一名肾内科医生开展血管通路的成长之路

一名肾内科医生开展血管通路的成长之路 做为一名肾脏内科医生，如何能够从一名血管通路方面的菜鸟，逐渐把自己打 造成为一名血管通路方面的高手呢？ 我想从我个人在血管通路方面的成长进步角度分析肾内科医生从事血管通路方 面可能遇到的各种问题。 做为一名临床医学生，尤其是男生，毕业后干外科应该是大多数医学生的梦想。 但现实总是跟梦想有一定的差距。当年我毕业之后，就阴差阳错的分到了肾内 科，从此跟外科医生似乎就没有什么缘分了。 我 2000 年毕业于南方的某所医科大学，分配到我目前所在单位。刚毕业时， 对未来完全是懵懵懂懂的状态，根本不知道干什么，也不知道所在医院的特长。 后来一打听，才知道医院里最强的科室是肾脏病科，稀里糊涂地，我就被分到 了肾脏病科。 可以说，最初搞肾脏病的选择，完全是被选择的。 具体到肾脏病专业，还可以分为很多个亚学科，比如肾脏病理，比如慢性肾脏 病的管理，比如腹膜透析，比如血液透析。 我在病房待了 5 年之后的 2005 年，有一个机会，就是我科想新建第二个血液 透析中心，但是缺医生。 当时，我们血透中心仅有一名主任和若干名护士，11 台机器，每个月透析 200 例次左右，所以当时，几乎所有的医生都不想去血透室，因为：病人不多，破 事不少，奖金不高，风险很高，虽然不用值班，但经常晚上加班。 但我大概想了一下，去血透室，至少有机会动刀呀！这不相当于曲线救国，圆 了我做一名外科医生的梦想了吗？ 于是乎，不顾家人和朋友的极力反对，我脑袋一热，就跟科室领导主动请缨， 2005 年 11 月份，就到血透室上班了。 当时我们中心在通路方面的状况是：能开展动静脉内瘘，但仅限于标准位内瘘， 方法是钛轮钉，端端吻合。血管条件稍差的，不做或者请我市其他医院某手足 外科专家帮忙做。后来，钛轮钉买不到了，改成缝合式，但仍然是端端吻合术 式，每年手术量 80-100 例次。 临时血管通路方面，仍有部分患者选择动脉直接穿刺的方法，一名刘姓护士由 于穿刺桡动脉经验丰富，有“刘一针”的美名。中心静脉导管全部选择股静脉。 没有开展隧道式导管。 所以，当时虽然患者少，经常每天只上半天班，但往往碰到血管通路困难患者， 几个护士围着扎上七八针还没上机都有可能。工作不胜其烦。 2006 年 3 月，我到国内某著名肾脏病研究所进修，为期 3 个月。 可以说，这三个月，对我影响最大的还不是技术本身，而是理念上的震撼。在 那里，我第一次看到单人操作插管，5 分钟完事，手术干净利索，几乎不出血； 第一次看他们的内瘘手术，术野清晰，操作温柔，术后震颤明显；第一次看到 半永久导管置管术。 但部分地出于医疗安全的考量，在进修期间，我最多是做为一名助手参与各种 手术的。而且，该院的优势并不在于血管通路方面，他们似乎更注重血液净化 治疗本身。 所以，当我进修完之后，其实我仍然是没有自己主刀过一例动静脉内瘘和颈内 静脉置管的医生。但是：相关的手术在我脑子里已经像过电影一般的过了上百 次。 2006 年 6 月的某一天，也就是我回到工作单位上班后的第一天，对于我们血液 净化中心来说，是一个具有历史转折意义的一天。因为，从那一天开始，对所 有新入透析患者，一举摒弃了动脉直穿的血管通路，而全部选择中心静脉置管。 要么瘘，要么管，直穿？请去其它医院。 记得那一天，刚好科里新收了一例尿毒症患者，年轻男性。跟以往谈话不一样 的地方在于：我没有征求患者的意见，您是直穿呢？还是插管呢？ 而是直接拿出了两张知情同意书，一张是透析的同意书，一张是中心静脉置管 的同意书。 患者签完字后，进入透析大厅，护士们照例还在准备穿刺的东西，我说：插管。 几位护士还以为听错了，我再强调了几次之后，确认我没说错，她们也没听错， 然后开始准备插管的东西。 我然后说：插颈内静脉。 一群人傻了。因为，至少有 5 年，我们没有进行过一例颈内静脉置管，上一次 置管失败之后，从此所有的患者要么直穿，要么插腿，就这么又糊弄了 5 年之 久。 现在，我这么一个愣头青似的，要直接插管，而且是插颈内静脉，有点超出了 护士小姐们的想象力。 