《冠状动脉血运重建适宜标准》

近 50 年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。 冠心病致残致死率很高，同时可防可控。2007 年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降 23-47与治疗相关，44-76归功于对心血管危险因素的控制。 1984 年到 1999 年北京市所做的一项 研究显示，医药治疗避免的 642 例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移 植术(CABG)贡献率只有 2，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率 41，其余为危险因素的控制。半个 世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础， 非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一 种盲目依赖和期望过高。从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获 得了广泛地接受和认可。与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠 状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了 医疗资源。 我国冠心病血管重建现状 血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI 发展很快，2007 年全国完成 PCI 总数达到了 144 673 例，但全国 30 个省市自治区中，北京、上海、广东等 10 个省市 PCI 数量就占了总量的 70，其他 20 个省市仅占 32，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比 之下 CABG 发展缓慢。 2006 年全国 CABG 只有 7000 例。这并不是因为所有患者都适合做 PCI，而不适合 做 CABG。主要原因有两点，一是我国 CABG 技术没有普及，二是临床医生对 PCI 和 CABG 适应证掌握 不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物 治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内 外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用 和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是 PCI 的过度应用。 我国 PCI 发展中存在的一些特殊问题 第一， 为减少 PCI 术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国 2007 年 PCI 统计数字显示药 物涂层支架占 97.8。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支 架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显 然，并不是所有的病例都需要 PCI，也并不是所有的 PCI 病例都需要药物洗脱支架。 第二， 左主干病变选择 PCI 还是 CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保 护左主干病变或孤立左主干病变选择 PCI 治疗。但是，汇总近年的循证证据以及 ACC/AHA 指南显示，对 左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主 干合并其他血管病变，选择 CABG 治疗获益远大于 PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风 险，二是急性血栓形成风险。DES 的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻 死亡，没有抢救机会。 第三，多支血管病变的患者选择 PCI 还是 CABG 还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE 研 究、MASS 研究、SYNTAX 研究结果支持 CABG 优于 PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE 研究、 MASS 研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择 PCI 治疗不只在少数，每例患者 冠脉内植入支架的数目多在 3 个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的 治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。 解决方法 临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治 疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择 PCI 还是 CABG，对于需要 PCI 的患者，如何选择 DES 和 BMS。2009 年 1 月 5 日美国六大学会联合发布的血管重建技术适当应用标准 （以下简称适宜标准 ） 为我们解决这一问题提供了非常有益的参照。制定适宜标准的目的是指导临床医生合理应用血运重建 技术，推动技术使用的规范化，避免技术应用不足和过度使用。 二、如何理解和应用冠状动脉血运重建适宜标准 ACC/AHA/ESC 已经根据大量的临床试验证据制定了冠心病药物治疗和非药物治疗相关指南，并且每隔 3-4 年更新一次。 