《皇帝内经》从肺论治临证发微四则

皇帝内经从肺论治临证发微四则： 黄帝内经既是一部理论专著，又是一本“治病的法书”。读懂、读通、读精内 经是学习与研究中医的必由之路，但不是最终目的。我们的目的是使之成为中医临证治 病的准绳，将其理论发扬光大，永葆生机与活力医学教育网搜/集整理。 开鬼门，洁净府 语出素问汤液醪醴论。文中论及水肿病之治则为“平治于权衡”，言治疗时当权 衡轻重缓急、调整五脏阴阳，使水道通调，水去病除。何以才能祛除体内多余积水呢？又 由此而提出了“开鬼门，洁净府”之治法。 通常人们都以“开鬼门”为发汗，以“洁净府”为利小便，其意图在于开通水液排泄 的两条途径，从而使多余之水上从汗透、自皮毛外解，下从尿出、自膀胱而解。但是，若 对“开鬼门，洁净府”的理解仅限于此，就未免狭隘了些。因肺主宣降而为水之上源，故 发汗之中还寓有宣通肺气之意，以解肺气壅滞，如水肿病初起以越婢汤，方中麻黄不与桂 枝配伍则重在宣肺，另有石膏以清肺热，生姜以解表，其治虽未发汗，却有宣肺利水之功。 又因膀胱为津液之府，与肾相表里，二者气化司管水液之排泄，故利小便之中还寓有温通 气化之意，如五苓散利水之中用桂枝即为此意，桂枝虽不利尿，却入足太阳膀胱经以通阳 化气，用于阳气不行而致水肿。 总之，水肿病机乃五脏阳气阻遏所为，故治疗也当着眼于阳气，上则宣通阳气，下则 温通阳气，阳气一振，运化有权，则水肿得消。 江西中医学院杨扶国教授曾治疗一肾炎水肿患者。该 6 岁男性患儿于 1966 年 7 月突 然面颊肿大，迅即肿及全身，经医院诊为肾炎，治疗 4 月有余，病情时重时轻，未见好转。 1967 年 3 月间向杨教授求治，诊患儿仍水肿，时有气喘口渴，腹胀食差，小便量极少而色 黄，治以宣肺利水、理脾利湿：桔梗 4.5g，杏仁、苡仁、猪苓、泽泻、大腹皮各 6g，陈皮、 木通、五加皮各 3g，茯苓 9g，葱白一小撮。服 6 剂小便增，身肿减轻。服至 20 剂，肿消 如常。3 个月后，患儿因偷吃食盐，肿又复发，仍按原方服 10 余剂，肿消，小便检查正常， 后成为一健康年轻人。 后来，杨教授多次谈到，该病用方并无惊人之处，不过五苓散与五皮饮加减而已，之 所以奏效，功在桔梗、杏仁宣肺疏表、肃降肺气。上之肺气宣降则下焦也得通利，小便畅 行而浮肿消失，此即内经“开鬼门，洁净府”之理论与古人提壶揭盖、宣上利下治法 之验证。 气虚者，肺虚也 素问？六节藏象论云：“肺者，气之本也。”故肺之常为人身气之根本，肺之病也 不离乎人身气之变化，素问？至真要大论所谓“诸气膹郁，皆属于肺”即此意。 肺主一身之气，故肺气虚所带来的恶果并非仅限于肺的功能低下，而可见全身性的气 虚证，正如素问？通评虚实论中云：“气虚者，肺虚也。”诸病源候论？卷三十七 亦云：“气病，是肺虚所为。” 气失推动，则病变丛生，自内经之后，历代医家对此论述颇多。诸病源候论？ 卷三十七云：“其肺气虚，谓之不足，则短乏少气”，言气虚则神失所养；幼幼集成？ 卷二云：“肺气不足，则皮薄怯寒”，言气虚则身不得温；成方切用？卷七云： “肺主气虚故脉绝气短也”，言气虚则无力鼓脉；医经秘旨？卷上云：“肺虚不 能卫血，血溢妄行，随气出于鼻为衄”，言气虚则血失于摄；丹台玉案？卷四云： “肺失统气之权，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁”，言气虚则汗不得固；理虚元鉴？ 卷上云：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损” ，言气虚则卫虚于外；重订通俗伤寒论？卷九云：“肺气虚，不能通调水道，致水溢 外膜而成肿“，言气虚而水不能布；医醇賸义卷四云：”肺伤而元气薄弱而不能下行， 故足膝无力而不能任地也，是肺痿即气痿也“，言气虚而生痿证。 鉴于肺气虚而引发脏腑乃至全身上下多种病变，清？吴仪洛成方切用提出“肺主 气，肺气旺则四脏气旺”的观点，以强调肺主气对于人身的重要性。