picc置管神经外科患者的护理体会

PICC 置管神经外科患者的护理体会 摘要 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种从外周静脉肘部静脉(贵要静 脉、正中静脉和头静脉)导入且末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。其在我 院神经外科率先使用。由于神经外科病人在输液管理上存在几大特点：一是病情危重，病 情变化快，随时需要抢救，还需要分时段使用脱水药物，多次穿刺及药物对血管的刺激损 伤较大。二是治疗周期长，多在2周以上。三 一 临床资料 1.1一般资料本组男26例,女22例,年龄1877岁(平均54) 岁。其中颅脑外伤20例,脑出血16例,脑 肿瘤6例。蛛网膜下腔出血6例。 1.2方法选用美国 BD 公司提供的 P ICC 导管,规格4F 或5F。敷料为英国产 IV 3000,10 cm12 cm 潮气感应透明薄膜。根据患者病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位(贵要静脉、 肘正中静脉)。患者平卧,穿刺侧手臂外展 45,用皮尺测量穿刺点至右胸锁关节,然后向下至 第三肋间的距离。常规消毒铺洞巾后穿刺,插入导管,在穿刺点处覆盖碘伏棉片,外贴 IV 3000 敷料,再用弹性绷带加压包扎3。操作完毕后行 X 线摄片,以确定导管位于上腔静脉上端。2 结果本组中一次穿刺成功者47例,成功率为97.9%。P ICC 导管留置时间20 d11个月,平均 150d。出现局部渗血2例,导管堵塞2例，经肝素液及尿激酶溶栓后再通，1例导管阻塞拔管, 穿刺局部及导管感染各1例，2例非导管原因死亡,余45例顺利出院。 二 临床护理 ?2.1PICC 的维护? 2.1.1维护要点? 成功地进行 PICC 置管术是静脉输液治疗的第一步，正确而有效的维护技 术则是 PICC 导管能正确使用、完成治疗计划的重要保证，否则会发生静脉炎、穿刺点感 染、导管断裂或移位、阻塞等并发症导致失败拔管。因此，护理部制定并严格执行PICC 使用管理规定 ，规范正确的维护时间、正确冲、封管及更换肝素帽、适时更换敷料等操作 流程。要求护士人人掌握，有效预防导管相关的并发症，维护了导管的功能。导管置入的 第一个24小时，当天治疗，输液完大分子后（如脂肪乳、卡文、甘露醇、50%葡萄糖等） 输血后及抽血后，连续输液12小时，输液间隙每7天护理一次，如遇穿刺点感染、局部渗血， 贴膜松动或潮湿、肝素帽破损或有血迹等情况时应及时维护4。 ?2.1.2冲、封管：采用脉冲式正压法封管，但禁止使用小于10ml 的注射器; 必须用脉冲式冲 管法进行冲管;冲、封管应遵循生理盐水 -药物注射-生理盐水- 肝素盐水的原则; 用生理盐水 冲管;用10-100U/ml 稀释肝素盐水封管。使用肝素时要注意观察有无血小板减少的症状及体 症，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。 ?2.1.3更换肝素帽：正常情况下每7天更换一次，如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换。 更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒，对使用末端开放导管 时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免空气栓塞。 ?2.1.4适时更换敷料：每3-7天更换一次无菌透明敷料，严格无菌技术，消毒时禁用含酒 精的消毒剂，防止导管损伤断裂，可使用安尔典，以下情况应缩短更换间隔时间：出汗； 穿刺处局部感染；渗血，渗液；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。 2.1.5做好全程健康教育：健康教育可提高病人置管依从性，提高穿刺成功率，提高病人满 意度，减少并发症，延长导管安全留置时间。在置管前要通过通俗易懂的语言详细介绍 PICC 置管的目的、优点、适应症、操作方法及并发症、注意事项等以取得患者的积极配合。 2.2.并发症护理 2.2.1 局部渗血 本组48例患者中，有1例患者由于血小板减少，穿刺点渗血不止，在应用升 血小板药物治疗的同时，局部外敷云南白药加压包扎，并嘱病人健侧卧位，术侧肢体避免 剧烈活动，2天后出血停止。 