山东省长谈医改

山东省长谈医改 今年是全面实施“十二五”医改规划的关键之年，也是将医改向纵深推进的攻 坚之年。深化医药卫生体制改革，是党中央、国务院在新的历史形势下作出的 一项重大决策部署，对于健全完善医疗卫生制度、促进社会公平正义，具有重 要意义。 日前，在接受齐鲁网等媒体专访时，山东省副省长王随莲介绍，2009 年以 来，山东根据国家的统一部署，按照“保基本、强基层、建机制”的工作要求， 切实加强组织领导，加大投入力度，完善工作措施，狠抓任务落实，全省医药 卫生事业取得了新的明显成效。 山东全面深化改革 医药卫生事业取得新成效 目前，山东已初步形成了以城镇职工医保、城乡居民医保和城乡医疗救助 共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。截至 2013 年底，山东城镇职工 医保、城乡居民医保参保率均达到了 97%以上，基本实现应保尽保。随着经济 社会发展，医保保障水平也不断提高，今年政府把城乡居民医保人均补助标准 提高到了 320 元。同时，在统筹地区内，还实现了医疗费用即时结算，较好地 解决了参保人员“跑腿”、垫资问题，方便了广大群众。另外，各级还积极开 展多种形式的医疗救助，帮助困难群众解决好看病就医问题。 在山东，基本药物制度实现基层全覆盖。王随莲称，山东把基本药物制度 作为解决药品价格虚高、防止药物滥用、保障老百姓健康权益的重要手段，在 全省所有政府办基层医疗卫生机构和省统一规划村卫生室实现了全覆盖，结束 了基层医疗卫生机构几十年“以药补医”的历史。同时，还积极开展基层医疗 卫生机构综合改革，逐步建立起了维护公益性、调动积极性、保障可持续的运 行新机制。率先在全国开展了基本药物省级集中采购工作，做到招采合一、量 价挂钩和省级统一支付，走在了全国前列。 为进一步筑牢农村医疗卫生服务的“网底”，完善基层医疗卫生服务体系。 一方面，山东于 2008 年,启动实施了村卫生室服务能力提升工程，共建成符合 规定标准的村卫生室 3.2 万所；另一方面，进一步加强县级医院、乡镇卫生院 和社区卫生服务中心建设，大大改善了基层医疗服务条件。与此同时，采取多 种措施对基层医疗卫生机构进行技术帮扶，对全科医生进行专门培训。通过几 年的努力，基层医疗卫生机构的服务能力和水平得到了明显提升。 王随莲介绍，在医改启动前，虽然强调防治结合，但事实上更加关注疾病 治疗，更加重视医院发展，公共卫生的作用没有得到很好地发挥。从 2009 年起， 山东省改变了过去“重医疗轻预防”的做法，逐年增加公共卫生服务经费投入， 今年人均基本公共卫生服务经费标准提高到了 35 元。为更好地发挥公共卫生服 务的作用。在项目设计上，注重从群众实际需要出发，开展了高血压患者健康 管理等 11 项基本公共卫生服务项目，以及农村妇女两癌检查等 6 项重大公共卫 生服务项目。在项目推进中，注重加强督导检查，强化绩效考核，确保把钱用 到“刀刃上”。 在公立医院改革方面，山东起步较早。从 2010 年起，潍坊、东营分别作为 国家和省级公立医院改革试点城市，在体制机制改革方面进行了有益探索。 2013 年，山东省根据国家的统一部署，在 30 个县（市、区）启动了县级公立 医院综合改革试点工作，今年又在 54 个县（市、区）启动了第二批综合改革。 同时，山东还在配套改革方面大胆探索，比如，在全国率先开展了以省为单位、 量价挂钩的常用药品集中采购和高值医用耗材省级集中采购，大大降低了药品 价格；在全国率先开展“先诊疗、后付费”诊疗模式，极大地方便了群众看病 就医。 王随莲介绍，经过几年的改革实践，山东基本医疗和基本公共卫生服务的 公平性、可及性明显提高，取得了“四提高、一降低”的阶段性目标。也就是： 城乡居民基本医疗保障水平明显提高，基本公共卫生服务均等化水平明显提高， 基层医疗卫生服务能力明显提高，基层医疗卫生机构服务效率明显提高，基本 药物和常用药物价格明显下降。 同时王随莲指出，在医改方面，山东仍然存在一些不容忽视的困难和问题。 比如，公立医院改革任务仍然十分艰巨，基层医改成果还需要进一步巩固，公 共卫生服务水平有待提高，医疗卫生资源分布不均衡，等等。特别是随着改革 逐渐进入攻坚期和深水区，一些体制性、机制性矛盾集中暴露，改革面临的困 难将会更多、挑战将会更大。 王随莲介绍，下一步，山东将加快推进公立医院改革。