考其理论基础之源， 实与素问？经脉别论之“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明， 留于四脏”的精神相吻合。推而论之，肺气充足则布化精气，四脏安定，病安从来？肺气 虚弱则精气不布，四脏皆危，自然也就病变百出。 肺气虚之治则，宜宗内经“虚则补之”、“劳者温之”、“损者益之”之总则。 难经？十四难亦云：“损其肺者益其气”。故肺虚者当补益肺气以复其正，首选人参、 黄芪、白术之类，古有四君子汤、补肺汤等。但据临床具体情况，气虚而喘者当补肺定喘， 如人参蛤蚧散；气虚不能固表者当益肺气实卫表，如玉屏风散、牡蛎散；气虚不能摄津者 当补肺摄津，如甘草干姜汤。 24 小时客服电话：010-823116666 江西著名老中医姚奇蔚教授本着“人之有生，全赖此气；治病之道，以气为主”的思 想，注重脏腑的气化功能，在治病时，尤重肝肺气机的宣降条达。他认为：百病生于气， 以气郁为多，气郁诸病，又以肝郁不达者为多；肝郁不达，又以肺气不畅者为常见；肺气 不畅与肺虚无力有关，肝郁不达与肺虚不宣有关。欲开肺气必先补肺气，欲达肝气必先舒 肺。由于肺为清虚之体，难任厚味，故姚老补肺益肺提倡“运用通展，药贵轻灵，轻拨机 关”。在处方中多采用黄芪、北沙参、桔梗、甘草、桑叶、枇杷叶等，以黄芪、北沙参合 用，不寒不热，味薄气清，补益肺气而不壅滞；以桔梗、甘草合用，开提肺气而不耗散。 其中用黄芪、北沙参时，量必重至 2050g 不等，补开兼施，以畅张肺气。姚老治病是以 辛平甘润、清轻灵活之品开肺气与舒肺气，最终达到补肺气之目的，这一方法被广泛用于 许多疾病的治疗，成为其最大的特色。姚老擅长于慢性萎缩性胃炎的治疗，并为此获江西 省科技成果奖，而在慢性萎缩性胃炎治疗中，益气清肺开肺仍然不失为其重要的一着。 肺阳虚五脏各有阴阳，其病变也当有阴虚与阳虚两端，但历来少有论及肺阳者。内 经又是如何看待这一问题的呢？ 素问？汤液醪醴论在讨论水肿病机时，提出“五脏阳以竭”。言五脏阳气阻遏， 水津不布，聚而为肿，其中肺之阳气宣降通调是水液代谢必不可少的一个环节。在此所要 讨论的并非五脏阳气与水液代谢的关系，旨在借此句经文为“肺阳”正名。另外，灵枢？ 经脉云：“肺手太阴之脉气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变”，有人认为这 是中医对肺阳虚证的最早记载。虽然内经对肺阳与肺阳虚的讨论远不及肺气与肺气虚， 但已初见倪端。 至清代，唐容川医经精义？卷下云：“肺气如天，居至高布阳气”，张锡纯医 学衷中参西录？治痰饮方亦云：“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳 部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照”，皆说明肺阳的客观存在。 尽管如此，今人对于肺阳的讨论不仅欠深入，还有些中医教科书每每以肺气代言肺阳， 背离了五脏各有阳气的经旨。 肺既有肺阳的存在，也有肺阳虚之病变。人体或因劳伤、或因感寒饮冷、或因他脏阳 虚累及于肺，皆可损伤肺阳而致肺阳虚证。肺气虚往往是肺阳虚之始，肺阳虚乃肺气虚之 甚，其病程有长短之分，病势有轻重之别，证因脉治也不尽相同。最早论及肺阳虚的是 金匮要略？肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇，其所言肺痿是因“肺中冷”所为。肺中虚 冷，究其本质实乃肺阳虚，阳虚不化、津液停留而水饮留伏，上见吐涎沫而不咳不渴、下 见遗尿小便数，治以甘草干姜汤。张氏以“肺中冷”揭示了肺阳虚的病机、证候及治疗。 张景岳类经附翼？真阴论云：“或寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺 也”，终于确定了肺阳虚之名。 