2.2.2 静脉炎 PICC 置管后，由于导管在血管内造成异物刺激，有 2例患者穿刺侧肢体沿血 管走向出现红肿、硬结、疼痛。由于中药金黄散有清热解毒、除湿化浊、行气散瘀、活血 消肿的功效1，因此与蜂蜜调和成稠糊状，沿红肿部位外敷，每日换药 1次，3天后症状消 失。 2.2.3 穿刺点感染 其中2例患者由于夏季气温高，出汗多，局部潮湿，皮肤不清洁，透明敷 贴透气性差等原因，穿刺点周围出现红肿、硬结、且活动后有疼痛感。每日给予导管口严 格消毒后，滴庆大霉素3滴抗炎处理，并更换透气性好的棉质无菌敷贴，每日换药1次，保 持局部干燥，穿刺点敷贴潮湿及时更换，3天后治愈。 2.2.4 导管阻塞 由于大量高浓度液体如20%甘露醇、脂肪乳、卡文等的输注，有2例患者出 现不同程度的阻塞现象，导致输液不畅。经肝素液抽吸，借负压使肝素液与血栓充分接触， 边抽边推，如此反复多次，阻塞的管腔均已通畅。有1例患者经肝素液溶栓后无效，改用尿 激酶溶栓而成功，有1例患者因带管出院后，未按时封管，由于血液反流，时间太长，在管 腔内形成血凝块，经肝素液及尿激酶溶栓、抽吸均无效而拔管。 2.2.5 导管异位和脱出，随时对患者进行安全评估，预防导管脱出 对病人的意识 情况、合作程度等及时作出评估，并采取约束措施，加强导管末端的再固定。 翻身时注意避免管道的牵拉折曲，班班加强对导管的重点交接班，检查导管的 留置刻度，发现贴膜固定不牢靠时及时更换贴膜，重新固定。如导管发生移位 时，应密切观察导管功能，及时行 X 线检查，确定导管位置。有2例患者导管不慎 脱出25cm，在未影响置管用途时，固定后继续使用。但脱出的导管不可再送入血管内， 以防感染。 2.3 拔管护理 2.3.1当治疗结束或出现并发症时，要及时拔管。 2.3.2患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，缓慢拔除导管，如遇阻力，不要使用暴力，以防导 管断裂，此时应停止拔管，热敷2030min 后继续拔管。 5 2.3.3拔管后检查导管是否完整，用无菌纱布覆盖穿刺点并按压至少10 min ，嘱患者拔管后 24h 内尽量减少术侧肢体活动，以防出血。 三 护理体会 3.1神经外科患者的特点是病情危重,病情变化快，住院时间长,随时需要抢救，在抢救治 疗过程中,用药繁多,需长期输液及反复多次，病情危重严重影响患者进食，导致营养不良， 免疫力低下。因此需要通过静脉输注高能营养液如脂肪乳.卡文等，以保证机体的能量供给。 神经外科患者大多会出现脑水肿，需要每日输注20%甘露醇脱水、康容，降颅压处理，有 些病人甚至需要每4h 输注1次。有的患者需要后期合并化疗，有研究资料表明，外周静脉 血流量为1ml/min,上腔静脉血流量为2500ml/min6。PICC 导管末端位于上腔静脉，象脂肪 乳、20%甘露醇等高浓度、强刺激药物注入后被迅速稀释，从而减轻了药物对周围血管的 损伤，减少了刺激性静脉炎的发生。PICC 避免了因反复穿刺给病人带来的痛苦，降低了护 士的工作量，提高了患者对护理人员的满意度，促进了护患关系的和谐。 3.2 PICC 置管操作简便、安全 在床边即可进行，便于开展 同时，其穿刺点在外周静脉， 比较直观，易掌握，穿刺成功率高，且无需局麻、缝针，创伤小，避免了以往深静脉穿刺 引起的血胸、气胸等并发症7。PICC 还具有留置时间长、感染率低等特点8，对于需长期 输液且血管条件差的病人，如昏迷肿瘤病人尤为适用。因此，PICC 置管术作为一种新技术， 既能减轻病人痛苦，提高病人生活质量，又能节约人力，降低护士的工作量，是临床上值 得推广的好方法。 【参考文献】 ? 1李虹,刁永书,吴绍勇,袁灵; 外周中心静脉置管术的方法及护理J;黑龙江护理杂志;2000 年09期 2尹华华;深静脉置管的运用及护理进展 J;护理学杂志;1999年05期 3谭海梅,伍美娟,陈秀强,郅丽,刘文琴,石利平;肿瘤病人行 PICC 置管的临床观察与护理研究J; 实用护理杂志;1999年11期 4郑春辉,王凤,陈强谱;经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治J;中华护理杂志;2004 年09期 5周琴, 杨磊, 丛支霞. 金黄散外敷治疗化疗药物外渗的效果观察.中医中药,2006,3(2)：110. 6