心内科内分泌血液病史采集复习知识整理

心内科总结 心力衰竭 P1-3 瓣膜病 P3-7 冠心病 P8-11 高血压 P11-14 心肌病 P14-19 王益勤 张冬 心力衰竭 定义：各种原因的心肌初始损害（如心梗、心肌炎）导致的心室充盈和射血能力受损， 心室泵血功能下降，主要表现为呼吸困难、疲乏、液体出溜。是一种临床综合症，渐进性 心室重构，死亡率高，预后不良。 病因： 1.心肌病变 原发 冠脉疾病导致缺血性心肌损伤；炎症或免疫性 继发 内分泌代谢性（DM、甲状腺）等并发的心肌损害 2.心肌负荷过重 压力负荷 左室（HT、瓣膜狭窄等的主动脉流出道受阻） ；右室（肺动脉高压、 瓣膜狭窄、阻塞性肺病、肺栓塞） 容量负荷 左室（主动脉、二尖瓣关闭不全，分流） ；右室（间隔缺损、瓣膜关 闭不全） ；双侧（贫血、甲亢） 心脏舒张受限 心室舒张期顺应性（CHD，HT） 诱因 感染：呼吸道（首位因素）增加肺淤血 Arr：房颤时心输出量、耗氧增加 肺栓塞：增加右室负荷 劳力过度：体力、情绪、气候、摄盐 妊娠、分娩：增加心脏负荷 贫血、出血：高排出量性 HF；低心输出量、反射性增加心率 临床表现 （一）左心衰 症状 1. 呼吸困难 劳力性夜间阵发性（夜间突然憋醒、坐起、30min 缓解）端坐呼 吸急性肺水肿（气喘+哮鸣） 2. 咳嗽、咳痰、咯血 肺淤血时气道受刺激，白色泡沫样痰，带血丝/粉红色泡沫痰 3. 体力下降、乏力 左室排出量，不能满足外周组织灌注 4. 泌尿系统 夜尿增多（LHF 早期血流重新分布）尿量减少、Cr（严重 HF） 体征 1. 肺部 湿啰音 少许（肺底）/较多/ 布满、哮鸣/胸水 2. 心脏 心尖搏动点左下移；HR、舒张早期奔马律， P2 亢进心尖部收缩期杂音， 交替脉 3. 一般 严重呼吸困难口唇绀紫；外周血管收缩四肢末梢发白、冷 （二）右心衰 症状 体循环淤血 1. 消化系统 胃肠道淤血 食欲，腹胀，恶心呕吐，便秘，上腹痛；肝淤血上 腹饱胀，肝区痛 2. 泌尿系统 肾淤血白天少尿、夜间多尿 3. 呼吸困难 气度气喘（右室扩大限制左室充盈、肺淤血） 体征 1. 肝颈静脉反流征 RHF 最早征象【轻度 RHF，按压右上腹回心血颈外静脉充 盈】 2. 肝大、压痛 3. 水肿 （先）足、踝， （后）上、全身 4. 胸水，腹水（病晚期） 5. 心脏体征 HR，胸骨下部左缘/剑突下的明显搏动（右心室扩大） 相对三尖瓣关闭不全三尖瓣听诊区闻右室舒张期奔马律、收缩期杂 音 多由 LHF 引起的全心扩大 （三）全心衰 若左心衰右心衰，左心衰减轻 实验室、辅助检查 评价心衰 1. 胸片 心脏扩大、肺淤血、肺水肿 2. 超声心动 舒张功能不全表现为早期松弛受损型：E 峰降，A 峰增高， E/A；晚期限制型充盈异常：E 峰升、减速时间缩短，E/A；中期假性正 常化充盈：E/A 介于上两者之间，减速时间不变 3. 核素心室造影 测左室容量、LVEF 、室壁运动 心肌灌注显像 诊断心肌缺血、心梗 4. BNP BNP400pg/ml ，NT-proBNP2000pg/ml，心衰 BNP100pg/ml，NT-proBNP 400pg/ml ，不支持心衰 BN 介于，NT-proBNP 介于之间，其他：肺栓塞、慢阻肺、HF 代偿期 评估心衰原因 12 导 ECG 既往心梗、左室肥厚、广泛性心肌损害、Arr 心内膜心肌活检 病因诊断 冠脉造影 缺血性心肌病病因诊断 评估左室收缩高能 二维的改良 Simpson 法册 LVEF 心衰实验室检查 全血、肾功（洋地黄） 、电解质、肝功，SPECT 诊断 HF 诊断依据 典型症状：休息/ 活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿 典型体征：心动过速，呼吸急促，肺罗音，颈静脉充盈，周围性水肿，肝大 静息时对心脏结构、功能的客观证据：心脏扩大，超声心动功能异常， BNP 心功能评估 美国纽约心脏病协会（NYHA）心动能分级 I 级：日常活动无 HF 症状 II 级：日常活动出现（呼吸困哪、乏力等） III 级：低于日常活动出现 HF 症状 IV 级：休息时出现 6min 步行试验 评价 CHF 运动耐力、预后：150m 重度 HF，150-450m 中重度，450m 轻度 液体潴留的判断 鉴别诊断 LHF 与慢阻肺：呼吸困难常有咳嗽、咳痰，湿罗音部位固定 VS 心源性哮喘：端坐呼吸、粉红泡沫痰，肺底布满水泡音，既往心脏病史 支气管哮喘：以两肺哮鸣音为主 VS 心源性哮喘：支气管痉挛，伴出汗、面色青灰， BNP RHF 与肾源性水肿、门脉肝硬化：非静脉压升高，故无颈静脉怒张、肝颈静脉回流，既 往 史，辅助检查 急性心包炎：心影扩大呈烧瓶样，心界随体位变（超声易鉴别） 慢性缩窄性心包炎：心影不大，超声示心包增厚、右室不大 甲减：非可凹性水肿 老年人单纯下肢水肿：下肢深部静脉瓣疾病，平卧时无颈静脉怒张 瓣膜病 定义：由于炎症、粘液样变、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死等原因引起瓣膜（包 括瓣叶、环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全，引起相应 血流动力学改变。 病因 MIMS 慢性 急性 AS AI TI 风湿性 二尖瓣脱垂 左室扩张 风湿性 心内膜炎 心内膜炎 乳头肌功能障碍 乳头肌/腱索断裂 人工瓣膜障碍 二叶式主 动脉瓣 风湿性 退行性变 二叶式 心内膜炎 主动脉根部 扩张 风湿性 功能性 三尖瓣脱垂 心内膜炎 （一）二尖瓣狭窄 病因 常见：风湿热（多见于 20-40 青壮年，70%为女性，50%无急性风湿热史但多有反复链球菌 感染所致上感史） 罕见：先天畸形，老年退变，类风湿关节炎，SLE 临床表现 症状 1. 呼吸困难 早期（劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难） ，肺淤血 2. 咯血 大咯血：扩张的支气管静脉破裂 痰中带血：肺买细血管出血 粉红色泡沫痰：急性肺水肿 暗红色血痰：肺梗死 3. 咳嗽 支气管粘膜淤血、水肿炎症/ 左房扩大压迫左主支气管 4. 声嘶 扩大的左房、肺动脉压迫左喉返神经 5. 乏力、疲倦 6. 水肿、腹水、纳差（RHF） 7. 其他 心悸，栓塞 体征 1. 二尖瓣面容：双颧绀红色 2. 心尖部震颤 3. 心尖部扩大，心腰部膨出 4. 听诊 心尖舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导，左侧卧时心尖听最清，可触及舒张 期 震颤 S1 亢进、开瓣音（瓣叶柔顺活动度好） ；S1 减弱、开瓣音小时（瓣叶钙化僵硬 活动性） 5. 肺动脉高压 胸骨下缘扪及，右心室收缩期抬举样搏动 肺动脉瓣区：P2 亢进 Graham-Steell 杂音（胸骨左上缘收缩期喷射性杂音）和递减的高调叹气 样舒张期杂音（肺动脉扩张） 胸骨左缘收缩期吹风样杂音（右室扩大伴三尖瓣反流） 6. 