三基考试病案分析

1、患者，男，58 岁。反复发作胸闷痛 2 年，发作与劳动及情绪有 关休息可缓解。3h 前突然出现持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油不能 缓解，伴气促，不能平卧，大汗淋漓，四肢冰冷。入院体查：血压 120/70mmHg，双肺散在哮鸣音和湿罗音，心界向左下扩大，HR120 次/分，律不齐，心尖区 S1 减弱，可闻及 3/6 级 SM。舌质紫暗，苔 白 滑，脉沉细无力。ECG 示、aVL、V5、V6 导联 ST 段抬高，、aVL 有病理性 Q 波，频发室性早搏。 问题： 目前中西医诊断。 （4 分） 为进一步明确诊断，应作何检查？（2 分） 请分析患者减弱及杂音产生的可能机制。 （2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 答：中医诊断：真心痛（阳气虚衰，寒凝心络） ；西医诊断：冠 心病急性心肌梗死；血清心肌标志物（心肌酶、肌钙蛋白等） 、超 声心动图、胸部 X 线检查、血常规、ESR 等检查。S1 减弱的原因： 心肌因严重、持续缺血而坏死，心肌收缩力减弱。杂音产生的机制 可 能是由于二尖瓣乳头肌缺血，功能失调，产生二尖瓣关闭不全。 心 衰、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、乳头肌断裂或功能失调、梗 死 后综合征等。中医治疗：益气温阳、化瘀通络；方药用参附汤合 枳 实薤白桂枝汤加减：人参、附子、桂枝、薤白、瓜蒌、厚朴、枳实 等。 西医治疗：A 绝对卧床休息，保持安静，减少探视；吸氧；监测心 电 图及生命体征的变化；加强护理；B 止痛，度冷丁 50100mg 肌注， 或用吗啡 510mg，可加用硝酸甘油；C 心肌再灌注，进行溶栓治疗， 可用尿激酶或 rt-PA，或急诊行 PTCA；D 利多卡因消除心律失常；E 治疗心衰，可使用卡托普利；F 极化液（氯化钾 1.5g、胰岛素、葡 萄 糖） 、促进心肌代谢药物（VitC、辅酶 A、细胞色素 C、VitB6） 。 2、患者，男，21 岁。因间歇全身浮肿伴乏力、纳差、腹胀 2 年入 院。舌质淡，苔白腻，脉细弱。BP125/70mmHg。尿检示： RBC/HP，蛋白质（） ，可见脂肪管型，24h 尿蛋白定量 4.7g。血浆白蛋白 28g/L。 问题： 中医诊断及辨证分析。 （3 分） 目前西医诊断及其依据。 （3 分） 为进一步确诊，需作何检查？（2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 答：中医诊断：肾水，证属脾气亏虚。脾虚失健，运化失司， 水湿贮留，泛溢肌肤而为水肿；脾虚水谷不化，故腹胀、纳差、乏 力； 脾虚失于固摄，精微下注，故出现蛋白尿。 西医诊断：肾病综合征。依据：大量蛋白尿（尿蛋白 4.7g/24h） ， 低蛋白血症（血浆白蛋白 28g/L） ，水肿，尿沉渣见脂肪管型。 应进一步检查血脂、肝肾功能、电解质及二氧化碳结合力、肾穿 刺活检等。 感染、高凝状态、血栓与栓塞、急性肾衰等。 中医治疗：健脾益气，利水消肿，可用实脾饮加减，党参、白术、 茯苓、泽泻、厚朴、大腹皮、车前子、木香、桂枝、甘草。 西医治疗：A 注意休息，适量优质蛋白和低盐饮食，预防和控制 感染；B 利尿消肿，可用双氢克尿塞加螺内酯，或输注白蛋白；C 肾 上腺糖皮质激素，可用强的松，首始量要足，减量要慢，维持时间 要长；D 可加用细胞毒性药物如环磷酰胺协同激素治疗。 3.田某某，男，69 岁，干部，2003.1.31 入院。患者因咳嗽、发热 在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。 头颅 CT 检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治 入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。 刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史 17 年，长期口 服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控 制在 8.0mmol/g 左右。查体：T36.7C ，P：84 次/分，R：18 次/分， BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率 84 次/分，律 齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语， 体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔 0.25CM=0.25CM，对光反 应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻 唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌 力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（） 。 中医诊断及辨证分析。 （3 分） 目前西医诊断及其依据。 （3 分） 为进一步确诊，需作何检查？（2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属 水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍 受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴 虚,风阳上扰之象。 西医诊断依据：1.男性，69 岁，有糖尿病史 17 年。 2.本次发病表现为突然失语。 3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右 鼻唇沟浅，伸舌偏右。 4.头颅 CT：左侧颞枕交界处低密度灶。 4.王某某，男，68 岁，退休，2003.1.28 入院，有饮酒，吸烟史 30 年。患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起突感眩晕耳鸣， 头胀且痛，口苦咽干，自测血压 150/100mmHg，服心痛定一粒，休 息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕， 来我院就诊。当时血压 160/100mmHg，整个发病过程神清，无四肢 抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：88 次/分，R：20 次/分， BP：160.0/100.0mmHg。神志清，面红耳赤，两肺呼吸音清，HR78 次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄， 脉弦。未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕，多于情绪 激动或劳累后发作，自服心痛定能缓解。实验室检查：血胆固醇 7mmol/L。心电图示：左室高电压。 中医诊断及辨证分析。 （3 分） 目前西医诊断及其依据。 （3 分） 为进一步确诊，需作何检查？（2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 初步诊断： 西医诊断：原发性高血压病 II 级，中度危险组。 中医诊断：眩晕 肝阳上亢 治则：平肝潜阳 滋养肝肾 方药：天麻钩藤饮加减 天麻 10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草 30g 黄芩 10g 怀牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服 西医用药：1. Ca 离子拮抗剂：心痛定 10mg TID PO 2. 转换酶抑制剂：开搏通 25mg TID PO 3测血压，以便调整用药。 5.孙某某，男，78 岁，退休，2003.1.28 入院，有饮酒，吸烟史 50 年。