幸福指数调查问卷(农村卷)

制表机关：国家统计局 XX 调查队 表 号：JT（X）4 文 号：X 调字201118 号 XX 幸福指数研究主观感受调查问卷 (农 村 卷) 先生/女士： 您好！ 我是国家统计局 XX 调查队的访问员，我们正在开展一项有关 XX 公众幸福指数方 面的调查。我想就此征求您或您家人的意见，耽 误您一些 时间，可以 吗？ 多谢您的支持和配合！ 样 本 地 点 01、 我保证本问卷所填写的各项资料，均按照访问作业程序完成，绝对真实无欺， 若有任何一份问卷作假或伪造，我所作的其它全部问卷作废。并赔偿由此带来的经济 和名誉损失，直至负可能的法律责任。 访问员签名： 居住地址： 街道办事处 社区 乡镇 问卷编码 2 被访者姓名： 联系电话： 督导员姓名： 审查员姓名： 复核员姓名： T1：开始时间： 月 日 时 分 甄 别 （注意：户籍在调查样本地点但外出务工、经商或务农半年以上，外地到调查样本地点临时探亲 访友者不在调查之列。 ） 在访问以前，我想先问您几个问题？ ( )S01、请问，您在这里住好久了？（单选） 1 年以下1（终止访问） 1 年以上2 （继续访问） ( )S02、请问，您的年龄是？（单选） 16 岁以下1（终止访问） 1619 岁2 2029 岁3 3039 岁4 4049 岁5 5059 岁6 6069 岁7 70 岁以上（终止访问） ( )S03、您的性别（单选） 男1 女2 ( )S04、您受教育的情况（单选） 小学水平及以下1 初中2 高中、中专3 大专4 大学本科5 硕士及以上学历6 ( )S05、您的婚姻状况（单选） 已婚1 未婚2 离婚3 丧偶4 ( )S06、您目前的职业（单选） 务农1 个体户2 村（社区）、组干部3 外出务工人员4 离退休人员5 在校学生6 其他（请注明 如：低保户、残疾人等）7 ( )S07、您的月收入（单选） 600 以下1 60010002 10001500 3 150020004 200025005 2500 以上6 A 健 康 状 况 ( )A01、您身体状况如何？（单选） 2011 幸福指数研究(农村卷) 国家统计局 XX 调查队 3 健康1 比较健康2 一般3 不太健康4 不健康5 不清楚6 ( )A02、您对医院（村医疗卫生站）的收费、服务（服务态度、服务质量、服务效率）是 否满意？（选择答案 4 或 5，请回答 A03）（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )A03、您对医院（村医疗卫生站）有什么建议 ( )A04、您是否担心当前的食品安全？（单选） 担心1 比较担心2 不怎么担心3 一点都不担心4 不清楚5 ( )A05、您认为当前食品安全最突出问题是？（多选） （1）无证无照生产，经营食品 （2）制售假冒伪劣食品 （3）食品卫生状况差 （4）畜禽的私屠滥宰 （5）生产、经营、使用国家明令禁止的和假冒伪劣的农业投入品 （6）食品生产中添加非食用物质和滥用食品添加剂 （7）都没有，食品安全放心 ( )A06、您平时进行体育锻炼的方式是：（多选） 跑步、散步等1 利用公共健身器材锻炼2 打羽毛球、乒乓球3 以农活代替锻炼4 跳舞、扭秧歌等5 其他6 ( )A07、您平时进行体育锻炼的频率（即每周锻炼几次）是：（单选） 每周 1-2 次1 每周 3-5 次2 每天锻炼4 不定时5 从来不6 ( )A08、您的业余生活有哪些？（多选） 听村村通广播1 到农家书屋看书2 参加村（社区）的文化活动（秧歌、腰鼓、 高跷、划旱船等）3 自行组织的文艺活动4 其他5 【请补充】_ ( )A09、您对自己的业余生活满意吗？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )A10、您多长时间进行一次体检是：（单选） 每半年至少一次1 每年一次2 不定期的体检3 没有进行过4 不舒服的时候5 B 经 济 状 况 ( )B01、您收入的主要来源？ （多选） 务农（种地）收入1 务工收入2 养殖业收入3 无收入，靠赡养费或低保费收入4 其他5 【请补充】_ ( )B02、您的收入能支配你家的开支吗？ （单选） 能1 基本能2 基本不能3 不能4 说不清楚5 4 ( )B03、您当前收入的大部分用于哪些方面？（多选） 子女教育1 自己或配偶学技术2 修建房子3 看病就医4 穿衣吃饭5 银行存款6 购买肥料、种子等7 投资8 购买保险9 其他10 【请补充】_ ( )B04、您对目前所拥有的住房条件是否满意？（选择 4 或 5，请回答 B05）（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不评价6 ( )B05、您对目前所拥有的住房条件不满意的原因 _ C 职 业 状 况 ( )C01、您对在家务农满意吗？（选择 4 或 5，请回答 C02） （单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )C02、您对在家务农不满意的原因是 _ ( )C03、您对自己在外务工的工作满意吗？ 