左房血栓脱落体循环栓塞；右心衰、体循环水肿 辅助检查 ECG LA 扩大 RV 肥厚：“二尖瓣型 P 波”：P 0.12s ，伴切迹， PtfV1，QRS 电轴右偏 X 线 LA 扩大，肺动脉段隆起 间质性肺水肿（Lerley B 线） 左前斜位：LA 扩大使左主支气管上抬；右前斜位：LA 压迫食管下端后移 （严重）LA、RV 扩大（梨形心） Echo 瓣膜增厚、僵硬，瓣口狭窄，LV 舒张期充盈速度 ，左房右室扩大 M 型超声心动： M 前叶回声 ，前叶曲线城墙样变， EF 斜率，前后叶同向运动 彩色多普勒：M 跨瓣压差 ，肺动脉压 心导管 跨瓣压差、计算瓣口面积 并发症 1 房颤 舒张晚期 LA 收缩功能丧失， LV 充盈、心输出量又 HR舒张期时间跨 瓣压差、LA 压 可突发严重呼吸困难 2 肺动脉水肿 中毒呼吸困难、发绀、不能平卧、咳粉红色泡沫痰、双肺充满湿罗音 3 血栓栓塞 AF，LA 扩大，栓塞史，心输出量体循环栓塞 4 RHF 晚期见，并发 TI 5 感染性心内膜炎 少见 6 肺部感染 常见 诊断 典型的心尖区舒张期隆隆样杂音 X 线/ECG 示左房扩大 Echo 示瓣膜及心腔结构的特异性变化 /有以上三条可确诊 鉴别诊断 1 相对二尖瓣狭窄 经瓣口的血流增加所致严重二尖瓣返流；大量左至右分流的先 心病（室间隔缺损，动脉导管未闭） ，常紧随于增强的 S3 后；高动力循环状态（甲 亢、贫血） 2 Austin-Flint 杂音 严重主动脉瓣关闭不全 【舒张期主动脉瓣血液反流冲击二尖瓣二尖 瓣所致】 3 左房粘液瘤 瘤体阻塞二尖瓣口，杂音岁体位变（时有时无 /性质变） ，之前有肿瘤扑 落音 4 相对三尖瓣狭窄 （二）二尖瓣关闭不全 病因 1 瓣叶 风湿性，感染性心内膜炎，二尖瓣粘液样变，结缔组织病（Marfan 综合征） ，肥 厚梗阻型心肌病，先天性二尖瓣前叶裂 2 瓣环 LV 扩大，二尖瓣环退行性变 /钙化瓣环增大 3 腱索 过长、断裂、短缩融合 4 乳头肌 功能失调 临床表现 急性 慢性 症状 轻度 MI：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：急性左心衰急性肺水肿， 心源性休克 轻度：代偿期无症状 严重：心排量疲乏无力 晚期：呼吸困难（肺淤血） ，心悸（AF，每 搏心排） ，水肿、腹水（RHF） 体征 心尖搏动呈高动力型 P2 亢进、 S4（左房强有力地收缩） 心尖区反流性杂音不如慢性强 LV 扩大 心尖抬举样搏动，心向左下移位 S1（重度关闭不全） ，S2 提前、分裂（ LV 射血时间） 心尖全收缩期吹风样杂音，可伴震颤，向 左腋、左肩胛下区、背部传导 肺淤血体征；肺动脉高压、RHF；AF 辅助检查 ECG 急性者正常/多窦速；慢性者 LA 扩大，LV 肥厚 X 线 急性者心影正常/LA 轻度扩大伴肺淤血 慢性者 LA、LV 扩大，左心衰时可见肺淤血、间质性肺水肿 Echo M 型超声：前叶曲线 EF 斜率加快，LA、LV 扩大 二维超声：瓣叶、下结构增厚、融合、缩短、钙化、脱垂 Doppler LA 收缩期反流束，频谱 心导管 LA、LV 大，MI；肺动脉高压；合并冠脉疾病 诊断 突发呼吸困难、心尖区新的收缩期杂音、X 线心影不大而肺淤血且有因可寻（二尖瓣脱垂、 感染性心内膜炎、二尖瓣关闭不全、创伤、人工瓣术后）急性二尖瓣反流 心尖区典型杂音+LA、LV 扩大慢性二尖瓣反流 Echo 可确诊 鉴别诊断 1 TI 全收缩期杂音，胸骨左缘 4、5 肋间，可向心尖区传导，但不向左腋下传；吸气时 杂音增强，常伴颈静脉、肝收缩期搏动 2 室间隔缺损 全收缩期，胸骨左缘第 4 肋间，不向腋下传；常伴胸骨旁收缩期震颤 3 左/右室流出道梗阻 主动脉狭窄：胸骨右缘第 2 肋间，收缩期喷射样杂音；肺动 脉高压：胸骨左缘第 2 肋间， Echo 可诊断；肥厚梗阻型心肌病：胸骨左缘 3、4 肋间 并发症 AF（常） ，感染性心内膜炎（多余 MS） ，体循环栓塞（少于 MS） ，HF（急性者早期出现， 慢性者晚期出现） （三）主动脉瓣狭窄和关闭不全 主动脉瓣狭窄 AS 主动脉瓣关闭不全 AI 病因 1. 