抓好县级公立医院 改革，探索推进城市公立医院改革，建立完善分级诊疗制度，力争改革取得实 质性突破。同时健全完善全民医保制度，继续巩固扩大基本医保覆盖面，完善 异地就医结算的办法和措施，积极推进支付方式改革，实施好居民大病保险制 度，不断提高保障能力和水平。此外，巩固完善基本药物制度和基层运行新机 制。最后，切实加强公共卫生服务，继续组织实施好已有的服务项目，并根据 筹资水平和老百姓的实际需求，不断调整和丰富服务内容，更好地造福广大群 众。 破除公立医院“以药补医”机制 缓解群众就医负担 根据国家的统一部署，山东从 2013 年 1 月 1 日起，在 30 个县（市、区） 的 73 家医院启动了县级公立医院综合改革试点工作。10 月 1 日，山东第二批 县级公立医院综合改革已经正式启动。在试点过程中，山东以破除“以药补医” 机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制等方面的综合改革。通过这一 系列改革，群众的就医负担有所减轻，政府的办医责任得到了进一步强化，县 级公立医院运行新机制正在逐步建立，改革成效已经开始显现出来。今年，山 东在前期工作的基础上，又在 54 个县（市、区）的 113 家医院启动实施了第二 批综合改革工作。截至目前，全省县级公立医院综合改革范围已经扩大到 17 个 市、84 个县（市、区）、186 家医院。 “公立医院改革，在整个医改工作中既是重点也是难点，是一块难啃的硬 骨头。”王随莲称，当前县级公立医院综合改革还面临许多困难和问题。从调 研的情况看，各地改革进展很不平衡，一些深层次的体制机制改革还没有取得 突破，改革的系统性、协同性还有待加强，政府办医责任还没有得到很好落实， 等等。 在下一步的改革中，山东进一步深化补偿机制改革。王随莲称，推进县级 公立医院改革，一个关键环节就是，取消药品加成，破除“以药补医”机制。 但取消了药品加成，医院收入就会大幅下降。如果不进行补偿或者补偿不到位， 就会影响医院参与改革的热情，甚至会造成医院无法正常运转，到最后还是老 百姓吃亏。王随莲称，从今年开始，山东要把医院因取消药品加成所减少的收 入，全部纳入补偿范围。具体办法是，通过调整医疗服务价格补偿 80%，政府 补助不低于 10%，另外 10%通过医院内部挖潜解决。同时规定，提高的医疗服务 收费，纳入医保报销范围，不能增加群众的就医负担。此外，进一步深化管理 体制改革。重点是建立完善法人治理结构，推行现代医院管理制度，努力提高 县级公立医院的管理服务水平。王随莲称，山东省已经明确提出，各级卫生计 生部门负责人在医院兼任领导职务的，年底前要一律辞去医院或卫生计生部门 的职务，彻底实现“管办分开”，使医院真正成为独立法人，独立行使经营自 主权。同时，进一步深化人事分配制度改革。一方面，把深化医院用人制度改 革和正在进行的事业单位改革结合起来，统筹谋划，协同推进。王随莲举例称， 北京市医改方案提出，让医务人员从“单位人”转向“社会人”，进一步激活 了人力资源。山东也鼓励各地允许医院根据自身发展需要，自主拟定岗位设置 方案，公开招聘新进人员，真正建立起能上能下、能进能出的竞争性用人机制。 另一方面，医生这个职业有自己的特殊性，需要建立适合医疗行业特点的薪酬 制度。王随莲认为，必须发挥绩效考核的激励作用，加大绩效工资比重，做到 多劳多得、优绩优酬、同工同酬，才能充分调动医务人员的积极性。另外，进 一步深化药品供应保障制度改革。去年，山东率先在全国开展了试点医院常用 药品省级集中采购工作，中标产品价格与我省挂网价格和试点医院实际销售价 格相比，分别下降 17.25%和 32.25%，成效十分明显。今后，将继续坚持这项制 度，逐步扩大采购范围，减少流通环节，切实降低药品和高值医用耗材价格。 最后，王随莲指出，山东将进一步深化中医药改革。她说，中医药是中华民族 几千年来的伟大创造，把其发扬光大，是责任、也是使命。同时，充分利用好 中医药优势资源，最大程度发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特 色，也有助于实现公立医院改革目标。要探索出一条体现中医医院特色、符合 中医药发展规律的改革路子，推动中医药事业健康快速发展。 