急诊科2015年召开第六届科技大会d 文档

急诊科 2015 年召开第六届科技大会 科学技术论文汇编 一、项目名称：无创机械通气治疗矿区急性肺损伤的临床研究 成果编号：白科鉴字2013第 09 号 完成时间：2013 年 03 月 主要完成人：王婕、王儒、孙芳、王顺平、李鸿林、 、赵小红、黄萍、宋元庆、 李旭升、曹毅、彭艳、宋永红、潘智玲、徐桦 组织鉴定单位：白银市科学技术局 鉴定意见：该项目紧密结合临床实际，选题及设计合理，数据翔实，结果可信。 研究成果达到同类研究国内先进水平。同意通过科技成果鉴定。 获奖情况：还未评奖 成果内容：本研究是我院自选项目：择靖煤公司总医院 2010 年 3 月至 2013 年 03 月急 诊科及重症医学科收治的急性肺损伤患者 74 例，其中，无创治疗组 34 例（治疗组） ，有创 治疗组 40 例（对照组） 。男性 52 例，女性 22 例，年龄 1875 岁，平均 32.4 岁。致伤原 因：挤压伤 30 例，交通肇事 26 例，高处坠落伤 8 例，钝器胸部击打伤 6 例，刀刺伤 4 例。 其中 40 例为单纯胸部外伤(包括气胸、血胸、多发肋骨骨折、肺挫裂伤) ， 34 例合并颅脑 损伤、腹内脏器损伤及四肢骨折。有下列情况者排除无创研究组之外：因其他脏器损伤急 诊全麻插管手术后入科患者，伴有意识障碍，血流动力学不稳定及休克患者，合并有面部 损伤无法接受口鼻面罩通气治疗的患者、伴有咯血或呕血及肠梗阻患者。 判断标准准 ALI 的诊断标准：急性起病； 氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg； 胸部正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；(4)肺动脉嵌顿压18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。排除标准 年龄超过75岁或小于 18岁； PaCO 250mmHg； Glasgow 评分11 ； 上气道或颌面部损伤； 无力排痰； 腹部有手术的患者； 心肺复苏后； 严重心律失常、急 性心肌缺血或血液动力学不稳定； 严重的脏器功能不全（包括严重肝、肾功 能不全、上消化道大出血、DIC 等）。吸肌动用评分标准 0分：无明显颈 部肌肉紧张或周期性收缩；1分：颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动； 2分：可见颈部肌肉轻微的收缩活动；3分：颈部肌肉中度周期性收 缩，不伴锁骨上窝和肋间内陷；4分：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴 锁骨上窝和肋间内陷； 5分：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛 盾运动。 气及检验仪器的准备：用美国 MEDICA.EasY BLOOdGaSN 血气分析仪 测定 SaO2、PaO 2；采用美国 Trige BNP test 诊断仪，定量测定血浆 BNP 水平。 多功能呼吸机无创通气的准备：江苏奥凯医疗设备有限公司生产的 AV-2000B 型双水平气道正压 BiPAP +PEEP 呼气末正压通气。 （3）多功能呼吸机有创通气的准备：江苏奥凯医疗设备有限公司生产的 AV-2000B 型同步 间歇指令 SIMV +PSV+PEEP。 研究方法：(1) 在积极治疗原发病和胸外合并伤、限制液体入量、预防感染、营养支 持、镇痛等综合治疗的基础上，早期机械通气纠正低氧血症，血气指标测定标 准相同：采用美国 MEDICA.EasY BLOOdGaSN 电极血气分析仪监测血气；采 用美国 Biosite 公司生产的 Trige BNP test 诊断仪，用荧光免疫法定量测定血浆 BNP 水平。呼吸机采用江苏奥康医药设备有限公司生产的 AV-2000B 型多功能 呼吸机。(2) 无创通气(NPPV)模式采用双向气道正压（BiPAP）+ 呼气末正压 （PEEP）：经口鼻面罩通气，配合胃肠减压，设置各项参数，吸氧浓度 （FiO 2）40%100% ，PEEP610cmH 2O，呼吸（R） 812次/min ，潮气量 （VT） 68 mL/kg9，在说话、咳嗽、雾化、进食、口鼻腔护理需停机，并在 严密监测患者的生命体征及治疗反应，若低氧血症和全身情况得到改善：患 者的基础疾病控制；在没有呼吸机支持和辅助呼吸肌群的参与下，自主呼吸 50%的氧气，呼吸频率0.05）。 