上消化道出血护理措施

上消化道出血护理措施： 上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、空肠上端、 胆和胰腺等病变引起的出血，是临床上较为常见的急症。上消化道出血常常来势凶猛，如 得不到合理的急救和护理，可在短期内严重危及患者生命。 2.1 基础护理：上消化道大出血患者一般要卧床休息，呕血时头应偏向一边，以防止误吸。 休克患者应采取休克体位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并随时准备吸氧。 大便次数较多，每次便后都应擦洗肛周，注意保持局部皮肤和床单清洁。需要长期卧床者 应注意多翻身，防止局部皮肤溃烂和压疮的发生。 2.2 临床观察：严密细致的临床观察，可以为医生提供及时准确的信息，有助于早期 准确判断出血量，以便采取及时有效地处理措施。 2.2.1 一般情况的观察：上消化道出血的患者应注意观察患者的精神状态、皮肤的色 泽和温度、患者有无口渴，这些有助于判断患者循环血容量的改变。生命体征一般每 30 分钟测一次。通常认为收缩压 510 ml 粪便隐血试验阳性，每日出血量为 50100 ml 可出现黑便。 黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快， 粪便可呈暗红甚至鲜红色。胃内储积血量在 250300 ml 可引起呕血，呕血多为棕褐色咖 啡渣样，如出血急，则为鲜红色或有血块。 2.2.3 继续或再次出血的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反 复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液、 输血未改善，或虽暂时好转后又恶化;红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定进行性下 降，网织红细胞计数持续增高;在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高; 门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 2。 2.3 口腔护理：上消化道出血患者，由于呕血可污染口腔，造成细菌繁殖，使口腔形 成特殊异味。应协助患者用生理盐水漱口，34 次/d，发生呕吐后应立即用温水漱口，以 保持口腔清洁。 2.4 止血治疗措施的护理：上消化道大出血患者使用血管加压素类药物时，在静脉滴 注过程中应定期巡视静脉滴注部位、周围皮肤颜色有无变化，若局部或略远处的皮肤出现 苍白或肿胀，需立即更换静脉滴注部位，以免引起皮下组织坏死溃烂3。对于应用三腔二 囊管压迫止血的患者。胃囊充气压迫 24 h 后，食管囊压迫 12 h 后，必须减 压 1530 min，减压前先口服石蜡油 20 ml，10 min 后将管向内略送入，再让气囊缓慢自 行放气3。抽吸胃管观察有无活动性出血，一旦发现活动性出血，立即再行充气压迫。 2.5 饮食护理：上消化道出血有呕血应予以严格禁食。对少量出血无呕吐且临床表现 提示无明显活动出血者，可进食少量稀软无刺激的流质。尤其是针对消化道溃疡出血者， 进食可减少胃收缩运动，还可中和胃酸，有利于溃疡愈合。出血停止后可进营养丰富、易 消化半流质食物，开始时要少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后 12 d 渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病2。日常生活要禁 烟、浓茶、咖啡等对胃刺激大的食物。 2.6 心理护理：急性上消化道出血患者易产生焦虑、紧张、恐惧的心理，尤其反复出 血、大出血患者更易对治疗丧失信心。这些都会严重影响治疗效果。因此，应善于发现患 者的心理变化并寻找原因，能够及时疏解及纠正疾病或其他因素给患者带来的不良情绪， 让患者以积极健康的心理状态，积极配合医生的治疗。作为医务人员态度要和蔼，语言亲 切得体，操作要熟练，沟通要及时、耐心。 在临床工作中我们要做好严密的临床观察，协助医生准确的判断出血量，并积极配合抢救 治疗，时时警惕患者再次出血的可能，周密、耐心的临床护理。这样可以明显提高抢救成 功率，减少并发症，改善预后 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血 压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成 窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用 9 号针头进行输液。开始输液宜快， 一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交 错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应 密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。 4、止血措施： （1）按医嘱给止血药，如 6 一氨基乙酸加入 10Glucose 中经静脉滴入等。 （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速 度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时， 其护理参见三腔管的应用。 （3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝 硬化病人用三腔管即可）。用 50ml 注射器向胃管内缓慢注入 0-4生理盐水，而从另一 开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为 10，000ml 左右， 30 分钟使胃内温度下降，起到止血作用。 （4）在 500ml 生理盐水中，加去甲肾上腺素 10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口 服者，可每 2h 口服 50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血 效果，但对有动脉硬化者应慎用。 （5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃 疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食 量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管 的病人，出血停止 24h 后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮 食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿 病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。 7、严密观察病情： （ 1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录 24h 出入 水量，尿比重。 （2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多 少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量 少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人 出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。 （3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应 置床档，防止坠床