中医内科门诊误诊原因分析及对策

传统中医内科在诊断疾病时主要依据望、闻、问、切四诊，在接治过程中易出现误诊、漏 诊，经临床不完全统计误诊率达 20%以上，应引起现代中医高度重视，避免医疗纠纷。笔 者在临床中教训颇多，体会较深，略举数例，以戒同道。 1 忽视常规检查，结核长期误诊 患者，男，48 岁，2003 年 4 月 23 日以“头晕、纳差、乏力半年”为主诉就诊。先后在当 地卫生院，市人民医院按“缺铁性贫血” 、 “慢性胃炎” 、 “黄疸”治疗无效。近日，时有黑 便，上腹部不适，纳差、乏力加重，无咳嗽、咯痰等症，查体:T36.8，慢性贫血面容， 心肺听诊无明显异常，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。查血常规:RBC2.810 9 /L， Hb65g/L，电子胃镜示 :贲门下段粘膜裂伤，辨证为虚劳，气血两虚。给予八珍汤加味， 同时嘱其到上级医院做骨穿排除血液病。二诊自述症状减轻，骨髓片示:缺铁性贫血。效不 更方，继服 5 剂。三诊无效，建议进一步检查，1 个月后电话联系在市防疫站确诊为肺结 核，正在抗痨治疗。 按:肺结核本属常见病，误诊长达半年，究其原因，有三 :（1）临床表现不典型，患者发病 以来，从未咳嗽、咯痰等症，只表现贫血及消化道症状。 （2）忽视常规检查，如果及早拍 胸片可避免长期误诊。 （3）医生思路狭窄，先入为主，只注意贫血常见原因，直接原因， 片面认为偶有消化道出血，贲门下段裂伤，吸收不良即是造成贫血的主要原因，忽略了其 他原因导致贫血的疾病。 2 只考虑常见病，未想到恶性变患者，男，46 岁，2001 年 10 月以“间断性右上腹疼痛半 年，再发 1 周”为主诉来诊。曾在洛阳三院、市人民医院按胆囊炎给予静滴口服西药治疗， 时轻时重，1 周前饮食过饱，又出现右上腹胀痛，用药后无效。来诊时查体:T37.2，心肺 听诊无异常，右上腹胆囊区压痛，墨菲氏征阳性，舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。B 超示: 胆囊 炎。血常规示:WBC10.110 9 /L，N0.72 ，L0.28 中医辨证为胆胀（湿热阻滞） ，给予大柴 胡汤加味配合静滴抗生素，5 天后二诊，诸症明显减轻，继服中药 5 剂，症状基本消失。 三诊继服 5 剂巩固疗效。半月后又复发，在某省级医院诊断为结肠肝曲占位。按:对反复发 作治疗效果不佳的患者，不能单考虑常见病，应全面考虑排除占位性病变，更不能被一时 的疗效所迷惑，延误治疗时机。3 酒后头痛疑中毒，头颅 CT 有血肿 患者，男，26 岁，2003 年 8 月 16 日，以“酗酒后头痛 2 天”为主诉就诊，2 天前，同伴 6 人晚餐时本人饮酒约 7 两，后半夜出现呕吐、头痛，在当地诊所治疗 1 天无效，第 3 天 上午来诊，自述双侧太阳穴处持续性疼痛，伴恶心，无呕吐，查颈稍强，双侧生理反射存 在，病理反射未引出，血常规正常，按酒精中毒（考虑喝劣质酒，因同伴 5 人亦有相同症 状但第 2 天症状即消失） ，给予清开灵、纳洛酮静滴。下午复诊时诉头痛不减，建议做 CT，结果示左颞部硬膜下血肿，出血量约 30ml，追问同伴，似乎酒后有摔倒史，遂予紧 急手术，如期康复出院。 按:询问病史应详细，遗漏任何病史都可能导致误诊，本例患者如果不是及时做 CT 明确诊 断，必然导致医疗事故，应引以为戒。 4 看似消化系疾病，实为全心衰所致患者，男，65 岁，2002 年 6 月以“纳差、腹胀半年， 加重伴不能平卧半月”为主诉来诊。患者半年来纳差、腹胀、乏力，曾在市医院做胃镜示: 慢性充血糜烂性胃炎，并按胃炎住院治疗半月，时轻时重，之后在中医院按“痞满”服中 西药物效果欠佳，来诊时症见纳差、乏力、胸闷、双下肢稍水肿，查生命体征平稳，双肺 呼吸音低，可闻及湿罗音，腹部膨隆。血常规正常，X 线胸片示:心脏影明显扩大，呈普大 型。心电图示:顺钟向转位， ST-T 异常 B 超示:肝淤血，腹水，胸水。初步诊断为心肌病， 心功能不全。并收住病房，按心衰治疗 10 天，临床缓解出院。 按:曾多次就诊、多人治疗甚至住院治疗竟未考虑心衰，待心衰典型症状出现后才确诊，实 乃沉痛教训，究其原因主要是医者基本功不扎实，体格检查不仔细，只考虑引起症状的常 见原因，忽视系统外表现，岂不知人体是一个有机整体，应思路开阔，注意内在联系，方 能减少误诊、漏诊。 5 体会随着现代医学突飞猛进的发展，诊断水平日益提高，做为现代中医亦应及时更新知 识，应该认识到，误诊比误辨（证）后果更严重，应注意辨病与辨证相结合。提醒同仁注 意以下几个方面的问题:（1）必须具备现代医学诊断疾病的基本功，及时汲取现代医学新 知识。 （2）合理运用医疗检查设备，提高诊断率，不能迷信中医四诊。 （3）注意病史采集， 不能局限于中医问诊内容。 （4）加强与同事之间的协作，及时请相关专业人员会诊，必要 时转科治疗。 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D; 天 津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004 年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（