5.4.4有护理风险防范措施

护理风险防范措施 一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立“以人为本“的服务理念， 全心全意为患者服务。 二、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用， 努力提高专业技术水平。 三、进行各项护理操作均需履行告知程序。对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作 等，需履行签字手续。 四、遵守劳动纪律，坚守工作岗位。 五、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 六、按护理级别要求巡视患者，认真观察病情交化，及时规范准确的书写护理记录，抢 救病人结束后 6 小时内据实补记。 七、进行各项技术操作时，严格执行操作规程和“三查七对”制度。 八、进行无菌技术操作时，严格执行无菌操作技术原则。 九、加强病房药品管理制度，确保患者用药安全，严格执行药疗原则，注意药物配伍禁 忌，观察药物不良反应。 十、抢救药品、物品、设备要做到“四定” ，定期检查，保证处于良好备用状奋。护理人 员要熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项。KCL、NaCL 等高危药品须单独存放， 并有黑底白字醒目标示。 十一、按规定认真交接班，对危重患者、新人院、年者体弱、小儿、手术、特殊检查及 突然发生病情变化等的患者，要床头交接班。 十二、按医院规定使用一次性医疗物品，并定期清查，防止过期、包装破损、潮湿、污 染。 十三、按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。 十四、住院期间要保证患者安全，防止一切意外发生。 十五、对专科开展的新技术、新项目应及时制定护理常规，并使护理人员能够遵照执行。 十六、当出现护理差错或护理投诉时，要按规定及时上报，不得隐瞒 。 十七、病员年龄 70 岁患者、孕妇、意识障碍思者、有疼痛忠者、行动不便患 者必须进行跌倒筛查并登记。跌倒高危患者，做好健康意教、床旁悬挂警示标识、 取适当措施预防跌倒发生。 十八、卧床息者、危重息者、低蛋白水肿患者、手术时间4 小时的患者，必须进行压疮 申报表，按难免压登记。压疮发生高危息者，做好健康宣教、床旁悬挂警示标识、 填写难免压疮申请表，按难免压疮上报流程上报并采取适当措施，预防压疮发生。 十九、有药物过敏史、药物皮试结果阳性的病人，必须在床尾卡、病历有标示，床旁悬 挂阳性标示并告知病人、家属。 二十、毒麻药品须保险柜存放，实施双锁管理，每班交接剂量、数量、空安瓿及处方。 二十一、如出现护理不良事件或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒。 修定于 2012 年 2 月 预防患者跌倒/坠床防范措施及报告制度 一、防范措施 （一）制定安全指导防范措施，加强护理人员教育和培训，按规范使用筛查表，正确识 别坠床与跌倒高风险患者，熟悉预防措施，掌握患者跌倒（坠床）预防及处理流 程。 （二）注意环境安全管理，提供良好的环境光线，在走廊和洗手间设防滑标记，公用厕 所、开水房和病房卫生间铺设防滑垫。在高危人员床旁挂标识牌予以警示。如防 护设施缺、损，由病房通知后勤部门及时维修。加强保洁人员安全意识教育，保 持地面干燥、清洁。 (三) 对于有意识不清、麻醉后未清醒、老年患者、躁动不安的患者，加用床档。 （四）对于极度躁动的患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施保护 性约束，以保证患者的医疗安全，注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患 者造成损伤。 （五）加强对患者及家属进行防坠床与跌倒相关知识及安全活动注意事项方面的教育宣 教, 坠床与跌倒高危患者留陪护。 1、教会患者及家属轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定， 患者下床应搀扶；教会患者及家属正确使用呼叫系统，及时获取帮助。 2、指导家属协做做好床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍；用物放于患者方便 取用的位置；打开夜灯或卫生间的灯。 3、向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项。 4、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，有需要可以让护士帮 助。 