由此说明无创通气可作为矿区急性肺损伤患者的治疗手段之一；BNP 做为机械 通气撤机的监测指标之一。 2012 年 9 月以后科室开展的新技术、新项目 1展急性心肌梗死的溶栓、抗血小板聚集、抗凝、预防及治疗心律失常等综合 治疗 2划开展小型手术（如：小脓肿切开引流，包皮术、皮下脓肿切开引流、浅表 肿瘤切除、下颌肿瘤、淋巴结活检）等 3心静脉置管急救补液监测 CVP，有创血压监测 4理医疗文书进行了集束化管理，开展快速补液法 5外线理疗仪充分应用于创伤患者的治疗 6呼吸机充分应用于院前及院内急性肺水肿、急性肺损伤、急慢性呼吸衰竭的 治疗。 7展了环甲膜穿刺，普及气管插管，呼吸机辅助呼吸技术。 8项急救技术操作（心肺复苏、创伤急救技术） 。 9颜面部及口腔黏膜的精细化清创缝合。 10将输液泵及注射泵充分应用临床急救护理工作中。 11师(士) 层级管理 12士、轮转护士、实习护士进行一对一达标培训计划 13领导支持计划开展血液净化治疗、人工复苏器应用于院前及院内急救。 2012 年 9 月后发表的论文 世界最新医学信息文摘 2013 年第 13 卷第 23 期 中图分类号：R653 文献标识码：B B 型脑钠肽在急性肺损伤严重程度及撤机预测中的评价 王 婕 李鸿林 王儒 甘肃省靖远煤业集团有限责任公司总院急诊科 摘 要 目的 观察急性肺损伤（ALI）患者 B 型脑钠肽（BNP）水平的变化， 评价对急性肺损伤严重程度及预后评估的价值；并评估 BNP 在急性肺损伤机械 通气患者撤机结果的预测价值。方法 通过监测急性肺损伤的患者 42 例(ALI 组)及健康体检者 46 例(对照组)的血浆 BNP 值，比较两组 BNP 的水平；根据肺 损伤评分，研究 ALI 组患者肺损伤的严重程度与血浆 BNP 值的变化情况；肺损 伤组行机械通气，依撤机结果分为撤机成功组和失败组，比较两组间撤机前 BNP 的差异。结果 ALI 组血浆 BNP 水平较对照组显著升高( P0.01)，且与 ALI 严重程度密切相关( P0.01)；撤机失败组 BNP 水平明显高于成功组( P0.01)。结论 BNP 水平可成为评价 ALI 严重程度及机械通气撤机成功率的重 要生化标志之一。 关键词BNP；急性肺损伤；撤机成功率 急性肺损伤（ALI）是指由心源性以外各种肺内外致病因素导致的急性进行 低氧血症。ALI 是胸部外伤常见并发症，处理不当，很快发展至 ARDS，是早期 死亡的重要原因。预防和阻止 ALI 的发生发展是提高治愈率、降低死亡率的关 键。因此寻找有效评估 ALI 病情的生化指标具有重要的临床意义。 BNP 是由心 室肌细胞分泌的肽类激素，它既能评价急性肺损伤的严重程度，也能较好地预 测撤机能否成功。 1 资料与方法 11 临床资料 靖远煤业公司总医院急诊科自 2010 年 3 月至 2013 年 6 月收 治的成年（18 岁)的急性肺损伤（ALI 组）患者 42 例，健康体检者 46 例(对 照组)， ALI 组：男性 34 例，女性 8 例，年龄 1982 岁，平均(40.3212.01)岁， ALI 组均行机械通气，撤机成功组(35 例) 和撤机失败组 (7 例)。对照组：男性 38 例，女性 8 例，年龄 1880( 40.31 12.05) 岁，排除心血管系统疾病、严 重感染、代谢紊乱、严重肝肾功能不全、肿瘤、甲状腺疾病等。 1.2 ALI 的诊断标准 1:(1)有发病的高危因素，急性发病,呼吸频数和或 呼吸窘迫；(2)氧合指数(PaO 2/FiO2)300 mmHg；(3)胸部正位 X 线胸片显示双 肺均有斑片状阴影；(4)肺动脉嵌顿压18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿； 凡符合以上 4 项可诊断为 ALI。排除标准:(1)年龄 0 .05) ，具有可比性，见表 1。 表 1 患者一般情况比较 对照组（46 例） ALI 组（42 例） 男性例数( %) 38( 82.6) 34( 80.9) * 年龄( 岁) 40.312.5 37.310.6* 体重指数( kg/m 2) 21.52.6 22.62.4* * 与对照组比较, P 0. 05。 