除张仲景甘草干姜汤外，对于肺阳虚古代医家多有治验。如圣济总录？肺脏门之 补虚汤，普济方？肺脏门之钟乳丸、黄芪汤。在这些方剂中，选用了干姜、川椒、鹿 角胶、桂枝、附子之类温阳之品，均为肺阳虚而设。近代医家陈修园选用保元汤或六君子 汤加炮姜以扶肺阳。现代医家对此也积累了颇多治验：以人参、黄芪、干姜、炙甘草配伍 运用，温补肺气；淫羊藿、锁阳、肉苁蓉、五味子、当归甘辛温润而不燥烈，配伍运用， 温补肺阳；紫河车、蛤蚧、阿胶血肉有情之品配熟地能填精化气，温补肺体。 江西新建县老中医熊衷生先生曾收治一老妪，素患咳嗽，气逆痰多，面色（白光）白， 痰声漉漉，气上冲胸，俯仰不得。舌淡少苔，满布涎沫。自诉临夜大汗，漫及头颈，脉沉 无力，独寸口滑数。拟方：明附片 9g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天、炙百部各 6g，戈半夏 5g，煨姜 3g，水煎服，外加黑锡丹 1 小瓶，随药吞服。2 剂后，汗减气平，能 仰卧，但畏寒甚。守原方加减：明附片 12g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天各 6g， 肉桂末（吞服）、煨姜各 3g，蛤蚧（酒浸置瓦上炕酥）6g，仍加黑锡丹，随药吞下。服 4 剂，不畏寒，仍咳喘自汗，乃令购蛤蚧 1 对（制法同前，研末），每日早晚各用米汤送服 1/4，2 天服完。此例属虚寒型肺痿，由于久病伤气，终损及阳，肺寒则气不化津，遂成涎 沫，以致痰阻气道，所表现症状为一派肺寒气弱之象。又因年逾半百，肾气亦亏，故以温 肾固真、清金涤浊之法治之。 秋伤于湿，冬生咳嗽 素问？阴阳应象大论云：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”素问？生气通天论亦云： “秋伤于湿，上逆而咳。”据历代医家对经旨的阐发概括之：（1）湿邪外袭，固然可以从 口鼻入肺，更可先伤脾胃，而后自肺脉上逆于肺；（2）脾肺俱属太阴，一主天气，一主地 气，湿伤于气，既可困脾又可干肺；（3）湿邪易阻气机，肺为气之本，其气贵在流通，湿 聚气阻，肺失肃降，岂能不咳？ 24 小时客服电话：010-823116666 （4）湿邪虽于秋犯肺，却不即刻发病，至冬肺气衰弱之时始动，遂成咳嗽。故湿邪 伤肺，不似风邪那般直接从皮毛、口鼻或腧穴及肺，而是由其他途径间接作用于肺引发咳 嗽的。考经文“上逆而咳”之说，细究之乃知，此言原发病位在下（即脾胃），尔后湿邪 由下上犯于肺为病。 肺属金，体寒且畏寒，寒为阴邪故易伤肺，可谓同气相求。素问？咳论以寒邪犯 肺为咳嗽之主要原因，灵枢？百病始生则更为明确道：“重寒伤肺”。寒邪犯肺，途 径有三：一是由皮毛受邪，内从其合而入肺；二是先入于胃，再由肺脉上至于肺；三是从 背部腧穴而入于肺。肺气清虚，寒邪偏戾，则使其宣降失职，发为咳嗽之病。自内经 后，历代医家皆尤重寒邪伤肺。诸病源候论便多处载有“中冷声嘶”、“风冷失声”、 “咳嗽者，肺感于寒”。唐代医家皆有寒咳之说，如千金、外台等。宋？太平 圣惠方？卷九十六云：“夫五脏六腑皆有嗽，而肺最多。然肺居四脏之上，外合皮毛， 皮毛喜受风冷，故肺独易为嗽也”。明？张景岳对寒邪伤肺致嗽更有精辟论述，景岳全 书？卷十九云：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中。” 鉴于肺之咳嗽因于寒湿之邪尤为多见，而寒湿乃阴邪，故张仲景治疗咳嗽痰饮以小青 龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等，方中不乏麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品，充分 体现了治外感寒湿咳嗽“当以温药和之”之要旨。明张景岳也力主“咳