5、对于有可能发生病情变化的患者，认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的 动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生 危险。 6、教会患者一旦出现不适症状，不要活动，用呼叫器通知医护人员，给予必要的护理。 7、及时巡视病房，及时发现坠床征象，采取处理措施。 8、对老人、孕妇、儿童、行动不便等特殊患者，主动给予语言提示、搀扶帮助、使用床 挡等预防措施。 （六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，立即启动患者跌倒与坠床应急预案。 （七）根据伤情采取必要的急救措施，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班及不 良事件上报记录。 二、患者跌倒/坠床的应急预案 1、得知患者不慎坠床或跌倒后，应立即奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸，判断患者意识。 3、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 4、详细检查，遵医嘱进行正确处理。 5、报告科主任、护士长，夜间同时通知医院总值班。通知患者家属。 6、认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程。填报上报表。 三、跌倒/坠床应急预案处理程序 发生坠床时 护士立即赶到 通知医生 查看受伤情况，判断病情 采取急救措施 严密观察病情变化 准确记录 做好交接班 四、患者坠跌倒/坠床的上报程序 发生坠床或跌倒时 护士立即赶到 采取急救措施 上报护士长 护士长逐级上报 通知医生评估损伤程度判断病情 坠床/跌倒筛查表 科室： 高危患者日期 床号 姓名 诊断 评估 分值 是 否 签名 注：1、年龄14 岁或70 岁患者、孕妇、意识障碍患者有疼痛患者、行动不便患者必须进行跌 倒筛查并登记。 2、跌倒高危患者，做好健康宣教、床旁悬挂警示标识、并采取适当措施，预防跌倒发生。 住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施 科室 床号 姓名 性别 住院号 年龄 诊断 告知：经评估后，病人有跌倒风险，已向病人和/或陪护人员告知预防跌倒的措施，病人 和/或陪护人员已理解。 病人签名： 陪护人员签名： 日期： 注：1、年龄65 岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估； 2、45 分者每周至少评估 1 次； 评估内容 评分（分） 日期 分值 日期 分值 日期 分值 跌倒史 0=无 25=有 超过 1 个医学诊断 0=无 15=有 行走辅助 1、0=卧床休息、有他人照顾活动 或不需要使用； 2、15=使用拐杖、手杖、助行器； 3、30=扶靠家具行走。 静脉输液治疗 0=无 20=有 步态 1、0=正常、卧床休息不能活动； 2、10=双下肢乏力； 3、20=残疾或功能障碍。 认知状态 0=正常，能量力而行 15=认知障碍 总分 签名 干预措施 1.床旁挂标识牌 8.必要时提供尿壶和便器 2.加强陪护 9.协助患者上下床 3、向患者及家属进行防跌倒知识宣教。 10.协助患者行走 4.向患者讲解药物不良反应及注意事项 11.使用床栏（夜晚/全天） 5.将用物放于患者方便取用的位置 12.使用保护具 6.指导患者使用呼叫器 13.其它： 7.环境安全 14.其它： 3、病情变化或使用易致跌倒药物时需评估； 4、转科后需评估； 5、总分45 分为高风险。 西藏成办医院患者跌倒/坠床上报登记表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 护理级别 诊断 入院日期 发生日期 上报时间 填表日期 一、跌倒时情 1 跌倒时位置：床边 病室内 卫生间 其他 2 跌倒时状态：口睡觉 口散步 口入厕 口其他 3 治疗情况： 口无 口禁食 口输液 口引流管 口其他 4 活动能力； 口完全独立 口部分依赖 口完全依赖 二、跌倒危险因素 1 既往史：口失明 口视力减退 口眩晕 口耳聋 口脑血管病 口癫痫 口酗酒 口帕金森氏 病 口老年性痴呆 口精神病 口其他 2 跌倒史（一年内）： 口无 口一次 口二次 口三次 3 意识情况 口清楚 口意识障碍 口定向力障碍 口躁动 口半昏迷状态 4 骨骼与肌肉 口正常 口关节病变 口四肢无力 口偏瘫 口其 5 使用药物： 口镇静药 口降压药 口降糖药 口抗癫痫药 口其他 6 睡眠情况： 口正常 口间断入睡 口失眠 口服镇静剂 7 排泄情况： 口正常 口腹泻 口尿频 口大小便失禁 8 其他： 口体位性低血压 口虚弱 口 