2.2 不同肺损伤程度 ALI 组和对照组血浆 BNP 水平的比较，两组 BNP 不符合 正态分布，故将 BNP 对数转换后再进行统计学分析，重度肺损伤组 BNP 水平 明显高于轻、中度肺损伤组( P0.01) ，而轻、中度肺损伤组明显高于对照组 ( P0.01) ，见表 2 表 2 ALI 组患者与对照组血浆 BNP 值的比较 对照组 轻、中度肺损伤组 重度肺损伤组 （46 例） （30 例） （12 例） BNP（pk/ml） 46.5 148.26 346.8 log BNP 1.680.014 2.180.012* 2.620.024* 注： * 与对照组比较， 与轻、中度组相比，P0.05 2.3 撤机成功组与撤机失败组 BNP 的比较 入选患者撤机前 BNP 值呈偏态分 布，经对数化转化( LogBNP) 后呈正态分布；撤机成功及失败组撤机前 BNP 差 异具有统计学意义( F=261.536 ，P0.05)。 见表 3。 表 3 撤机成功组及失败组撤机前 BNP 比较 拔管成功组（35 例） 拔管失败组（7 例） BNP（pk/ml） 162.8 372.6 log BNP 2.160.014 2.460.017* 注： * 与拔管成功组比较，P0.05 讨论 ALI 是临床常见危重症，是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾 病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡 水肿，导致的急性低氧血症。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流 比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，病死率 较高， ALI 的病情评估及早期诊断是目前危重病研究的热点，因此有关该病评 估指标的研究有很多，BNP 就是焦点之一。BNP 在心室张力增加时分泌增加。 有研究显示 BNP 是反映左心功能的重要指标 2、3 。近几年在急性肺损伤评估 及预测中 BNP 具有重要作用，故受到越来越多的关注。我们通过连续监测 42 例急性肺损伤患者 BNP 的平均水平均较对照组明显升高；同时肺损伤的程度越 重，BNP 水平越高。分析其原因可能是急性肺损伤程度越重，则缺氧时间越长， 严重缺氧能够引起肺血管收缩、心肌缺氧、代偿性的心输出量的增加,甚至出现 机械通气过程中胸内压的升高对心功能产生影响,这些都可以引起心肌的损伤， 影响心肌的收缩和舒张功能，导致 BNP 升高。 BNP 是广泛应用于临床心功能监测和心衰诊断的生化标记物，能够较好反 映心脏负荷的变化 4、5 .。在撤机过程中由于呼吸力学变化引起了一系列心血 管系统和呼吸系统病理生理改变：回心血量增加及主动脉跨壁压增大，导致右 心前负荷、左心后负荷增加。肺损伤组撤机失败组 7 例 BNP 平均值明显高于撤 机成功组，其原因是撤机成功者心功能储备较撤机失败者好，由此推断，撤机 前 BNP 值可作为撤机结果的预测指标， 因为 BNP 能较好地反映心功能情况及 心室张力的变化，拔管前 BNP 高者提示心功能储备较差，前后负荷均较大。而 机械通气撤离后，回心血量的增大，会导致心肌的应力引起心功能恶化。因此， 拔管前 BNP 值可以作为临床上指导拔管的指标之一。 总之 ALI 患者血浆 BNP 水平步遍升高，且升高的水平与 ALI 的严重程度 密切相关；与撤机成功组相比，撤机失败组 BNP 水平较撤机成功者明显升高。 因此 BNP 可成为评价 ALI 严重程度、预测撤机成功率的一项重要的生化指标。 参考文献 1 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004,30:536- 555. 2 Mair J，Hammerer Lercher A，Puschendorf B Theimpactof cardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosis and management of heart failure Clin ChemLab Med，2001，39( 7) : 571588 3 deLemos.JA.McGuireDK.Drazner MH Btype natriureticpeptideincardiovascular disease Lance