患者有高血压病史 20 年，服用珍菊降压片 1#，BID, 自诉血压 控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息 后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽 搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78 次/分，R：20 次/分， BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78 次/分，律 齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气 短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻 唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射+，肌力 5 度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅 CT：右额叶中后部低密度灶。 中医诊断及辨证分析。 （3 分） 目前西医诊断及其依据。 （3 分） 为进一步确诊，需作何检查？（2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐 亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化 不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍 失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力， 心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。 西医诊断依据：1.视物不清一天。 2.两眼向右凝视 3.CT：额叶中后部低密度灶。 4.有高血压病史 20 年。 初步诊断： 西医诊断：脑梗塞 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 治则：补气活血，通经活络 方药：补阳还五汤加减 黄芪 30g 当归 10g 赤芍 15g 川芎 15g 桃仁 10g 红花 10g 地龙 10g 党参 30g 桂枝 5g 甘草 10g 水煎服 西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林 25mg QD PO。 2.脑保护治疗：脑复康注射液 250ML IV GTT QD。 6.赵某某，男，65 岁，退休，2003.1.28 入院，有饮酒，吸烟史 30 年。患者有高血压病史 20 年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不 详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。 休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞 留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体： T：38.0C，P：98 次/分，R：22 次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清， 鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR 98 次/ 分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄 腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水 平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱 反射+，肌力 5 度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手 指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：头颅 CT：右小脑高密 度灶。 中医诊断及辨证分析。 （3 分） 目前西医诊断及其依据。 （3 分） 为进一步确诊，需作何检查？（2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调 养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不 振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血 妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉 不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍 之象。 西医诊断依据：1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。 2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+） ， 右手指鼻不准，右跟膝胫征（+） 。 3.头颅 CT：右小脑高密度灶， 4.有高血压病史 20 年。 初步诊断： 西医诊断：脑出血 中医诊断：中风 中腑脏 阳闭 治则：清肝熄风，辛凉开窍 方药：鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减 羚羊角（先）30g 竹茹 15g 天竺 15g 石菖蒲 30g 远志 10g 夏枯草 30g 水煎服 西医治则：1.脱水降颅压 甘露醇 125ML IV GTT Q12H 甘油果糖 250 ML IV GTT Q12H 2.保护胃粘膜 NS20ML+信法丁 20MG IV Q12H 3.平稳血压 蒙诺 1# QD PO 4.平衡电解质 NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD 5.记 24H 出入量. 6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压 Q2H 7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞. 7.陆某某，男，65 岁，退休，2003.1.28 入院，有饮酒，吸烟史 30 年。患者有高血压病史 10 年，服用珍菊降压片 1#，每日两次，自 诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干， 纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆 力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、 两便失禁。查体：T：37.0C，P：78 次/分，R：20 次/分， BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78 次/分，律 齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉 弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称， 伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射+，四肢肌力 5 度，病 理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅 CT：右额 前低密度灶。 中医诊断及辨证分析。 （3 分） 目前西医诊断及其依据。 （3 分） 为进一步确诊，需作何检查？（2 分） 患者可能出现哪些并发症？（2 分） 请制订中西医治疗方案。 （5 分） 中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐 亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。 肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受 蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干， 纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。 西医诊断依据：1