Hb100g/L 三、跌倒环境因素 1床栏使用： 口未用 口使用 口与床栏无关 2地面状况： 口良好 口光滑 口不平 口有障碍物 3室内亮度： 口明亮 口暗 4衣、鞋穿着： 口合适 口不合适绊倒 5辅助工具： 口无 口拐杖 口助行器 口轮椅 口假肢 6呼叫器使用： 口手可取用 口不能取用 7：约束带使用： 口无 口双手约束 口四肢约束 口其他 四、跌倒后生命体征：T P R BP 意识状态 五、跌倒造成的伤害：口无伤害 口有伤害 口死亡 伤害/死亡说明： 六、跌倒后的处置： 口无 口涂药 口缝合 口影像学检查 口打石膏 口牵引 口其他 七、本次跌倒原因分析 护士长查看： 签名 日期 科护士长查看： 签名 日期 压疮风险评估与报告制度制度 1. 卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间4 小时的患者，责任护士必须及 时根据 Braden 评分表给予评分，进行压疮风险评估并登记。 2. 如果评分12 分由科室护士长查看，指导责任护士有预见性地及早采取有效预防措施， 对患者及家属做好预防措施宣教、建立翻身卡、床旁悬挂警示标识，加强交接班，避 免发生皮肤压疮。 3. 如果评分12 分由科室护士长查看、指导后，填写“难免压疮申报表”，按难免压 疮上报流程上报护理部，护理部通知压疮管理小组现场进行预防措施指导。 4. 发现住院患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时填写“压疮上 报表” ， 按压疮上报流程上报护理部，护理部通知压疮管理小组现场进行护理措施指导。 5. 入院后病人出现皮肤压疮且皮肤已破损未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施， 被护理部检查时发现，将加重处理，并扣科室奖金。 修订于 2012 年 4 月 压疮筛查记录表 科室： 高危患者日期 床号 姓名 诊断 评估分值 是 否 签名 注：1.卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 2.压疮发生高危患者，做好健康宣教、床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表，按难免压疮上 报流程上报并采取适当措施，预防压疮发生。 Braden 评分表 分项 评 分 感知 机体对压力 所引起的不 适感的反应 能力 1 完全受限 对疼痛刺激没有反应 （没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受 限。 2 非常受限 只对疼痛刺激有反应， 能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。 或者机体一半以上的 部位对疼痛的或不适 感感觉障碍。 3 轻度受限 对其讲话有反应，但 不是所有时间都能用 语言表达不适感。或 者机体的一到两个肢 体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4 没有改变 对其讲话有反应， 机体没有对疼痛 或不适的感觉缺 失。 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程 度 1 持久潮湿 由于出汗、小便等原 因皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可 发现病人皮肤是湿的。 2 非常潮湿 皮肤经常但不总是处 于潮湿状态。床单每 天至少换一次。 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换 一次床单。 4 很少潮湿 皮肤通常是干的， 只需按常规换床 单即可。 活动能力 躯体活动的 能力 1 卧床不起 限制在床上。 2 局限于轮椅 行动能力严重受限或 没有行走能力。 3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮 助的情况下偶尔可以 走一段路。每天大部 分时间在床上或椅子 上度过。 4 经常步行 每天至少 2 次室 外行走，白天醒 着的时候至少每 2 小时行走一次。 移动能力 改变/控制 躯体位置的 能力 1 完全受限 没有帮助的情况下不 能完成轻微的躯体或 四肢的位置变动。 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯 体或四肢，但不能独 立完成经常的或显著 的躯体位置变动。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯 体或四肢的位置，但 变动幅度不大。 4 不受限 独立完成经常性 的大幅度体位改 变。 