内经学习内容第五讲

第五讲 太阳里证 蓄水证 【原文】太阳病，发汗後，大汗出，胃中乾，爆躁不得眠，欲得饮水者，少少 舆饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71) 【词解】 胃中干：病机概念。指津液受损，胃中津液不足。 少少与饮之：每次给予少量水饮用，寓少量多次饮水之意。 消渴：指口渴而大量饮水的症状，并非内科杂病中的消渴病。 【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。 【阐释】 本条讨论了太阳病发汗后形成的两种变化，可分为二段理解。从“太阳病” 至“令胃气和则愈”为第一段，从“若脉浮”至“五苓散主之”为第二段。 太阳表证，辛温发汗，乃正确治法。然其使用当遵循第 12 条桂枝汤的煎服及调护法。 若汗不如法而致汗出过多，则疾病可能产生以下两种变化。一是汗后外邪虽解，但因大汗 损伤津液，导致胃中津液一时不足，则口微渴，乃弦外之音。胃不和则卧不安，因此烦躁 不 得眠。此胃津不足，燥热甚轻之证，欲滋其燥，只宜少量频饮，使津液渐复，胃气调和， 则不药而愈。二是发汗后，仍见脉浮，身有微热等症，此为太阳表邪虽经发汗，尚有部分 羁留于表。同时，外邪随太阳经脉人里，影响膀胱气化功能，水道失调，邪与水结而成蓄 水证。膀胱气化失职，则小便不利；津液不能上承！贝温欲饮水。因津不上承为气化不 利所致，虽大量饮水亦无助于气化布达，而口渴仍不能除，故为“消渴” 。本证外有表邪不 解，内有水蓄膀胱，属表里同病，故用五苓散化气行水，兼以解表。 本条将太阳病发汗后，大汗出形成的两种不同情况的口渴并列讨论，具有辨证以求病 机之意。其证一为津液不足而胃津受损，欲得饮水；一为气化不行而水蓄膀胱，口渴多饮。 前者当少少与饮之，以滋其燥，后者应化气以利水，二者病机不同，不可混淆。 【治法】 化气行水，兼以解表。 【方药】五苓散方 猪苓十八铢，去皮 泽泻一雨六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。 【词解】 白饮：指米汤。 方寸匕：为古代量取药末的一种器具。一方寸匕约折合为 1.51.8g。 【方义】本方用药五味，以苓为主，共为散剂，故名五苓散。方中猪苓、泽泻渗湿利水； 茯苓、白术健脾利水；桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。方虽为 表里同治之剂，但其主治重点在于化气行水，而不必拘于表证之有无。 本方制成散剂，取其迅速发散，易发挥药效之意，临床亦可改为汤剂。以米汤调散服 用，即服桂枝汤后啜粥之意。药后多饮暖水，助药力以行津液而散表邪。汗出则玄府通畅， 利水则气化通行，表里气机俱畅，蓄水得除，故日：“汗出愈” 。 【临床应用】 五苓散为通阳化气行水之方，古今临床应用恒多。 伤寒论中治疗以口渴、 小便不利为主症的蓄水证和寒湿霍乱偏表之证， 金匮要略痰饮咳嗽病篇用以治疗下焦水 逆引起脐下悸、吐涎沫而颠眩之症。黄疸病篇则用本方加茵陈，名日茵陈五苓散，治疗湿 热郁蒸而湿胜的黄疸。 医说 、 直指方 、 温病条辨中亦有应用。现代临床运用则更加 广泛，几乎涉及各个系统，其运用规律大要如下：其一，本方有化气行水和解表之双重功 效，故水气不行兼风寒在表者，可酌情用之，如风寒表证而兼小便不利，发热恶寒，吐泻 等；其二，虽然本方功能重在化气行水，然多健脾化湿之品，故中焦湿盛，升降反常甚或 累及下焦诸病，亦可用之。泌尿、生殖系统疾病多有运用，如肾炎水肿，尿潴留，尿崩症、 泌尿系感染等；其三，下焦气化失司，水气内停，冲逆于上，清阳不振者，以本方通阳化 气行水，实为得当之法。头痛、眩晕等症，以及五官科、眼科疾病，如梅尼埃（美尼尔综 合征）病、眼睑菲炎症性水肿、球结膜淋巴液潴留、青光眼、视网膜水肿等辨证运用，可 获良效；其四， 灵枢本脏篇日：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应” ，因 此据脏腑与其相应部位相互影响的理论，临床运用可进一步扩大。如该方化气行水，可通 畅三焦水道运行之通路；治在水腑（膀胱） ，而取效在水脏（肾） ；治在其内，效在其外等。 肾脏疾病、三焦证候、皮肤科疾病的运用是为明证。 【病案举例】 例 1程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎 汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附 之 类取效，方猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。 再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白 虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不 归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉 桂以引火 归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服） 。