体外无创心脏起搏与经静脉心脏临时起搏在急诊病例中的应用

【摘要】 目的 报告 33 例应用无创体外心脏起搏与经左锁骨下静脉心内膜心脏起搏的 治疗效果。方法 首先采用体外无创心脏起搏术再经左锁骨下静脉置入临时起搏电极行床边 临时心脏起搏。结果 33 例中起搏成功 24 例（90.9% ） ，另 2 例心脏骤停均为体外无创心脏 起搏无效，经静脉心脏起搏亦不成功而死亡。结论 将二者有机地结合应用，取得了满意的 效果，提高了抢救的成功率，值得推广应用。 关键词 心脏起搏 人工 心脏骤停 体外无创性心脏起搏（External non-invasive cardiac pacing，ENCP）与经静脉心内膜 心脏起搏是目前治疗严重心动过缓、传导阻滞和心脏骤停最主要的措施。两者各有优缺点。 我们在临床中将二者有机地结合应用，取得了满意的效果，现将我们在临床应用的情况如 下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 33 例病人全部为 ICU 的住院病人，其中男 20 例，女 13 例，年龄为 2278 岁。其中急性心肌梗死 5 例，包括单纯窦性心动过缓 3 例，以上房室传导阻滞 2 例，急性心肌炎合并房室传导阻滞 5 例，病窦综合征 6 例，重型颅脑外伤 8 例，脑 卒中 2 例，重症肝炎合并严重心动过缓 1 例，心脏骤停 5 例，其它 1 例。 1.2 方法 鉴于情况紧迫，首先采用体外无创心脏起搏术，同时助手或护士准备经静脉 心内膜心脏起搏用物。ENCP 起搏用心室抑制按需型（VVI ）或心房同步室抑制型 （VDD）方式，起搏与增加患者的耐受性，紧接着进行经锁骨下静脉置入临时起搏电极为 前后位，胸前电极放在常规心电图 V 3 导联处，后背电极放在左肩胛与脊柱之间，与胸前 电极对应。起搏电流为 4080mA，根据情况使用最小电流，若患者敏感，可用少量镇静 药。ENCP 完成以后，为了更好地起搏电极行床边临时心脏起搏，其方法是:选左锁骨下中 内 1/3 或中外 1/3 交界处下方约 12cm 处为穿刺点，针头指向胸骨上凹，与胸壁成 1525夹角进针，确认进入静脉后，按 Seldinger 血管穿刺技术，置入 7F 血管鞘，将 5F 临时心脏起搏电极从血管鞘插入左锁骨下静脉，并将电极与临时起搏器相连接，调节起 搏器参数（电压 25V，频率 70 次/min ，感知 1mV） ，在起搏状态下慢慢将电极送入右心 室心尖部或右室流出道（根据心电图导联波形确定） ，测试起搏阈值进一步调到最佳起搏 参数。最后退出血管鞘到静脉外，固定电极，无菌纱布覆盖。 1.3 结果 33 例中起搏成功 30 例（90.9% ） ，另 3 例心脏骤停为 ENCP 无效，经静脉心 脏起搏也不成功而死亡。 2 讨论 ENCP 的机理是将发放和脉冲电流通过皮肤、皮下组织及肌肉传输到心脏，进行起搏， 它是最早用于临床的起搏方法，缘由美国哈佛大学医学院心脏病学家 Zoll 等于 1952 年首 创率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人1 ，该方法作为一种重要和有效的心肺复 苏手段曾于 50 年代广泛用于心脏停搏病人的救治，但早年的 ENCP 因设备和技术落后， 所需的电流均较高，发放的强刺激脉冲电流可致胸壁和上肢肌肉挛缩，产生剧烈的疼痛， 清醒病人常不能耐受，从而使该项技术的临床应用受到限制。自 80 年代以来，研究者们对 ENCP 的设备和技术进行发多方面的改进 2 ，显著减低了有效起搏的刺激强度，从 而基本消除引起疼痛的副作用。经过 50 年的发展，之后随着起搏技术及设备的不断完善， 现已成为一项较成熟的技术。它具有使用方便、操作简单、起搏快速有效及容易掌握的特 点，广泛受到 ICU 医师的青睐。临时起搏主要用于抢救心脏停搏及严重心动过缓性心律失 常，一般认为 ENCP 对早期心脏停搏疗效较好。据我们的经验，它的整个过程不到一分钟 即可完成。提高了抢救的成功率，为进一步的治疗赢得时间。但是，它需要的起搏电流较 大，一般大于阈电流 510mA，而心室起搏电流为 4080mA，患者难以忍受60mA 起搏 电流所致的皮肤刺痛感。所以，在体外无创心脏起搏起搏成功后，我们都尽快经左锁骨下 静脉置入起搏电极行心内膜临时心脏起搏。经锁骨下静脉插入导管，因其右室恰为一自然 弧度，故易进入右室，且从穿刺点到心脏距离近，容易操作 3 ，本组 33 例证实了这 一点。经锁骨下静脉临时心脏起搏，最大的优点是效果恒定，起效迅速，能导向而易进入 右室，不易在大静脉或心房内打圈，可避免进入颈静脉，不易在右室内移位，即使移位也 易于引导钢丝复位，价格低，电极位置稳定，并发症少。它需要的起电流较小，耐受性好， 无特殊不适，而且起搏效果肯定，时间可维持 2 周左右。但其操作比体外无创心脏起搏复 杂，操作时间较长，约为 1020min，不利于紧急状态下的抢救。紧急临时心脏起搏器的 应用的目的是使患者恢复正常的心率，以保证重要器官的供血 4，5 。因此选择适当 的方法，适宜的穿刺途径，起搏的电极及熟练的操作方式，对短时间内起搏成功至关重要， 故我们将两种临时起搏方法结合起来应用，取得了满意的效果，提高了抢救的成功率，值 得推广应用。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D; 天 津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004 年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2+）i