办理程序，造成医疗费用报销纠纷而无理取闹的； 6、私自涂改医药费收据、病历和处方，授意医护人员作假的； 7、其它违反城镇居民医保管理规定行为的。 （二）定点医疗机构有下列行为之一者，市人社行政部门对其进行通报批 评、限期整顿直至取消定点资格;情节严重构成犯罪的移交司法部门处理。 1、对城镇居民医保工作配合不力，管理措施不到位，发生违规行为影响城 镇居民医保工作正常运行的； 2、未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱的； 3、将不属于医疗保险政策规定支付的医疗费用纳入医保统筹基金支付的； 4、不严格执行物价部门规定收费项目和标准，擅自提高收费标准增加收费 项目或分解收费、重复收费等乱收费的； 5、开大处方、重复检查或提供不必要检查项目，提供不需要的服务项目， 开“搭车药”等行为的； 6、涂改伪造医学文书、骗取医疗保险基金的； 7、药品实际销量小于医保系统中的发生的药品费用，且数据出入较大的； 8、采用虚假宣传，以现金返还或以不正当理由减少个人自付等方式诱导参 保人员住院的； 9、推诿拒收可在本院住院治疗行为的； 10、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但不 在医院接受治疗的； 11、降低卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的 病人收治住院的； 12、其他严重违反医疗保险有关政策规定的。 定点医疗机构在一结算