但大家都没有说什么，还是积极配合完成了第一例颈内静脉置管。用时 15 分 钟。 很幸运，第一例患者没有出现任何的并发症，基本上一针见血，脑子里走过上 百次的流程此刻变成了手底下的手感，成就感顿时爆棚。 但几天后的第二例颈内静脉置管我就碰到了个钉子：患者是个脖子超短的大胖 子，我愣是鼓捣了一个多小时也没有鼓捣进去。最初是找不到静脉，后来好不 容易找到静脉，固定穿刺针的手还不给力，位置动了，导丝进不去，到最后我 是一身的汗，手都开始发抖了，不得已，求助上级医师和麻醉科主任，最终股 静脉置管成功。 但无论如何，从此以后，颈内静脉置管的比例逐渐提高起来，动脉直穿似乎一 夜之间完全消失了。 事物的变化有很多时候是渐变的，但也会有突变，我们中心血管通路方面，至 少在动脉直穿的消失这一点上，就是突变。其截点就是我进修结束之后。 前面讲的是第一例颈内静脉置管，总的来说还是比较顺利。 但第一例主刀的动静脉内瘘来的就稍微晚了一些。 回到单位半年之后，我终于在 2006 年底的某个下午主刀做了我自己的第一例 和第二例动静脉内瘘成形术。两个患者，端端吻合，分别做了两个小时，一例 成功，一例失败。 到 2007 年 9 月，短短半年多时间，我自己就积累了 100 多例动静脉内瘘手术 的经验。 最初，患者对我是不信任的，没人主动找我开刀。那我怎么办？就各个病区找 病人做。那个时候，我每天一上班，先把所有的住院病人的化验单打开，看看 有多少需要做瘘的，然后，抄个纸条，挨个给患者做工作。总有一些相对不那 么挑剔的患者同意让我给他开刀。慢慢的，手术速度也上去了，缩短到一个小 时内能够结束手术。总体成功率也还好，能达到 95%以上，需要领导擦屁股的 并不是太多。 这期间，我们还外请专家帮我们开展了第一例带袖套的隧道式导管置管术，然 后就可以独立开展这项技术了。可以说，短短一年多时间，我科的血管通路方 面的工作发生了翻天覆地的变化，虽然没有挂名，但实际上逐渐成为了我所在 地区首屈一指的血管通路中心。 2007 年 9 月到 2010 年 7 月，我到北京就读研究生，方向是尿酸导致的血管内 皮损害的基础研究，跟血管通路完全不搭。所以，这三年期间，我手术方面的 经验是没有任何增长的。但是，由于身处北京这个平台，接触面比原来广了不 少，参加的会议机会也多了不少。在此期间，虽然在实际操作中陷入了停滞， 但实际上对我个人的职业生涯来讲，这三年的沉淀和积累不可或缺。 增长的并不一定是技术本身，认识问题和解决问题的方法似乎比技术本身更为 重要。 研究生毕业之后，我又重新回到了原来的工作岗位。患者比我上学时增加了不 少，生存质量也比那时候改善了不少，在工作中越来越多的碰到了复杂的血管 通路的问题。 比如：前臂血管耗竭，需要进行肘部高位内瘘重建的；比如隧道式导管反复感 染、反复导管功能不良的；比如，我们开始接触外院做完人工血管内瘘需要在 我院继续穿刺治疗的患者 原有的端端吻合技术很显然是无法满足复杂内瘘重建的需要的，因此，我们开 始尝试端侧吻合。当时网络上的视频资料非常欠缺，书本上的描述又往往过于 笼统，而我们由于人员短缺的问题，没有办法再因为这一问题再出去进修，所 以，只能自己摸索着来。 端侧吻合技术的难点在于后侧壁的缝合，尤其当动静脉两根血管相距较远的时 候，想把静脉翻过来缝合几乎不大可能实现，所以，我开始尝试连续性缝合方 法。慢慢地，吻合技术过关了，用了不到半年时间，我们的手术基本上全部选 择端侧吻合的方法了。因而，肘部内瘘、鼻烟窝内瘘等、前臂高位内瘘重建、 头静脉或贵要静脉转位内瘘等各种不同的术式纷纷解锁。 我们的手术例次开始突飞猛进地增长，从 2005 年每年 100 例次左右，目前已 增长至每年 500+例次，中心静脉导管 300+例次。患者来源覆盖周边 200km 范 围之内。而据我们粗略统计，我所在地区大约 1000 例血液透析患者中，至少 有 800 例是由我们中心建立和维护的。 