宣城市城镇职工基本医疗保险

宣 城 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 市 级 统 筹 实 施 办 法 为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调剂 和抗风险能力，确保城镇职工基本医疗保险各项待遇的落实， 根据中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体 制改革的实施意见（皖发200917号）和市委、市政府关于 深化医药卫生体制改革的实施意见（宣发20102号）文件精 神和要求，结合我市实际，制定本实施办法。 一、基本原则 建立全市城镇职工基本医疗保险市级统筹，实行统一政 策、统一预算、统一调剂、统一考核的原则。 二、目标要求 建立全市城镇职工基本医疗保险市级统筹，在全市范围 实现“ 五统 一” 。即统 一参保范围、统一 缴费标准、统一待遇标 准、统一业务流程、统一信息系统。 n6 J3 x& N4 三、 统筹办法 （一）参保范围。 1、本市境内城镇所有用人单位（含中央、省属驻宣城市 区单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、台 资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体及民办非 企业单位及其职工。 2、已参加本市基本养老保险且男不满60周岁、女不满55 周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员（简称城镇灵活 就业人员）。 3、改制、破产国有、集体企业和批准改制的事业单位失 业、托管、退休人员。 （二）缴费标准。 1、参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基 本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴 纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的， 按上年度全省在岗职工平均工资60%缴纳,高于全省上年度 平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及 城镇灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资作为缴 费基数。 2、正常缴费参保单位退休人员参加基本医疗保险，个人 不缴纳基本医疗保险费。个人身份缴费的退休人员实际缴费 年限不足15年的，需以退休时上年度全省在岗职工月平均工 资作为基数，按8.5%的比例予以补齐，方可终身享受基本医 疗保险待遇。 3、关闭、破产改制国有企业和集体企业符合国家原政策 招（录）用的退休人员参保按原规定补交医疗保险费，实际缴 费年限不得低于15年。 4、与单位解除劳动关系人员，个人应在解除劳动关系之 日起3个月内到社保经办机构接续医保关系，逾期未接续医 保关系的，按灵活就业人员参保处理。 5、 城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险， 以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按8.5%缴纳基 本医疗保险费；连续缴纳基本医疗保险满3个月后，方可享受 医疗保险统筹待遇。 （三）待遇标准。 1、个人帐户。退休人员的个人帐户，以本人上年度经人 社部门核准的养老金（退休金）为基数，按3.6%计入个人帐户。 在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部 计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为 基数，45周岁及45周岁以下，按1.1%计入个人帐户；45周岁以 上，按1.4%计入个人帐户。 以上原个人帐户划入不一致的地区5年内过渡到统一。 职工实际年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值 为准，个人帐户计入比例于年初一次核定，当年内个人帐户 划入比例不作变动。 参保职工的个人帐户，根据参保单位和个人的缴费情况 按月计入，参保职工可以随时向当地医保经办机构查询个人 帐户的基金情况。 2、基本医疗保险待遇和支付办法。参保职工在定点医 疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用，由个人帐户支 付，个人帐户也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹 基金支付时须个人自付的部分。 参保职工在定点医疗机构住院时所发生的符合基本医 疗保险规定支付范围内的医疗费用，由统筹基金和职工个人 按基本医疗保险规定支付。城镇职工基本医疗保险设立统筹 基金起付标准和年度最高支付限额。 3、起付标准。参保职工一年内第一次住院起付标准为三 级医院400元、二级医院300元、一级及以下200元；第二次住 院起付标准为：三级医院300元、二级医院200元、一级及以下 100元。第三次及以上住院起付标准为：三级医院200元，二级 及以下医院100元。社区卫生医疗机构起付标准均为100元。 4、最高支付限额。统筹基金的年度最高支付限额为上 年度全市城镇职工年平均工资的6倍左右。年度内超过最高 支付限额的医疗费用，可以通过建立医疗救助基金或商业医 疗保险等途径解决。 参保职工跨年度住院，统筹基金按年度分别结算。统筹 基金的年度最高支付限额由社 会 保 险 行 政 管 理 部 门 定期公 布。 5、符合规定住院医疗费用支付比例起付标准以下的住 院医疗费用，全部由职工个人自付，起付标准以上，最高支 付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就 诊医院级别计算：三级医院个人自付8%，二级医院个人自付 6%，一级医院个人自付4%，退休人员在此基础上分别再下 降2%。经批准转往外地住院治疗的，个人先自付5%后，再按 三级医院比例报销。 6、需统筹基金支付的特殊医疗（指基本医疗保险支付部 分费用的诊疗项目和乙类药品）费用，个人先自付10%，剩余 部分按规定办理。体内置放材料个人自付比例为20%。 7、对于门诊医疗费用过高的慢性病患者，门诊就医发生 的医疗费用，一个结算年度内个人先自付800元后，剩余部分 根据有关规定按85%报销。其中恶性肿瘤、器官移植、肾功能 不全（尿毒症期）三个病种的报销比例为90%。 四、基本医疗保险基金的管理和监督 （一）基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管 理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪 用，医保经办机构的所需经费由同级财政预算安排。 （二）建立医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、 内部审计制度。 （三）人社和地税等部门根据工作需要，有权对参保单位 的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查，参 保单位应积极予以配合，不得推诿。 （四）各县市区财政应及时为财政供给人员缴纳医疗保 险费。 （五）单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其 余部分为统筹基金。 （六）统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤 占。 （七）市人社、财政、审计部门将对各县市区医疗保险市 级统筹前的基金情况进行审计。今后还将定期对基金收支情 况进行审计。 （八）建立市级风险调剂金。城镇职工基本医疗保险风险 调剂金提取比例为市本级和所辖县（市、区）当年筹资总额的 5%（不含大病保险费），分两年到位，达到规定的规模后不再 提取。 （九）参保职工应 当 从 工 伤 保 险 基 金 中 支 付 的 、由 第 三 人 负 担 的 、由 公 共 卫 生 负 担 的 、在 境 外 就 医 的 医 疗 费 用 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 。 五、处罚与奖励 （一）各级社 会 保 险 行 政 管 理 部 门 会同有关部门对违反 职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的 各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，参保单 位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。 （二）社 会 保 险 经 办 机 构 以 及 医 疗 机 构 、药 品 经 营 单 位 等 社 会 保 险 服 务 机 构 以 欺 诈 、伪 造 证 明 材 料 或 者 其 他 手 段 骗 取 医 疗 保 险 基 金 的 ，由 社 会 保 险 行 政 管 理 部 门 责 令 退 回 骗 取 的 医 疗 保 险 金 ，处 骗 取 金 额 二 倍 以 上 五 倍 以 下 的 罚 款 ； 属 于 社 会 保 险 服 务 机 构 的 ，解 除 服 务 协 议 ；直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 员 有 执 业 资 格 的 ，依 法 吊 销 其 执 业 资 格 。 （三）以 欺 诈 、伪 造 证 明 材 料 或 者 其 他 手 段 骗 取 医 疗 保 险 待 遇 的 ，由 社 会 保 险 行 政 部 门 责 令 退 回 骗 取 的 医 疗 保 险 金 ，处 骗 取 金 额 二 倍 以 上 五 倍 以 下 的 罚 款 。 （四）各级社 会 保 险 行 政 管 理 部 门 及医保经办机构的工 作人员出现利用职权和工作之便牟取私利、因违规造成基本 医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重给予通报批评，构 成违法的，追究其法律责任。 （五）参保单位和人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，