原发性高血压 药物组合

原发性高血压 1， 定义：原发性高血压是一种以体循环压力增高为主的综合 征。 2， 流行病学：我国患者约 1 亿人，北方多于南方，沿海多于 内地，城市高于农村，高原多于平原。男女发病率差距不 大，脑力劳动者多于体力劳动者。 3， 病因：遗传因素；饮食（高钠，低钾，高蛋白质，饮酒） ， 精神刺激，噪音，体重，避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征。 4， 诊断标准：收缩压140mmHg ，和/ 或舒张压90mmHg. 注意该诊断需要在未服用降压药物的情况下 2 次或者 2 次以 上非同日多次血压测定所得的平均值。 5， 分级：一级高血压 140-159/90-99mmHg，二级高血压 160- 179/100-109 mmHg，三级高血压180/110 mmHg. 6， 正常血压：收缩压30% 。 危险因素： 年龄：男性大于 55 岁，女性大于 65 岁； 吸烟； 胆固醇5.72mmol/L ； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史（发病年龄男性小于 55 岁，女性小 于 65 岁） 10， 并发症： （1） ，高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜（金各）细胞 瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等引起，使得小动脉发 生强烈痉挛，血压急剧上升。在各期高血压均可出现。症状： 头痛，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，气急，视力模糊。 （2） ，高血压脑病：过高的血压突破了脑血流自动调节范围， 脑组织血流灌注过多而引起脑水肿。症状：严重头痛，呕吐， 意识障碍，精神错乱，甚至昏迷，局灶性或全身性抽搐。 （3） ，脑血管病：脑出血，脑血栓，TIA，腔隙性脑梗塞。 （4） ，心力衰竭。 （5） ，慢性肾功能衰竭。 （6） ，主动脉夹层：血压过高，致使血液渗入主动脉壁夹层， 形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离。 11， 治疗原则：一，个体化用药；二，用药时，从小剂量开始， 并根据血压高低及时调整剂量；三，高血压二级以上者应 坚持终生服药；四，老年人高血压者，血压不能下降过低 或者过快；五，睡前 2 小时内一般避免服用降压药；六， 注意结合运动疗法和饮食疗法等；七，中医以平肝潜阳为 治疗方法。 12， 常用降血压药：一线降血压药有五种类型，利尿药， 受 体阻滞剂，血管紧张素酶转换剂（ACEI） ，钙通道阻滞剂 （CCB） ，1 受体阻滞剂。 13， 利尿剂类：药理：通过排钠利尿，从而减少血容量，达到 降血压的效果。特点：1，可以显著增强其他降压药的疗 效；2，可引起脂类以及糖代谢的异常；3，近年来常采用 小剂量给药；4，主要作用于髓襻升支的强效利尿药，如： 呋塞米，布美他尼，因其起效快作用强，只用于高血压急 症。常用药物四种： 氢氯噻嗪 12.5-25mg，PO，QD/BID. 氢氯噻酮 12.5-25mg，PO，QD. 螺内酯 20mg，QD. 吲哒帕胺 2.5mg，QD. 14， 受体阻滞剂类：药理：通过阻断 受体，从而减慢心率， 使心排出量减少，从而降低血压。特点：1，种类繁多； 2，对心肌梗死患者有明确的心脏保护作用，所以对心肌 梗死合并高血压的患者是首选药物；3.用量个体差异大， 临床必须从小剂量开始，灵活调整用量。常用药物： 普萘洛尔（心得安）：10-30mg,PO,TID. 噻吗洛尔（噻吗心安）：5-10mg,PO,BID/TID. 