营养 平常的食物 摄入模式 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭， 很少能摄入所给食物 量的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量 （肉或者乳制品） ，很 少摄入液体，没有摄 入流质饮食。或者禁 食和/或清流摄入或静 脉输入大于 5 天 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通 常只能摄入所给食物 量的 1/2.每天蛋白摄 入量是 3 份肉或乳制 品。偶尔能摄入规定 食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质 或者管饲。 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半 以上。每天 4 份蛋白 量（肉或者乳制品） ， 偶尔拒绝肉类，如果 供给食物通常会吃掉。 或者管饲或 TPN 能达 到绝大部分的营养所 需。 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大 部分食物从来不 拒绝食物，通常 吃 4 份或更多的 肉和乳制品，两 餐间偶尔进食。 不需其他补充食 物。 摩擦和剪切 力 1 已成为问题 移动是需要中到大量 2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者 3 无明显问题 能独立在床上或椅子 的帮助，不可能做到 完全抬空而不碰到床 单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大 力帮助下重新摆体位。 痉挛、挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。 需要一些帮助，在移 动过程中，皮肤在一 定程度上会碰到床单、 椅子、约束带或其他 设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位 置，偶尔会滑落下来。 上移动，并且有足够 的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体。在床 上和椅子上总是保持 良好的位置 Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012 分 高危； 9 分 极高； 当12 分时需上报。 难免压疮申报表 科 室 床 号 姓 名 性 别 年 龄 住院号 诊断： 体重： kg; 身高： cm 白蛋白指： g/L HGB： g/L 合作程度：合作 欠合作 不合作 ； 强迫体位需要严格限制翻身 是 否 Braden Scale 评分 （请在适当的分值上打“”） 总分： 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦剪切力 1.完全受限 1.一直潮湿 1.卧床 1.完全不能动 1.非常差 1 已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限 3.充足 3.无明显问题 4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳 干预措施: 床头挂警示牌 给予减压用具（如气垫床） 定时翻身，正确搬运病人 加强营养 保持床单元及衣物整洁和舒适 其它 皮肤情况已告知家属，并确认签字： 申报人： 申报时间： 护士长审核并签名： 申报审核：是否同意申报（同意 不同意） 护理部签名： 日期： 备注： 压疮上报表 科 室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断： 压疮来源：院内新发压疮（ 难免 非难免） 带入：院内带入（科室： ） 院外带入 压疮发生/发现时间： 分级说明 压 疮 评 估 其他部位： 面积：1、 2、 3、 4、 ：皮肤完整，出现以指压不会变白的红印； ：皮肤破溃，限于表皮及真皮受损； ：皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但 尚 未穿透筋膜及肌肉层； ：皮肤广泛性受损，延伸至筋膜、肌肉， 骨骼和关节结构； 措施： 1、床头挂压疮警示标识； 2、保持床单、衣物及皮肤清洁、干燥； 3、给予减压用具：气垫床 翻身垫 4、加强翻身:Q1h Q2h 5、理疗； 6、换药； 7、手术治疗； 8、加强营养； 9、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录； 10、其他： 家属确认签字： 填报日期： 责任护士签名： 护士长签名： 科护士长审核意见： 签名： 时间： 压疮监控组审核意见： 签名： 时间： 备注（预后、转归） 注：1、压疮部位在图上用红色 标记，不能标记的文字描述。 