在整个公立医院改革方面，山东将在扎实做好县级公立医院综合改革工作 的同时，积极探索推进城市公立医院改革，为下一步的改革摸索经验。王随莲 称，初步想法是，选取 1 家或 2 家省级公立医院，按照政事分开、管办分开、 医药分开、营利性和非营利性分开的要求进行改革，在确保医院公益性的前提 下，真正落实医院的独立法人地位，探索建立现代医院管理制度。同时，充分 发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励资金雄厚的企业、社会团体等参股 公立医院，探索开展医院股份制改革，为医院发展注入新的生机活力。 放宽准入范围 鼓励社会资本办医 在今年 8 月 27 日召开的国务院常务会议上，总理李克强指出，深化医改要 政府和市场“两手并用”，用改革的方法调动社会力量，推进健康服务业发展。 鼓励和引导社会资本办医，加快形成多元化办医格局，是深化医药卫生体 制改革的重要内容，对于满足群众多层次、多样化的医疗服务需求具有重要意 义。2012 年，山东出台关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施 意见，制定了很多优惠政策，有力地推动了社会办医工作。有数据显示，截 至 2013 年底，山东省非公立医疗机构已占全省医疗卫生机构总数的近 30%，床 位占全省医院床位总数的 16%左右。 王随莲指出，山东省社会办医工作仍然存在一些不容忽视的困难和问题。 从政策上看，政府职能转变还不到位，一些地方还不同程度存在“玻璃门”、 “弹簧门”现象，阻碍了社会办医。从发展情况看，非公立医疗机构规模小、 实力弱、竞争力不强，群众认可度不高，与群众的健康需求相比还有很大差距， 等等。 党的十八届三中全会审议通过的决定提出，“鼓励社会办医，优先支 持举办非营利性医疗机构”。在下一步的医改工作中，山东将继续完善各项政 策措施，鼓励和引导社会资本举办医疗机构，发展一批有规模、有能力、有质 量的非公立医疗机构，逐步建立起与全省经济社会发展和群众需求相适应的多 元化办医格局。 山东将切实放宽准入范围。在社会办医方面，凡是法律法规没有明令禁止 的领域，都向社会资本放开。对境外资本，允许它们以合资、合作的形式举办 医疗机构，并逐步取消股权比例限制。在区域卫生规划和医疗机构规划设置中， 为社会资本留出合理发展空间；调整和新增医疗卫生资源时，优先考虑社会资 本，鼓励做大做强。同时加大政策支持力度。非公立医疗机构的发展需要政策 的支持，需要良好的环境。据了解，山东已经出台了一系列扶持政策措施，确 保非公立医疗机构在融资、用地、价格、医保、人才等方面与公立医疗机构享 受同等待遇。当前，山东正在大力简政放权，简化了社会资本办医的审批程序， 严格控制审批时限，对不合理的前置审批事项，一律取消。此外，要强化规范 引导。王随莲称，放开社会办医，并不是简单一放了之，还需要加大监管力度， 完善事中、事后的监管措施，确保医疗质量和医疗安全。下一步，山东省将重 点严厉打击非法行医、发布虚假医疗广告等违法违规行为，规范医疗秩序，维 护患者的合法权益。 医疗资源向基层倾斜 缓解大医院“看病难” 目前，群众到大医院“看病难”的问题一直没有得到很好解决。王随莲认 为，这既有基层医疗条件相对薄弱的问题，也有部分群众就医观念不够理性， 大病小病都想去大医院、找大专家，就医秩序混乱的原因。因此，建立科学合 理的分级诊疗制度，是破解“看病难”问题的关键环节。 王随莲说，如果让村卫生室、乡镇卫生院去承担高难度的手术，显然是不 合适的；同样，如果让三甲医院忙于看一些感冒等轻微疾病，必然会挤占重病 患者的医疗资源，也是一种浪费，会加剧“看病难”问题。所以，不同的医疗 机构首先要明确自己的功能定位，弄清楚各自的职能。在这方面，需要政府进 行规划和引导。王随莲指出，现在的情况是，优质医疗资源主要集中在大城市， 农村、偏远山区优质医疗资源相对偏少。针对资源配置不均的情况，山东将坚 持医疗资源向基层倾斜，引导优质医疗资源和医疗人才下沉到基层，避免过度 集中在大城市。同时，还要结合新一轮城镇化建设，注重发挥信息化作用，通 过合作、托管、建立医疗联合体、村医乡管、乡医县管等方式，着力提升基层 医疗卫生机构的服务能力和水平。同时，建立科学合理的诊疗模式。重点是把 握好结合点，既要真正让小病诊疗在基层，又要建立起顺畅的转诊渠道，让大 病患者及时到上级医疗机构就诊，避免转诊难。