慢性病防治村级操作手册

慢性病防制工作 村级工作手册 2013 年度 2012 年基本情况 1、村卫生室有村医 人，姓名： 。 2、本村总人口 人，男性 人；女性 人，出生 人，死亡 人。 3、建立居民健康档案 人，累计发现高血压 例，管理 例；发 现糖尿病 例，管理 例。 4、现患恶性肿瘤 例，管理 例，年内新发 例，报告 例。 5、登记高血压高危人群 例，健康指导 人次；登记糖尿病高危人 群 例，健康指导 人次。 村级慢性病防制工作的主要内容 1、开展居民死因登记报告工作。所有死亡个案（包括新生儿）均需及时开具死亡医学证 明书，并按旬上报镇卫生院（防保所），并进行登记，要加强死亡个案的调查核实，确保 报告率、报告准确率均达 100%。 2、实行居民恶性肿瘤发病登记报告制度。 本村居民所有新发的恶性肿瘤均需进行登记 报告，要详细了解填写诊断治疗信息，尽可能将病理类型填写完整，并做好 镇下转病例 的核实工作，要按月将肿瘤报告卡报镇卫生院（防保所）。 3、实行门诊 35 岁以上病人就诊测量血压、首 诊测量血糖制度。对于首次测量出的血压 高值（140/90mmHg)人群要实行定诊制度（非同日再二次测量），确诊为原发性高血压 的病例需及时纳入管理；对于未梢血糖异常的人群，要进行转定诊，并及时进行追踪了 解转定诊情况，确诊为 2 型糖尿病的要及时纳入管理，转诊情况要有记录。 对于定诊为 高血压与（或）糖尿病高危人群的要按高危人群健康指导的要求进行管理。 4、实行高血压与糖尿病病人登记报告与随访管理制度。要及时更新高血压与糖尿病人 登记，确保完整准确，每月及时上报新发现、新管理的登记。所有高血压与糖尿病病例 均需建立健康档案，并按管理规范要求进行定期随访管理，并每年完成一次体检，所有 记录均要真实、及时、准确、完整，并及时录入信息系统。 5、实行高危人群健康指导制度。 对于门诊测量血压、血糖以及建立居民健康档案、健康 体检过程中发现的高血压与糖尿病高危人群要及时进行登记，并按要求进行健康指导。 6、建立高血压与糖尿病病人自我管理小组。 每个村至少建立一个自我管理小组（每小 组 10-20 人），每 2 个月至少集中活动一次，活 动记录 、图片齐全。 7、加强慢性病防治知识的宣传。 每年要有 4 次以上含有慢性病防治相关内容的讲座， 每次不少于 50 人。加强“慢性病高风险人群”和“食品 营养标签” 知识的宣传，要确保人 群自我体重、腰围、血压、血糖值知晓率达到 80%，高风险人群标准和食品营养标签知 晓率达 30%以上。 8、加强高发恶性肿瘤早期症状的学习与宣传。 增强诊断能力和居民自我识别意识，提 高恶性肿瘤病例的早期就诊率与早期发现率。 9、及时上报慢性病防制报表。 每月及时上报慢性病防制相关报表， 报表中数据要填报 真实、准确。 慢性病患者自我管理小组工作规范 一、 自我管理小组的组成 全县所有的村卫生室均要建立至少一个自我管理小组， 以高血压、糖尿病等慢性 病患者为主要对象，每小组 成员在 10-20 人左右， 卫 生室要建立活动小组每个成员的详 细基本信息表。 二、自我管理小组的活动 1、活动的频次：每个自我管理小组每 2 个月要集中 组织活动一次，各村卫生室要 落实基本固定的场所作为活动地点。 2、活动的时间：每次活动时间要与医院健康管理团 体下村服务时间一致，如果有 2 个及以上自我管理小组的，原则上不在同一天进行活动。 3、活动的指导：每个自我管理小组均要至少落实 1 名村医作为召集联系人，医院 健康管理团体成员作为自我管理小组的健康指导员。 4、活动的内容：主要以医务人员的培训、健康教育、健康指导、体格检查、接受患 者咨询以及患者间的相互交流等为主要形式。要以高血压、 糖尿病等自我管理的基础 知识、 基本技能，以患者关心的内容 为重点内容；要注重个体化、实用性、循序渐进。每 次活动可以突出一种形式或一个主要内容。 三、工作要求 1、要建立各村自我管理小组台账，有自我管理小 组 每个成员的基本信息。 2、要合理安排好各村自我管小组的活动日期，确保每次均有医院健康管理 团体在 场，让患者感受到参加自我管理小组的益处。 3、要通过多种形式提高患者参加的依从性，要打足、用好每一次活 动时间，每次活 动原则上不低于 1 小时。 4、村医生要提前告知患者每次活动的具体时间、主要活动内容以及医院参加医务 人员的情况。 5、 每次活动后做好活动登记，留有活 动图片、活 动过程中的指导资料。 慢性病高风险人群 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为 130-139/85-89mmHg;现在吸烟 者；空腹血糖水平为 6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为 5.2TC6.2；男性腰围 90cm，女性腰围85cm。 月份慢性病防制工作情况统计 （ 月 26 日- 月 25 日） 1、居民死因登记报告：本月计新报告年内死亡个案 例，其中为村卫生室发现 例，镇级下转 例，与村组干部核对新发现 例（村组干部计登记 例）。本月 计 上报死亡医学证明书 例。 2、居民恶性肿瘤发病登记报告：本月计新报告年内新发现恶性肿瘤病例 例，其中为 村卫生室发现 例，镇下转 例，其它 例。至本月实际在管肿瘤病例 例， 本月随访 例。 3、门诊测血压、血糖情况：本月门诊 35 岁以上人群就诊 人次，免 费测量血压 人次，新发现高血压病人 例， 纳入管理 例；免费测量血糖 人， 发现血糖异 常 例，追踪确诊糖尿病 例， 纳入管理 例。 4、高血压与糖尿病病人管理情况：本月计新发现高血压病人 例，管理 例；新发 现糖尿病病人 例，管理 例。至本月底 实际在管高血压病人总数 例、糖尿 病病人总数 例。本月随访高血压病人 例，血压控制正常 例；本月随访糖 尿病病人 例，血糖控制正常 例。 5、高危人群发现管理情况：本月新登记高血压高危人群 例，累计登记 例，本 月健康指导 例；本月新登记糖尿病高危人群 例，累计登记 例，本月健康指 导 例。 6、自我管理小组活动情况：自我管理小组活动日期： 月