4.14.3.1执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药(1)

以人为本 诚信务实 团结奉献 开拓创新 特克斯县人民医院 等级医院评审资料 第四章 医疗质量管理与持续改进 （十四）药事质量管理与持续改进 4.14. 3 执行处方管理办法 ，开展处方点评，促进合理用药，建立药 物使用评价体系 开展处方点评，促进合理用药，建立药物使用评价体系 P101 编号 评审内容 责任科室 4.14.3.1 执行处方管理办法 ，开 展处方点评，促进合理用药， 建立药物使用评价体系，规 范处方开具、抄录、审核、 调配、核发、用药交待和监 测等行为 药剂科 备 查 资 料： . 1、特克斯县人民医院处方点评管理办法 2、处方点评实施细则 备 查 资 料 1、特克斯县人民医院处方点评管理办法 一、组织领导 医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会” 和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、药剂科共同组织实施。 （一）成立医院处方点评专家组 在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床 微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提 供专业技术咨询与指导。 组 长：鲁峥 院长 成 员： 张振华 杜红星 秦社庭 方婷 小阿衣努 吴业兴 赵林雯 郭惠 民 （二）成立处方点评工作小组 药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作 小组成员应当具备以下条件： 1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； 2、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力； 3、熟悉相关的药事法律法规； 4、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。 二、处方点评方法、内容及标准 （一）点评处方的抽样方法和抽样率 1、抽样方法：处方点评工作小组每月随机抽取 200 张门诊以及急诊处方、 30 份出院病历，进行点评。 2、抽样率：门急诊处方的抽样率不少于总处方量的 1，且每月点评处方 绝对数不少于 100 张；且每月点评出院病历绝对数不少于 30 份。 （二）点评内容 1、门急诊处方：按照医院处方点评管理规范（试行） 的要求，对抽查 处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写处方点评 工作表 。 2、病区用药医嘱：以患者出院病历或者在院病例为依据，对用药医嘱实施 综合点评， 3、专项处方点评 根据医院临床药物合理应用的现状和存在的问题，每年进行 1-2 次特定药 物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、激素等临床 使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。 （三）评价标准 卫生部处方管理办法 、 抗菌药物临床应用指导原则 、 医院处方点评 管理规范（试行） 、药品说明书等。 （四）点评结果 1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 三、处方点评结果处置程序与质量持续改进 （一）药剂科会同医务部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核， 并提出质量改进建议，由药剂科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医 疗质量管理委员会报告。 （二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据药剂 科提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管 理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务部负责将改进措施 及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。 （三）医务部负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用 药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。 四、监督管理 （一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师， 认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。 （二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限 制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的， 取消其处方权。 （三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进 行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。 （四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期 考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。 2、处方点评实施细则 一、 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗 安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、 医疗机构管理条例、处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行） 等有关法律、法规、规章，制定本细则。 二、 处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后 的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物 临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁 忌等）进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施， 促进临床药物合理应用的过程。 三 、处方点评工作的实施方法及流程 1.门急诊处方点评： 调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样 200 张（其 中急诊处方不少于 40 张） ；按处方点评工作表 的内容要求填写并进行点评， 完成点评印象，提出合理性建议。存在问题编码参照医院处方点评管理规范 （试行） 的附件规定。 2.病区用药点评： 调出每月 11 号到 20 号的全部出院病例，分为手术和非手术两组，每组随 机抽样 15 例；共抽样 30 例，按病区医嘱点评分析表的要求填写并进行点 评，完成点评印象，提出合理性建议。 3.专项点评： 按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不定 期开展对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、某个抗菌药物、心 血管系统药物、激素等临床使用等）进行专项点评。 抗菌药物专项点评具体实施方法为：抽取每月 15 号（如遇节假日则顺 前日抽取）门急诊处方共 100 张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐 项填写表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 4.判断依据： 上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则 、 卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （38 号文件） ；其它药物 按照药品说明书、 中国国家处方集等进行合理性分析。 5.临床药师 参与并指导每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈 和解决；审核每月处方点评工作表 、 病区医嘱点评分析表的点评结果， 由药药剂科主任审阅后分别报医务部和主管院长。 6.处方点评专家组 在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时，即向处方点评 专家组进行专业技术咨询。 7.药事管理与药物治疗学委员会 每年定期或不定期召开委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的 超适应症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示。 五、监督管理 1.医务处每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作 为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系；根据处方点评的 结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同药剂科 进行汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药事管理与药物 治疗学委员会报告。 2.对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的 医师按照处方管理办法的规定予以处理；二年内 5 次