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复 元。俞长荣伤寒论汇要分析 例 2某患者，女，43 岁。素有胃病史。今多饮多尿两周，经治不效而入院。自觉心烦， 口中粘腻而渴，虽大量饮水（日至 12670ml） ，而渴难消解。饮后移时即尿，小腹微急，有 难以控制之势，小便清白如水（尿量日至 5400ml） 。汗出溱溱，心悸而心下痞，头昏而肢 软无力，失眠多梦，食欲尚佳。舌淡而胖，边有齿痕，苔白厚而粗糙，望之若干，扪之原 有津液，脉濡数。三大常规，血糖、尿糖、甲状腺 1131 测定及头颅正侧位拍片，均无异常 发现。诊断：消渴。揆其病情，良由胃病多年，脾肺气虚，津液运行失常，津流于下，而 膀胱气化无权，以致收藏不利，渗泄增多。故投五苓散通阳化气，使其当藏者得藏，当泄 者始泄。而脾胃旧疾，又不可不予兼顾，是以并用茯苓甘草汤，助胃阳而宣散之，拟方如 下：桂枝 5g，茯苓 15g，泽泻 10g，猪苓 10g,白术 10g,甘草 10g,生姜 10g，大枣 12 枚。 渴甚加沙参、海蛤；心烦懊侬，加丹皮、栀子；腹胀去丹皮、栀子，加厚朴。每日 1 剂， 三日后略见效果。连服 33 剂，饮水量及尿量恢复正常，诸证消失而出院，迄今未发。 蓄血证 【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未 可攻，常先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106) 【词解】 热结膀胱：此处膀胱指下焦部位。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。 如狂：一般指神志错乱，似狂非狂，较发狂为轻者。 少腹急结：小腹拘急或结硬。 【提要】 辨蓄血轻证的证治，并提示兼有表证者，当先解表的治疗原则。 【阐释】太阳表邪不解，邪气化热入里，循经深入下焦，与瘀血相结于少腹部位，即 “太阳病不解，热结膀胱” 。症见少腹急结，神志错乱如狂者，谓之蓄血证。本证因病邪之 轻重、正气之强弱不同，而有两种转归：其一是病邪较轻，血结犹浅，正气抗邪，蓄血自 下， 邪热随瘀血而去病可自愈，故日“血自下，下者愈” 。其二是病情较重，邪热与瘀血相结 较深，血不能自下，而蓄血已成。其主症是如狂与少腹急结。瘀热互结下焦，经脉不通， 故 小腹拘急或结硬；邪热与瘀血上扰心神，则心神不宁而症见如狂。此外，据第 124 条等分 析，则本证中亦应有小便自利。对于本证的治疗，其表证不解者，当先解其外，以防外邪 继 续内陷而蓄血加重；待外证已解，只有蓄血证时，方可用桃核承气汤攻下瘀热。 本条属蓄血轻证，其因有三：一是病者如狂，尚未至发狂；二是有瘀血自下，邪热随 瘀 而去，为疾病自愈之机转；三是若兼有表证，当遵先表后里的治则。 【治法】活血化瘀，通下瘀热。 【方药】桃核承气汤方 桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙芒硝二两 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温 服五合，日三服，当微利。 【方义】本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。方以桃仁为主，活血逐瘀；桂枝辛温，通 经活血，以助桃仁；大黄苦寒，蒴实除热，去瘀生新；芒硝咸寒，软坚去实，二者更助桃 仁，以导瘀热下行；炙甘草调和诸药，且防伤正气。本方为泻热逐瘀，治疗蓄血的轻剂。 本方的煎服法，应注意以下三点：其一，先煎诸药，后以煎液烊化芒硝；其二，饭前 服 用，温服五合（为五分之一的药液） ，一日服三次；其三，方中芒硝用量仅为调胃承气汤的 四分之一，泻下之力较轻，故患者服药后“当微利” 。 【临床应用】仲景以本方主治太阳病邪随经人里化热，与瘀血互结之下焦蓄血证。 历代医家在长期临床实践中，扩展了其运用范围。无论内伤外感，三焦病变，病机属热邪 与瘀血相结患者，皆可酌情使用本方。现代临床可用于治疗神经精神系统疾病，且不仅仅 局限于下焦蓄血，其辨证主要着眼于血热挟瘀或血分瘀滞等病理特点。如精神分裂症，脑 外伤后遗症，中风病等属瘀热相结者，常用此方治疗；在循环系统疾病中，功能障碍或器 质 性病变，辨证属瘀属实者，多可选用本方治疗，且以血热相搏者最宜。如流行性出血热少 尿期，较多出现蓄血证，用本方清化瘀热，取得了较好疗效；泌尿、生殖系统及妇科疾病， 以下腹部急结硬痛及小便、月经异常为主要证候，其中辨证属瘀热为患者用本方主治，如 急 性盆腔炎，反复发作的慢性肾盂肾炎，产后阴道血肿、恶露不尽（实证） 、胎盘残留、痛经、 子宫肌瘤（痛重月经量少，有瘀血块）等。 因此本方不仅能治疗瘀血，也能治疗出血；不仅能治疗少腹部位的病证，也能治疗全 身其他部位的病证；既能治疗慢性疾病，也能治疗急重病证；既能治疗瘀热互结之证，也 能 治疗单纯的瘀血停留。异病同治，谨守其基本病机，辨证治疗最为关键。 【病案举例】 王某，女，30 岁，已婚农民。因早产后小腹作