单纯性阑尾炎临床路径护理篇

聊城市肿瘤医院 单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第 1 日（手术日） 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 白班 小夜 大夜 建立入院病历，做入院护理评估 戴腕带、卫生处置、更换病员服 测量 T、P、R、BP，抽空腹血，指导进行心电图、胸片 等检查 抗生素皮试 头孢呋辛：阴性 阳性 通知禁食时间： 时 分（24 小时制） 其他： 一般护理指导 预期目标 结果评价 结果评价 结果评价 介绍病房环境、设施及医 护团队，注意安全防范， 办齐证件（医保、新农合） ， 给予饮食指导 熟悉病房环境、设施，掌握 宣教内容 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 指导患者注意预防感冒、 坠床、烫伤、跌倒及其它 意外；说明治疗过程及预 估出院日期 患者能说出预防感冒及意外 事件的防护措施，患者能了 解疾病的治疗过程，配合诊 疗 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 手术前护理指导 执行时间 签名 术前禁食 12 小时，禁饮 6 小时，防止麻醉误吸、术后腹胀 指导深呼吸及有效的咳嗽 指导手术后早期活动重要性 术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等） 告知家属手术时间及在手术室外等候 变异： 有 无 变异原因 其他护理记录： 护士签名： 2 聊城市肿瘤医院 单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第 1 日（手术日） 年 月 日 护 理 记 录 送患者到手术室前准备 进行项目打 执行时间 签 名 测量生命体征：T： C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 备皮：口 核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口 红、首饰等，嘱患者排空膀胱 手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 携带用物：病历 片袋 术中用药 其它 送病人去手术室时间： 月 日 时 分 术后护理处置后护理处置 白班 小夜 大夜 转入病房时间： 时 分 是 否 是 否 是 否 随时观察患者一般情况 是 否 是 否 是 否 给予术后心理护理，协助病人生活护理 是 否 是 否 是 否 监测生命体征： 是 否 是 否 是 否 检查敷料部位是否有渗液 .有 无 .有 无 .有 无 患者问题 预期目标 白班 小夜 麻醉后恶心、呕吐、腹胀 症状缓解 是 否 是 否 是 否 刀口疼痛 疼痛指数5 分 是 否 是 否 是 否 疼痛评分参照下图： 分 分 分 分 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 疼痛处置后疼痛评分 分 分 分 疼痛处置无处置 服止痛药缓解打止痛针缓解 护理指导 结果评价 结果评价 结果评价 指导术后禁饮食，并观察病人的反应。 是 否 是 否 是 否 术后去枕平卧 6 小时，血压平稳后取半卧位，适当活 动，并目的和意义 无法完成 协助完成 自行完成 协助完成 无法完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 观察伤口敷料是否清洁干燥 是 否 是 否 是 否 防止坠床：加护床挡 是 否 是 否 是 否 指导患者及家属如有不适症状能及早告知医护人员 是 否 是 否 是 否 协助病人生活护理 是 否 是 否 是 否 执行护士签名 变异 ： 有 无 原因： 护士签字： 其他护理记录： 护士签字： 3 聊城市肿瘤医院 单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第 2 日（术后第 1 日） 年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜 大夜 生命体征测量 是 否 是 否 是 否 疼痛评分 _ 分 _ 分 _ 分 检查敷料部位是否有渗液 口有 口无 口有 口无 口有 口无 患者问题/原因 预期目标 白班 小夜 大夜 刀口疼痛/手术创伤 疼痛指数5 分 是 否 是 否 是 否 恶心呕吐、腹胀/麻醉 及时处理、症状缓解 是 否 是 否 是 否 护理指导 白班 小夜 大夜 饮食指导：给予半流质饮食，加强营养的补充 是 否 是 否 是 否 鼓励下床活动 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 防止跌倒：初次下床护士陪伴 是 否 是 否 是 否 给予心理护理 是 否 是 否 是 否 协助生活护理 是 否 是 否 是 否 观察胃肠功能是否恢复 是 否 是 否 是 否 护士签名 变异： 有 无 原因： 护士签名： 其他护理记录： 护士签名： 4 聊城市肿瘤医院 单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 聊城市肿瘤医院 住院日第 3 日（术后第 2 日） 年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜 大夜 观察病人生命体征。 是 否 是 否 是 否 检查敷料部位是否有渗液 口有 口无 口有 口无 口有 口无 协助医师刀口换药 是 否 是 否 是 否 疼痛评分 _ 分 _ 分 _ 分 患者问题/原因 预期目标 白班 小夜 大夜 刀口疼痛/手术创伤 疼痛指数5 分 是 否 是 否 是 否 恶心呕吐、腹胀/麻醉 及时处理、症状缓解 是 否 是 否 是 否 护理指导 白班 小夜 大夜 给予术后心理护理，让病人以良好的心态配合治 疗。 是 否 是 否 是 否 协助生活护理 是 否 是 否 是 否 饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的半 流质饮食，加强营养的补充 是 否 是 否 是 否 逐渐增加活动量 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 是 否 是 否 是 否 护士签名 变异： 有 无 原因： 护士签名： 其他护理记录： 护士签名： 5 单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第 4-7 日（术后第 3-6 日） 年 月 日 护理指导 白班 小夜 大夜 逐渐增加活动量 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 无法完成 协助完成 自行完成 随时观察病人刀口愈合情况 是 否 是 否 是 否 协助医师行刀口换药 是 否 是 否 是 否 指导患者 7-9 天拆线 是 否 是 否 是 否 护士签名 出院护理记录 出院评估 执行时间 签名 测量生命体征：BT： C PR： 次/分 RR： 次/分 BP： mmHg 精神状态：口好 口一般 口差 饮食： 口流质 口半流质