2、2 个以上的压疮标记序号。 3、面积：长（身体纵轴）宽（身体横轴）深（度）cm。 压疮高危患者护理常规 1. 根据压疮高危评估表正确评估患者；按评分规定上报。 2. 对活动能力受限或长期卧床的患者，定时变换体位，采取局部减压措施或使用气垫床。 3. 保持局部皮肤清洁、干燥，保持衣服、床单清洁、干燥、无皱褶。 4. 大小便失禁者及时清洁皮肤，肛周涂皮肤保护剂。 5. 骨突、受压部位使用保护材料。 6. 病情需要限制体位的患者，采取适宜的压疮预防措施。 7. 每班严格进行床旁皮肤状况交接。 8. 局部受压减除 30 分钟后，压红不消毒者，缩短变换体位的间隔时间。 9. 加强压疮预防知识宣教，指导家属及患者加强营养，提高自身抵抗力；指导、鼓励患 者功能锻炼；正确使用局部减压器具；对皮肤感觉异常者，提醒家属避免使用热水袋、 冰袋，以防烫伤、冻伤。 根据临床护理护理实践指南（2011 版） 定订于 2011 年 10 月 难免压疮申报流程 主管护士估达上报分值 报护士长查看、指导 难免压疮的应急预案及处理流程 【应急预案】 一、各病房对新入院患者应做好入院评估，认真填写评估表发现患者带入压疮，应报告 护士长， 填报“压疮上报表” ，经科护士长审核后上报护理部，通知压疮管理小组现 场指导。 二、对高危患者必须进行筛查。 1、评分在13-18分者每周评估1-2次，病情变化随时评估，根据患者情况采取相应措施， 避免压疮发生。评分得分12分，每日评估，挂警示牌、并采取相应措施，预防压疮 发生。 1、发生压疮时，按要求填写“压疮上报表”并上报，加强管理，定期监控，做好记录。 2、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请会诊。 4、护理部、片区及压疮会诊小组定期督查。 【处理流程】 新入院高危患者、患者病情变化 Braden 评分表筛查 根据评分结果，给予相应护理措施、健康教育、并定期评 估 护士长签名后报护理部 发生压疮，根据压 疮分期进行处理 压疮患者护理常规 1.评估和确定患者发生压疮的分期程度及患者的合作能力及营养、皮肤状况。 2.根据病情采取局部减压措施或使用气垫床，定期变化体位，预防压疮加重或新发的压 疮。 3.加强生活护理，保持局部皮肤清洁、干燥，保持衣服、床单清洁、干燥、无皱褶。 4.评估压疮创面情况，采取相应的治疗护理措施；分析压疮发生因素并告知患者、家属， 配合治疗。 5.在护理过程中，发现压疮出现红、肿、痛、分泌物增加等感染征象时，及时与主管医 生沟通进行处理， 6.每班严格进行床旁压疮状况交接。 7. 加强对患者及家属压疮护理知识指导及心理支持，指导家属及患者加强营养，提高自 身抵抗力；指导、鼓励患者功能锻炼；正确使用局部减压器具；对皮肤感觉异常者， 提醒家属避免使用热水袋、冰袋，以防烫伤、冻伤。 根据临床护理护理实践指南（2011 版） 修订于 2011 年 10 月 压疮上报流程 主管护士发现压疮 报护士长查看、指导 密切观察，做好记 录 上报护理部 压疮管理小组督导护理 患者管路滑脱防范措施及报告制度 一、导管按风险程度分三类：均要做好安全教育、加强固定。 1、高危导管：气管插管、气管切开套管、T 管、脑室外引流管、胸腔引流管、吻合口以 下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后） 、胰管、 鼻肠管、前列腺及尿道术后的 导尿管。在管道上贴红色标签。 2、中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。在管道上贴 黄色标签。 3、低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。在管道上贴绿色标签。 二、导管评估及防范措施 1、护理人员认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱危险。 2、评估有管路滑脱风险，立即在患者床旁悬挂警示牌，知本人及家属，使其知晓预防 管路滑脱的重要性，取得配合。 3、根据评分结果制定防范措施，必要时在家属同意下采取适当的约束，做好交接班。 4、加强巡视，了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪 伴。 5、如果患者发生管路滑脱，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害 或将损害降至最低。 