自 2012 年起，我们也开始招收进修学员，虽然不多，但每年大约有 5-6 名， 来自全国各地，比如广州、成都、武汉、大连、大同、唐山、承德以及本地其 他医院等等，这在我们这所以疗养为主的医院里已经成了一道风景线。因为其 他科室基本上没有来进修的学员。而通过短则 3 个月、长则半年的学习，我们 这走出去的学员基本上都能够独立开展动静脉内瘘和中心静脉置管等血管通路 建立手术。 在取得这些成绩的同时，我们也陷入了发展的瓶颈。因为在我们加速度发展的 同时，国内血管通路方面的进展也在突飞猛进：介入肾脏病学概念的提出；内 瘘狭窄球囊扩张技术；Fogarty 导管取栓技术；人工血管内瘘技术；各种新型 的隧道式导管，如前端分叉导管，肝素涂层的导管 由于种种原因，我们想开展这些技术难度非常大。 李克强总理曾经说过一句话：改革如逆水行舟，不进则退。对于我们来讲，也 是如此，看着周边兄弟单位在血管通路和介入肾脏病学领域的蓬勃发展，我们 仍然还在原地踏步，我个人感觉是非常痛心的。 但我相信，随着时代的不断进步，终究，我们还是会迎头赶上的。 我个人的经历大概就是这个样子。在这个过程中，有成功的喜悦，也有失败的 教训，但无论如何，这条路只要走下去，终归是能够得到同行和患者的承认的。 通过我个人的发展经历，可以总结出一些经验，有方法论层面的，也有纯技术 层面的。下面我就我个人的经历和我带教进修医生的经历，主要就方法论层面 的问题简单总结一下： 内科医生开展血管通路技术，需要解决三个问题：即：能不能做？敢不敢做？ 会不会做？ 首先需要解决的就是能不能做的问题，也就是内科医生有没有资质的问题。这 一点，我曾经在某微信群里请教过其他国家和地区的经验。 在美国，AVF、AVG 的建立是由血管外科操作的，CVC 可以由外科、介入放 射科或介入肾科来操作。但介入肾科医生需要完成肾内科规范化培训后再训练 3-6 个月。 日本，肾脏科医生经过培训，全部可以独立操作。 台湾地区，全部由血管外科操作，肾脏科医生不做。 我国 SOP 要求：动静脉内瘘成形术经过相关专科培训，达到熟练操作的医生 才可独立实施手术。 而 2014 年发表的血管通路指南对此问题没有明确说明，仅建议成立通路监测 小组，包括肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调 员。 这说明，我国目前对动静脉内瘘手术资质问题要求是比较模糊的。这对于广大 肾内科医生来说，是一件好事，从政策法规层面上规避了很多问题。所以，可 以打消能不能开展手术的这个顾虑。 解决了能不能做的问题，就是敢不敢做的问题了。 很多内科医生不敢动刀，要么是怕风险，要么是怕麻烦。 这个问题应当这么来考虑：肾内科医生开展通路手术，跟外科医生比起来有很 多天然的优势，比如，对通路的认识可能更加深刻，更容易参与到通路使用过 程中的监测，能够第一时间发现问题并解决问题，客观上对改善医患关系，提 高个人知名度都是有好处的。 而血管通路手术的风险，其实绝大多数都是可以通过规范化的培训和学习将其 控制在最小范围内的。 在我个人的职业生涯中，也出现过严重并发症甚至死亡的案例，部分还形成了 医疗纠纷，但是，所谓吃一堑长一智，只要不在同一个地方跌掉，您的教训就 会变成宝贵的经验，整体上来说对于患者是有益的。 第三个层面的问题就是会不会做的问题，这其实就是纯技术领域的问题了。 首先，外科的基本功不能丢，比如切开、止血、结扎、打结、缝合几乎所 有的手术都是由这些基本功组成的。上学时咱们都学过这些技术，如果忘了不 要紧，再捡起来就是了。只要开始就不算晚。 然后，要掌握好最基本的，最关键的解剖和相关的知识，比如中心静脉的体表 定位，比如 Allen 实验的做法和意义，比如各种严重并发症的急救知识等等。 此外，还要有持之以恒的学习精神。我们所处的时代是科技指数增长的年代， 新的技术、新的方法层出不穷，靠一招鲜吃遍天的想法已经完全落后于时代了。 可以通过各种不同的途径，如会议、期刊、网络等各种形式如饥似渴的学习新 的知识，方能不落后于时代。 第四，还要有一定的创新精神。所谓“尽信书则不如无书”，虽然总的原则是一 致的，但具