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 没有外出，在家务农7（选择答案“7”则回答 C04，否则跳问 C05） ( )C04、您是否有外出务工的打算？ 有1 目前没有，不过以后可能会有2 没有3 没想过4 ( )C05、您对政府提供的就业培训的评价是：（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 没参加过7 ( )C06、您子女所在的教育阶段是： （单选） 幼儿园1 小学2 初中3 高中或职高4 大学5 研究生6 无子女7（跳问 D01） ( )C07、您对子女受教育的评价是： （单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )C08、您对子女所在的学校满意吗？ （单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )C09、您希望子女的教育在哪些方面得到改善： （多选） 教学质量1 教师素质2 课业负担3 素质教育4 体育锻炼5 住宿条件6 饮食条件7 目前不需要改善8 其他9【请补充】 D 生 活 环 境 2011 幸福指数研究(农村卷) 国家统计局 XX 调查队 5 ( )D01、您对所居住区域的空气质量满意吗？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )D02、您对所居住环境的绿化情况满意吗？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )D03、您对所居住区域的饮用水的水质满意吗？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )D04、您对所居住区域的社会治安满意吗？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )D05、您对所居住区域的垃圾清运是否满意？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )D06、您到乡镇（或到县城）的主要交通工具？（多选） 乡村客运1 自行车2 摩托车3 摩的4 火三轮5 小型面包车6 其他7 ( )D07、您感觉从您所居住地到乡镇（或到县城）交通出行是否方便？（单选） 方便1 比较方便2 一般方便3 不大方便4 不方便5 不清楚6 ( )D08、您对所居住区域的交通安全情况的评价是：（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )D09、您对所居住区域的社会风气满意吗？（单选） 社会风气好，满意1 还可以，比较满意2 社会风气有待提高，不太满意3 社会风气大不如以前，不满意4 不清楚5 E 尊重与自我价值实现 ( )E01、请问，您的家庭是否和睦（和气）？（单选） 和气1 还算可以2 一般3 不太和气4 不和气5 不评价6 ( )E02、您对邻里关系感觉满意吗？（单选） 满意1 比较满意2 一般3 不太满意4 不满意5 不清楚6 ( )E03、您觉得您的个人意见和建议能否得到村（社区）或村民议事会的重视吗？（单选） 重视1 有时重视2 一般3 很少重视4 从来都不被采纳5 不评价6 没提过意见和建议7 ( )E04、您是否对您当前在家务农（种地、发展种植、养殖业等）或在外务工学到不少技 术有成就感？（没种地、发展种植、养殖业跳问 E06） （单选） 6 有成就感1 比较有成就感2 一般3 没有成就感4 不清楚5 ( )E05、您觉得自己在家务农（种地、发展种植、养殖业）或在外务工的付出与所获得的 报酬是否合理？（没种地、发展种植、养殖业跳问 E06） （单选） 合理1 比较合理2 一般3 不太合理4 不合理5 不评价6 ( )E06、您认为当前的生活压力怎么样？（选择 1 或 2，追问 E07）（单选） 压力大1 比较大2 一般3 不太大4 没压力5 不清楚6 ( )E07、您当前的生活压力来自哪些方面？ ( )E08、您觉得未来自己的生活会更好吗？（单选） 肯定会1 会2 也许会3 不会4 说不清楚5 ( )E09、您对未来 XX 的发展有信心吗？（单选） 有信心1 比较有信心2 一般3 有点信心4 没有信心5 不清楚6 F 综 合 评 价 ( )F01、您觉得您现在生活幸福吗？ （单选） 幸福1 比较幸福2 一般3 不太幸福4 不幸福5 不清楚6 ( )F02、目前您觉得哪些因素对您的幸福感影响比较大？（多选） 收入1 子女教育2 住房3 医疗状况4 养老5 身体健康6 婚姻家庭问题7 工作条件/升迁8 财产安全9 人生安全10 收入差距11 假冒伪劣商品/食品安全12 社会保障13 其他14【请注明】_ ( )F03、目前您最关心的社会问题有哪些？（多选） 环境问题1 经济发展状况2 人口数量与老龄化3 教育问题4 就业问题5 村（社区）建设6 物