6、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 7、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 三、评估记录要求： 1、危险 度 ： 1-5分 ， 有可能发生；危险度： 6-15分 ， 容易发生，至少每周评估一次，有 护士长签名后报护理部 情况随时评估；危险度：16分以上极易发生，至少每周评估二次，有情况随时评 估。 2、评估后危险度及以上者，记录于“护理记录单” 。 3、发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。 四、上报要求： 1、发生导管滑脱，必须立即报告护士长、主管医生，由护士长（节假日除外）在 24 小 时 内填报护 理 不 良 事 件 报 告 单 上报护理部。 2、发 生 纠 纷 迹 象 ， 除 立 即 报 告 护 士 长 、 主管医生，需及时报告科 主 任 、 护 理 部 、 总 值 班 ， 事 件 发 生 后 6 小 时 内 填 报 护 理 不 良 事 件 报 告 单 上报护理部。 3、发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳 入科室绩效考核。 西藏成办医院住院患者管道脱落危险因素评估表 病区 床号 姓名 性别 年龄 岁 入院日期 评估日期 诊断 可 能 发 生 管 道 脱 落 危 因 素 评 估 病 人 情 况 年龄 70 岁或 9 岁 曾经有 精神异 常现象 视力 障碍 躁 动 神智 不清 床上 活动 床边 活动 离床 活动 意识 障碍 痴 呆 判断 力低 下 使用 镇静、 药麻 醉药 翻 身 搬 动 总分 危险 度 分 值 2 2 1 3 3 1 2 3 2 2 2 2 2 3 30 计 分 护 理 措 施 1、床尾悬挂预防管道脱落标记牌。 2、护理记录单上有记录，提示病人有管道脱落的危险 性。 3、确保病人可以随手触到传呼器，并向病人交代如有需要协助，可通知护理人员 协助。 4、躁动病人可给予适当保护性约束，防止病人拔管。 5、翻身、搬运患者过程中，护理人员要严格执行操作规程，避免各种管道因牵拉而脱 落及液体反流，造成逆行感染。 6、妥善固定各管道。如为短距离运送，病情许可的情况可暂时夹闭管道防止反流，造 成逆行感染；如需长途运送，病情不允许夹管的，应根据病情妥善固定各种管道，防止 管道扭曲、受压、脱落。 评估护士签名： 年 月 日 效 果 评 价 护士长签名： 年 月 日 备注： 1.危险度：1-5分，有可能发生；危险度：6-15分，容易发生；危险度：16分以上极 易发生。 2.护理措施在相应序号里以打“”方式选择，如还需要补充其他护理措施，可在护理措 施栏补充。 3.病情变化随时重新进行评估。 导管异常脱落应急预案及处理流程 【应急预案】 1、当发生患者管路滑脱时，立即用无菌纱布覆盖切口，保持局部的无菌状态，预防感染 并立即通知医生。 2、备好抢救药品和物品，配合医生行导管再建术的处置。 3、密观察生命体征变化及神志、瞳孔等的病情变化，及时报告医生进行处理。 4、做好家属及病人的心理护理，待病人病情稳定后，按规定完善纪录。 5、立即向护士长汇报，按规定填写医疗不良事件报告表 ，并及时上报护理部。 【处理流程】 保持局部伤口无菌状态 立即通知医 生 备好抢救物品、药品 配合医生进行抢救、处理 立即向护士长汇报 危急时口头报护理部 发现管路 脱落 患者管路滑脱上报表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 诊 断 护理级别 上报时间及方式 填表日期 填表人 一、导管类型 口胃管 口尿管 口胸、腹、脑、血腔引流管 口气管插管 口透析管 口 CVP 口 其他 二、置管日期 脱管日期、时间 手术日期 三、患者身体状况 意识状态：口清醒 口嗜睡 口朦胧 口躁动 口昏迷 精神状态：口平静 口烦躁 口焦虑 口恐惧 口 其他 活动能力：口正常 口使用助行器 口残肢 口其他 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖 四、脱管原因 口患者自拔 口患者自己活动时滑脱 口家属协助患者活动时滑脱 口医护人员操作时滑脱 口与操作无关的滑脱 口其他 五、固定方法 口缝合 口胶布固定 口水囊固定 口其他相关因素 六、预防脱管的措施 健康宣教 口已做 口未做 约束带使用 口有 口无 七、脱管处理 口立即通知医生 口重新置管 口观察病情 口脱管部位处理 口记录病情 口用药（药物名称 ）口其他 严密观察病情变化，专人护 理 填写医疗不良事件报告表报护理部 科内讨论，不断改进提 高 按规定完善抢救记录 八、脱管后并发症 口出血 ml 口气栓 口血栓 口窒息 口感染 口气胸 口吻合口瘘 口 其他 九、脱管原因分析 护士长督导意见： 签名 日期 科护士长督导意见： 签名 日期 安全用药管理制度 1、按医嘱规定的时间用药，严格执行药物现用