要做到这些，首先，要通过开 展全科医生首诊试点、家庭医生签约式服务等方式，为基层群众提供及时、有 效的诊疗服务，构建起良好的医患关系，把看小病的群众留在基层。其次，要 制定科学合理的转诊标准和转诊程序，构建起畅通、便捷的双向转诊渠道，积 极引导病情稳定的患者回到基层康复。此外，要引导群众转变就医观念。一方 面，积极开展宣传教育，动员大家自觉养成小病在基层的意识和习惯。另一方 面，充分发挥价格和医保的杠杆作用，医保支付政策进一步向基层倾斜，适当 拉开不同级别医疗机构间的报销比例差距，引导群众在基层医疗卫生机构就诊， 推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。 13 市完成城镇居民医保和新农合制度整合据了解，山东从今年开始整合城 镇居民医保和新农合制度，建立全省统一、城乡一体的居民医疗保险制度。王 随莲介绍，经过多年的改革发展，山东城镇居民医保和新农合制度不断完善。 但是，随着改革的深化和群众医疗卫生需求的持续扩大，这两项制度体制分割、 管理分散、差别待遇、重复参保等问题和矛盾越来越突出，迫切需要建立全省 统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。 党的十八大和十八届三中全会提出了建立更加公平可持续的社会保障制度 的新要求。为解决存在的问题，去年 12 月，山东省政府研究确定将城镇居民医 保和新农合制度进行整合，暂由省人力资源社会保障厅牵头负责，待国家明确 主管部门后，再作调整。截至目前，13 个市已经完成了整合，工作没有断线， 群众看病就医报销没有受到影响。王随莲称王随莲称我，山东目前实行了“四 个整合”，努力实现“五个统一”。“四个整合”就是，一是整合职能、机构 和人员，将全省各级新农合的全部工作进行整体划转移交。二是整合基金，将 两项制度的基金合并为居民基本医疗保险基金，纳入财政专户统一管理。三是 整合信息系统，并实现与所有经办机构、定点医疗机构联网。四是整合基本医 疗保险制度，实行统一的居民基本医疗保险制度。“五个统一”就是，一是统 一筹资办法。按照个人缴费、政府补助等方式筹集基金，并建立正常调整机制。 二是统一待遇标准。城乡居民实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付 限额，公平享有门诊和住院医疗待遇。三是统一目录范围。在药品、诊疗项目、 高值医用耗材和医疗服务设施范围等方面，实行全省统一的目录。四是统一信 息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立覆盖城 乡的医疗保险信息系统。五是统一基金管理。城乡居民医保基金实行市级统筹， 原则上统收统支。暂不具备条件的市，可以先建立市级调剂金制度。 王随莲表示，整合的政策效应开始显现出来。解决了医保工作政出多门、 重复参保、系统重复建设等问题。提高了统筹层次，做大了基金盘子，增强了 基金抗风险能力。同时，进一步提高了医疗保障水平，打破了城乡居民身份限 制，保证了城乡居民享有同等、无差别的待遇，体现了制度的公平性。总之， 在整合过程中，我们按照“就高不就低”的原则，确保整合后的保险待遇总体 不降低，最大限度地保障了老百姓的利益。 完善全民医保制度 防止百姓“因病致贫” 这几年，通过深化医改，老百姓得到了实实在在的实惠。但目前，老百姓 “因病致贫”、“因病返贫”的问题在一定程度上仍然存在。王随莲表示，医 改的总体目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安 全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 “现在群众大都有了医保，看小病问题已经基本解决。但一旦得了大病， 高额的医疗费用还会让多数群众承担不起，会出现因病致贫、因病返 贫的现象。”王随莲表示，要解决这个问题，一方面，需要继续健全完善全 民医保制度，不断提高保障能力和水平；另一方面，需要建立完善居民大病保 险制度、城乡医疗救助制度和疾病应急救助制度，有效减轻群众的医疗费用负 担。 王随莲表示，要稳步提高基本医保保障水平。在稳定城镇职工医保、城乡 居民医保参保率的基础上，继续