住院病历书写.docx

住院病历书写 怎么来写医院病例的范文的呢。欢迎大家阅读，希望 可以帮助到大家。 住院病历书写范文一： 住院病历 姓名：* 性别：男 年龄： *岁 民族：* 出 生地：* 婚况：未婚 职业：/ 单位：/ 邮政编码： * 常住地址：* 入院时间：20*年*月*日*时 病史采集时间： 20*年*月*日*时 病史陈述者：*可靠程度：基本可靠 发病节 气：* 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史：* 既往史：既往健康，否认水痘， 麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体 重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸， 混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按 时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过 敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，*。 望色：正常面容，色泽偏白*。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦*。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常*。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，*。 气味：无特殊气味*。 舌象：舌红，苔白*。 脉象：脉浮数*。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常， 皮肤稍热，无汗，* 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光 滑，*。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色 泽、分布均正常，*。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血， 巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反 应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物， 乳突无压痛，听力正常*。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻 塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常 *。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿 龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血 (+)，双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中*。 颈部： 形：对称，无异常肿块*。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限*。 气管：位置居中*。 甲状腺：无肿大或结节*。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回 流征*。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、 凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无 怒张及回流异常*。 乳房：大小正常，无红肿压痛*。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双 肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传 导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音*。 心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内，无负性 心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左 右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音 正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音*。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股 动脉及肱动脉无抢击音*。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉， 无动脉异常搏动，* 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、 凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、 胃肠蠕动波*。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按*。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块*。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 *。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛*。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛*。 脾脏：未触及，脾区无压痛*。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛*。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点*。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常*。 排泄物：未查*。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动 度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛*。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无 畸形，下肢无水肿、静脉曲张*。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常*。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置 觉都正常*。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作， 共剂运动及步态正常*。 住院病历书写范文二： 住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx 市 xx 路 xx 号 年龄：44 岁入院日期：1994 年 3 月 1 日 10 时民族： 汉 记录日期：1994 年 3 月 1 日 10 时 籍贯：xx 省 xx 市病 史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸、气促 10 年，加重 2 年，发热伴下 肢水肿 3 天。 现病史：十五年前(1979 年)无明显诱因，劳累后出现 心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就 诊，诊断为“风湿性心脏病” 、 “二尖瓣狭窄及关闭不全” (用药不详)。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两 年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样 痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第 二医院治疗(用药不详)后，心悸、气促减轻，咯血停止， 当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微 劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年 前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴 有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。 曾在本市某医院门诊诊断为“心衰” 、 “上感” ，肌注 “青霉素”每次 80 万 U，一日 2 次， “链霉素”肌注，每 次。.5g，一日 2 次，口服“地高辛”每次。.5mg，一日二 次，三天后，心悸、气促减轻，尿!增多，水肿消失，体温 恢复正常。以后每天服“地高辛” ，发热稍退，但心悸、气 促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在 37. 39之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡 沫样痰。曾自服“APC“o. 5g，一日三次，发热稍退，但心 悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我 院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全， 心力衰竭 n 度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食 欲减退，大便尚正常。 既往史：体质差，3 岁患过“麻疹“,14 岁时曾患“化 胶性扁桃体炎” 。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关 节痛病史。 呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。 消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹 痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困 难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。 血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。 内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激 动病史。 神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障 碍等病史。 运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉 萎缩、四放麻木病史。 个人史：生于兰州，自幼上学，20 岁参加印染工作， 无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下 居住过，无烟酒哈好。 婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，感情好。 月经史及生育史：月经初潮 13 天，月经，不多，色正 常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一， 足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无 明显心悸、闷气加重史。 家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、 遗传疾病。 体格检查 T37. 8C P108 次/分 R38 次/分 BP98/6OmmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促， 查体合作。 皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身 皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正 常。 琳巴结：右领下可触及一个约 1 头部及其器官： 头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布 均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难， 眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充 血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明， 双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射 存在。 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、 乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲， 鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口：口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无 “平“龋，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正 常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃 体肿大工度，无脓性分泌物。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部：柔软.两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回 流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。 胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气 肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏： 望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩 擦感。 叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6 肋间、腋中 线第 8 肋间、肩肿下角线第 10 肋间，肺下缘动度 3cm 听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少!小水泡音， 听诊语音无异常，无胸膜摩擦音.心脏： 望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖 搏动在第 5 肋间左锁骨中线 外 1cm, 触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下 表所示： 听诊：心率 108 次/分，节律整齐，心尖部可闻及 SM4/6 级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM 中等度，隆 隆样，局限不传导;P2A2。未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律 及心包摩擦音。 血管： 挠动脉：脉率 108 次/分，律齐，搏动细弱。 腹部： 望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉 曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无 反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下 6cm、剑突下 10cm，质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾 未触及。 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，腹 部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物， 尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未 检查。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩 击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指(趾)， 两下肢明显凹陷性水肿。 神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射 存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查： 血象：红细胞 4. OX 10s /L(400 万/mm3 )，血红蛋 白 lOOg/L(lOg 写)，白细胞 12 X 103/L(1XX/mm3)，中性分 叶核粒细胞(60%)，杆状核粒细胞(20%), 血沉：40mm/h, X 线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压 迹。 心电图：左房肥大(呈二尖瓣型 P 波)，双侧心室肥大。 病情摘要 XXX，女，44 岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年 余.发热伴下肢水肿三天，于 1994 年 3 月 1 日上午 10 时急 诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两 年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色 鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重， 不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三 天后症状减轻。以后每天服地高辛。.25-0. Smg，可以参 加 S 常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少， 下肢水肿，急诊入院。14 岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。 体检：T37. 8C P108 次/分 R38 次/分 BP13. 1/ KPa(98/6OmrnHg). 半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充 血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳 性，两肺