剖宫产诊疗常规

剖宫产术诊疗常规 【概述】 剖宫产术是指妊娠 28 周后，切开腹壁与 子宫壁，取出 体重 1000g 以上的 胎儿及胎盘。 【适应症】 1母亲患重度 妊高征，心脏 病代偿功能级或级，高龄初产，胎儿珍贵。 2骨盆狭窄、骨盆 畸形或软产道梗阻。 （1）头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产 即有效的子宫收缩 810h，破膜后 46h 胎头仍未入盆者。 （2）软产道异常 ：瘢痕组织 或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿不易扩 张者；先天性发育异常。 3因胎位不正 如横位、高直后位、不全 臀位、巨大胎儿有明显的头盆不称、 胎儿宫内窘迫或胎儿畸形而不能从阴道分娩者。 4脐带脱垂 而胎心尚好。 5前置胎盘 、胎盘早剥有大量阴道 出血或内出血者。 6原发或继发宫缩乏力而滞产，或宫缩过强形成病理性收缩环，或有先兆 子宫破裂者。 7多次多种 方法引产失败。 8有剖宫产、 子宫肌瘤摘除或阴道 会阴重度损伤修补术史者。 【禁忌症】 1.死胎。 2.畸胎。 3.子宫下段形成不良。 【用品及准备】 1按外科腹部手术常规，并留置导尿管。若为选择性剖宫产，术前晚进流 食，术日晨禁食、洗肠。 2配血。 3作好新生儿复苏的准备。 4胎心监护 。 5.产妇有酸中毒 、脱水、失血等并发症，术前应予以纠正。 6.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。 【方法】 8.1 1.麻醉 （1）产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。 （2）产妇并发有 先兆子痫 、心脏病、癫痫、精神病等，宜采用连续硬膜外 麻醉以减少刺激。 （3）椎管麻醉禁忌者选 全身麻醉 。 8.2 2.分类及其适用范围 剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。 （1）子宫下段剖宫产术 ：为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下 段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖，伤口愈合较 好，瘢痕组织少，术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合 好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的 方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。 （2）子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术）：切口在子宫体部，为直 切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差； 切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也较易发生；再次分 娩时较易发生子宫破裂，故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子 宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。 （3）腹膜外剖宫产术 ：不打开腹膜，故术后 反应小，一般只用于疑有宫腔 感染的病例。因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技 术操作不熟练者不适用。 8.3 3.操作方法及程序 （1）子宫下段剖宫产： 消毒步骤同一般腹部手术。 腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口，包括 Pfannenstiel 与 Joel- Cohen 切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。 在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下 23cm 弧形剪开腹膜反折，剪至 1112cm 。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离 膀胱与子宫壁之间疏松组织。 暴露子宫肌壁 68cm。 横行切开子宫下段肌壁约 3cm，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约 10cm 后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出 子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩 出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎 头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液。若为臀位，则牵一足或双足， 按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引 胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。 胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素 10U。 胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫 切口的血窦。 胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。 干纱布擦宫腔，用 1 号肠线连续全层缝合 子宫肌层，注意两边对称。注 意子宫收缩情况。 检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。 洗手探查双附件有无异常。 ?按不同腹壁切口缝合。 （2）古典式剖宫产： 腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术。 切开子宫：将子宫扶正后，于子宫前壁正中做一纵切口，长 45cm ， 两鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上、下延长切口至 1012cm。 娩出胎儿：刺破胎膜，吸羊水，术者右手入宫腔，一般牵引胎足以臀位 方式娩出胎儿，清理呼吸道、断脐后交台下。 娩出胎盘：宫体注射宫缩剂，娩出胎盘，擦宫腔同子宫下段剖宫产。 缝合子宫：胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血，1 号肠线分 3 层缝合，第 1 层为肌层内 1/2 连续锁扣或间断缝合，不穿透 子宫内膜层。第 2 层为肌层外 1/2，即浆膜浅肌层间断缝合。第 3 层连续包埋缝合子宫浆膜层。 清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。 （6）腹膜外剖宫产： 腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。 切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。 于近膀胱顶部下 23cm 处切开膀胱前筋膜，切口横贯膀胱底部，深达 筋膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突 出于切口。 将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指做钝性分离即 可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜，用左 手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内，以钝性或锐性 剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。 由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。 切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。 子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层 缝合。 【注意事项】 1术前监护胎心，消毒 皮肤 前再次确认胎心。 2术前酌情作阴道检查，判定有无短时间内阴道分娩的可能。 3术中取仰卧或侧卧 30-40位，以防仰卧低血压综合征。 4胎儿娩出后，子宫肌内注射缩宫药，预防产后出血。 5术后消毒外阴，手指扩张阴道同时轻轻挤压子宫，排出积血。如为选择 性剖宫产，可加用消毒敷料钳，钳端扩张宫颈口，以排出宫腔内积血。 【操作后管理】 1按硬膜外麻醉腹部手术后护理