适宜标准与指南同样建立在循证医学基础上，但指南比较全面和原则，而适宜标准 针对临床医生经常遇到的临床情景，更注重实践性和可操作性。 适宜标准是编写组专家根据临床上评价患者最常应用的 5 种元素（症状，心绞痛分级，药物治疗程度， 无创检查危险分层和冠脉解剖情况）有针对性提出治疗建议，比指南更详细具体，二者之间总体上不矛盾。 适宜标准应作为临床治疗冠心病的指导性文件，是已公布指南的必要补充，使评估系统更具可操作性 和实效性。 适宜标准中提到的冠状动脉血运重建方法包括 PCI 和 CABG，其中一章提供了对高危复杂病变 PCI 和 CABG 治疗的选择建议。本文件不包括冠状动脉造影的适宜标准。文件中的治疗建议是假定医生已了 解患者的冠状动脉病变解剖情况，假定患者已接受充分的抗缺血药物治疗和已接受指南中建议的充分的二 级预防药物治疗。 三、 适宜标准的相关定义 1）CCS 心绞痛分级 I 级 日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛 II 级 日常体力活动轻度受限.大于 2 个街区或爬 2 层楼以上出现胸痛 III 级 日常体力活动明显受限,1-2 个街区或爬 1 层楼出现胸痛 IV 级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛 2）最佳抗缺血治疗：至少 2 种抗缺血药物 3）无创检查危险分层 高危:心血管死亡危险 3/年 静息 LVEF20 分钟 体征 肺水肿 新发或加重的二间瓣返流 S3 或新发 /加重罗音 低血压.心动过缓,心动过速 年龄75 岁 心电图 静息心绞痛伴短暂 ST 段改变 0.5mm 新发或推测为新发的束支传导阻滞 持续室性心动过速 5）冠状动脉病变定义: 临界狭窄：血管狭窄 50-60 有临床意义的狭窄: 左主干:血管狭窄50 非左主干:血管狭窄70 四、 冠状动脉血运重建适宜标准不同临床情况的治疗建议 适宜标准中的治疗建议分为 A:适合，U: 不确定，I: 不适合三种情况。 （一）急性冠状动脉综合征 1、 急性冠状动脉综合征患者血运重建（PCI/CABG）治疗建议 适应证： 对于急性心肌梗死（STEMI 或 UA/NSTEMI）患者急诊血运重建大部分情况都是适合证，非适应证： STEMI 超过 12 小时，且临床情况稳定、无心肌缺血症状，不适合再血管化治疗 罪犯血管 PCI 或溶栓后 ,住院期间没有再发或诱发心肌缺血，且临床情况稳定、LVEF 正常，对非罪犯血 管进行再血管化治疗 （二）稳定冠心病患者血运重建（PCI/CABG）治疗建议 1、在未接受最佳抗缺血治疗的基础上： 冠状动脉 2 支病变（未累及 LAD 近端) 或单支 CTO 病变，无创检查低危或中危，如果没有心绞痛症状， 不适合进行血管重建；冠状动脉 2 支病变（未累及 LAD 近端) 或单支 CTO 病变，无创检查低危或中危， 心绞痛 CCS 分级 1-2 级，血管重建未证明远期获益，心绞痛 CCS 分级 3 级以上需进行冠状动脉血管重建。 累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，如果心 绞痛 CCS 分级 2 级以下，血管重建未证明远期获益；如果心绞痛 CCS 分级 3 级以上需进行冠状动脉血管 重建。 2、在接受最佳抗缺血治疗的基础上： 冠状动脉 2 支病变（未累及 LAD 近端) 或单支 CTO 病变，或累及前降支近段的单支或双支病变，或未 累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血治疗的基础上，仍发生心绞痛，无 论心绞痛分级，需进行冠状动脉血管重建。 3、单支或双支累及前降支近段病变或未累及左主干的三支病变，只要无创检查高危，无论有无心绞痛， 需进行冠状动脉血管重建。左主干病变无论有无心绞痛，需进行冠状动脉血管重建。 4、临界狭窄病变（50-60） ，FFR0.75 或 IVUS 未发现有意义狭窄，不适合血管重建。FFR0.75 和/ 或 IVUS 发现有意义狭窄，临床无心绞痛症状不适合血管重建，心绞痛 CCS 分级 1-2 级进行血管重建未证 明获益，心绞痛 CCS 分级 3 级以上需血管重建。 具体建议： 1）无论有无糖尿病或有无 LVEF 下降合并下列情况之一建议选择 CABG 治疗： 二支冠脉病变，累及前降支近段 三支冠脉病变（PCI 远期疗效不肯定） 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变 2）无论有无糖尿病或 LVEF 下降合并下列情况既可选择 PCI 也可选择 CABG： 二支冠脉病变，累及前降支近段 3）无论有无糖尿病或 LVEF 下降合并下列情况不适合选择 PCI 治疗： 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变 （四）DES 和裸支架（BMS）的选择： 以下情况推荐首先考虑选用 BMS: 1）患者有出血高危险：胃溃疡病史，消化道出血病史，老年，肾功能不全，凝血系统疾病，血小板减 少， 2）急诊 STEMI 患者血管病变适合 CABG，梗死相关血管支架植入 3）近期计划行非心脏手术患者 4）患者不能坚持至少一年双重抗血小板治疗 五、制定适宜标准的必要性 从适宜标准可以看出血管重建技术更加适用于临床有严重心绞痛、无创检查中高危，且接受最佳抗 缺血治疗却仍有心绞痛发作的患者，尤其前降支近段有严重狭窄和左主干狭窄；或者急性心肌梗死 12 小 时内、血流动力学不稳定的患者。对于病情稳定的患者，冠状动脉造影阳性，血管狭窄 70以上甚至闭 塞，但是没有明显临床症状，无创检查低危，心功能正常，或者患者虽然有明确的心绞痛，但是并非前降 支近段病变，无创检查低或中危，没有接受最佳的抗缺血治疗，应首选药物治疗。很多临床医生有这样一 种错误的认识，认为血管狭窄 70以上无论有无症状都很应该进行血管重建，常首先考虑 PCI 治疗，目 的是为了避免血管急性闭塞导致急性心