纳多洛尔：每天总量 40-240mg， PO. 比索洛尔（康可）：每天总量 2.5-20mg,PO. 美托洛尔（倍他乐克）：每天总量 50-100mg,PO. 阿替洛尔（氨酰心安）：每天总量 25-100mg,PO. 15， ACEI 类：药理：抑制血管紧张素 II，从而减少血管收缩， 降低血压。特点：1，各种 ACEI 类药物降压作用并无明 显差别；2，ACEI 类与利尿剂合用能明显增加降压作用； 3，特别适用于高血压伴收缩功能下降的心力衰竭患者； 4，适用于合并有糖尿病的患者，因为可以降低糖尿病肾 病的进程；5，慢性肾功能不全的患者忌用，会引起肾功 能的恶化。6，适用于心衰患者；7，这类药物几乎没有明 显的副作用。 卡托普利：12.5-25mg,PO,BID/TID 伊那普利：10-30mg,PO,最大量 20-40mg. 贝那普利：10mg,PO. 培哚普利：4-8mg,PO. 氯沙坦：25mg,PO,BID. 缬沙坦：80-160 ，PO,QD. 12.钙通道阻滞剂：药理：阻滞钙离子内流和细胞内钙离子移动， 使心肌收缩力减轻，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。特 点：作用迅速，疗效稳定，适合各期高血压，尤其适用于老年 人收缩期高血压。 硝苯地平控释片（拜心通）：20mg,PO,QD. 尼群地平：20-40mg,PO. 氨氯地平（络活喜）：5mg,PO. 维拉帕米：120-360，分三次口服。 16， 13. 1 受体阻滞剂：药理：阻滞血管平滑肌突触后膜的 1 受体，舒张小动脉、小静脉，从而降低外周阻力而降低 血压。特点：1.不影响糖代谢，2，改善脂代谢，3，减轻 前列腺增生患者的排尿困难症状，4，不良反应为直立性 低血压，故老年人慎用。 哌唑嗪：0.5-1mg,PO,BID/TID. 17， 有效的联合用药方法： 1， 利尿剂+ACEI 2， CCB+ 受体阻滞剂 3， CCB+ACEI 4， CCB+ACEI+利尿剂 14，轻度高血压：基本方案：选择一种温和、不良反应少的降 压药口服，必要时将 2 种药合用（采用小剂量） ，一般选用硝苯 地平控释片或尼群地平，必要时加用小剂量利尿药。 处方举例： 1， 吲哒帕胺 2.5mg，QD（轻度高血压首选药物） 2， 硝苯地平控释片（拜心通）：20mg,PO,QD （方便） 3， 尼群地平 10mg,PO,BID+氢氯噻嗪 25mg,PO,QD（剂量小， 副作用少能长期应用，价格低廉） 15， 中度高血压：基本方案：选择两种不同类型的一线降压药 合用，常用方案： 方案一：ACEI+利尿药 方案二：钙通道阻滞剂+利尿药 方案三：ACEI+钙通道阻滞剂 方案四：ACEI+扩血管药 处方举例： a) 培哚普利 4mg,PO,QD+吲哒帕胺 25mg,PO,QD b) 氨氯地平 5mg,PO,QD+氢氯噻嗪 25mg,PO,QD c) 培哚普利 4mg,PO,QD+氨氯地平 5mg,PO,QD 注明：以上的药物都能用同类药物进行代替。 16， 重度高血压：基本方案：选择三种或三种以上不同类型的 强效降压药合用。常用方案： 方案一：ACEI+利尿药+ 受体阻滞剂 方案二：钙通道阻滞药+利尿药+ 受体阻滞剂 方案三：ACEI+利尿药+钙通道阻滞药 方案四：ACEI+利尿药+扩血管药 处方举例： 培哚普利 4mg,PO,QD+氨氯地平 5mg,PO,QD+呋塞米 20mg,PO,BID 注：1，必要的时候可以采取四联；2，开始时可以使用强效 利尿药呋塞米，血压控制后改用作用温和的氨氯噻嗪。 17， 完整的处方书写 长期医嘱： 内科常规护理 二级护理 低盐、低脂饮食 （药物选择） 临时医嘱： 肾功能 血电解质 血脂 空腹血糖 心电图 心脏三位片 眼底检查 心电图 24