风湿性 单纯性 AS 极少，多合并 AI、二尖瓣病变 2. 先天性畸形 二叶型 3. 老年钙化性瓣膜病 1. 瓣膜病变 风心病，感染性心内膜炎， 先天畸形，脱垂 2. 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉妍炎， 马方综合征，强制性脊柱炎，严重 HT、动脉粥样硬化 3. 急性 创伤，换瓣术后 临床 表现 症状 三联征 1. 劳力性呼吸困难 2. 心绞痛 运动诱发，休息缓解 3. 晕厥 运动时外周血管扩张，狭窄的 主动脉瓣口输出的血不足以维持血压； 心排量体循 BP脑缺血 慢性：LV 代偿改变，长时间无症状 LV 充盈压左心衰（活动后气 促、管座呼吸、夜间） 头/胸部强烈搏动感 疲乏、体位性头晕、晕厥 急性：轻无症状，重胸痛 体征 心音 S2 逆分裂失 收缩期喷射性杂音 主动脉瓣听诊区闻及递减递增型的粗 糙的收缩期吹风样杂音，向颈动脉、 胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤 如 LV 扩大 心尖区抬举样搏动；脉搏细 小，BP 慢性： 周围血管征：收缩压，舒张压，脉压 随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动 脉扪及水冲脉，股动脉枪击音、双期杂音、 毛细血管搏动征 心尖搏动向左下移，弥散有力 心音 S1（收缩期前二尖瓣部分关闭） ， S2 主动脉瓣成分 杂音 与 S2 同时开始的高调叹气样递减 性舒张早期杂音【座位前倾、深呼吸时最 清楚】 急性：无明显周围血管征，心搏正常，心 动过速常见，S1 并发 症 Arr，猝死，感染性心内膜炎，体循环栓塞， HF，胃肠出血 感染性心内膜炎，室性 Arr，HF 辅助 检查 1. X 线：中、重度狭窄：左室向左下大， LA 轻度扩大，升主动脉根部大 2. ECG：LV 肥厚、劳损，LA 扩大 3. Echo：主动脉瓣缘回声，开放度 ，开口面积，收缩期高速单峰血 流频谱 4. 心导管：S1cm2 轻，0.75-1 中， 急性，心大小不变，肺淤血 慢性，LV、LA 大，升主动脉扩张 急性，窦速非特异 ST-T；慢性，LV 肥厚 劳损 LV 扩大，LV 高动力状态，二尖瓣前叶扑 动，Doppler 反流 0.75 重度狭窄；平均压差50 or 峰压差70mmHg 重度狭窄 诊断 典型杂音易诊断 如合并多瓣膜损害风心病 单纯 AS 且15 岁单叶瓣畸形 1665 岁先天性二叶瓣可能性大 65 岁，退行性老年钙化病 舒张期杂音+周围血管征 诊断 Echo 评估反流的存在、程度、病因有价 值 鉴别与 Graham-Steell 见于严重肺动脉高压+ 肺动脉扩张所 致关闭不全；有肺动脉高压体征 冠状动脉性心脏病 CHD 定义：动脉粥样硬化及其他冠脉病变（如炎症、栓塞、畸形、创伤等）使冠脉官腔阻塞， 或冠脉功能改变（痉挛） ，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 危险因素 不可变 年龄，性别，家族史，种族 可变 生活方式：吸烟，久坐，饮食 合并疾病：高脂血症，DB，HT，肥胖 分型 1. 稳定型冠心病（stable CHD） 2. 急性冠脉综合征（ACS） 1）非 ST 段抬高型 ACS（NSTEACS）：不稳定型心绞痛 （UAP） 非 ST 段抬高型心梗 （NSTEMI） 2）ST 段抬高型心梗（STEMI） 临床表现 缺血性胸痛 心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧、暂时地缺血与缺氧所引起的临床综合症 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛 发作性胸痛 诱因：体力活动，情绪激动 部位：胸骨后，可放射 性质：压榨性、紧缩性、烧灼感 持续时间：数分钟 缓解方式：休息，硝酸甘油 心绞痛体征 平时无异常体征，发作时可 HR，BP，出汗、焦虑、痛苦表情 可有 S3，S4 可有暂时性心尖部收缩期杂音 辅助检查 ECG 静息 ECG 可无异常 心绞痛发作期：病变冠脉供血区域导联出现缺血型 ST-T 改变：ST 段压低 0.05mv ， T 波倒置；ST 段抬高 多为一过性改变，症状缓解后可恢复 急性心肌梗死：节段性分布；动态变化（时间更长，大多不能恢复至发作前水平） ST 段抬高或压低 1. 特征性改变 宽而深的 Q 波；ST 段抬高呈弓背向上型； T 倒置。在背 向梗死区的导联上相反改变，即 R 增宽、ST 压低、T 直立并增高。 2. 动态性改变 超急性期（起病数小时内）：异常高大 T；急性期（数小时 后）：ST 明显抬高、弓背向上；（数小时 2d）病理性 Q、R 减低；亚急性 期（34d）Q 稳定，ST 抬高持续数日至 2w 渐回到基线，T 波平坦/倒置； 慢性期（数周 数月）：Q 永存，T 倒置/ 恢复。 3. 定位和范围 V1-4 前壁 LAD V5-6，I ，aVL 侧壁 LCX II，III，aVF 下壁 RCA/LCX V3R-V5R 右室 RCA V7-V9 后壁 RCA/LCX V1-V3 前间壁 LAD 实验室检查 CHD 危险因素 血脂，血糖 与治疗安全相关 血尿便，凝血，肾功 心肌梗死相关 WBC ，ESR，血清生化标志物：心肌肌钙蛋白 cTn：TnT/TnI，心 肌坏死特异性标志物，AMI 后 4-6h 升高，持续 7-14d； 心肌酶：CK ，CK- MB，AST，LDH，呈动态演变； 肌红蛋白：AMI 早期标志物，2-4h 升高，但特异 性差 意义：a.反应心肌坏死、损伤，故心肌炎时也会；若动态变化似 AMI 则 AMI，若持续，则非 AMI；b. 若4h 内指标不高，不能排除 AMI 其他检查 1. 负荷试验 方式：运动、药物 缺血判断方式：ECG，影像学（核素、UCG、MR） 意义：诊断；危险分层；判断有临床意义的病变血管，决定血运重建策略 2. CT 钙化 3. 冠脉造影 明确狭窄性病变的部位、程度 管腔直径减少50%诊断 CHD 4. 超声心动 一般不用 旧心梗；评价 LV 射血分数； 是否合并瓣膜病；鉴别其他引起心绞痛的病因 诊断 【稳定型心绞痛】 根据典型的发作特点和体征，休息或硝酸甘油缓解，结合年龄和存在 CHD 危险因素，除外 其他疾病所致的心绞痛，即可诊断。 发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时 ECG 的变化。未记录到症状 发作时 ECG，可行 ECG 负荷试验或动态 ECG 监测。 诊断困难者，可行放射性核素、冠脉 CTA 或选择性冠脉造影检查。 鉴别： 1. 心脏神经症：胸痛，但为短暂（几秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，常不时地吸 一大口气或叹息性呼吸；胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近/常变动。症状多疲劳后 出现，而不疲劳时轻度体力活动凡觉得舒适。硝酸甘油无效或 10min 后才“见效” 。常 伴心悸、疲乏等神经衰弱症状。 2. 其他疾病引起的心绞痛：X 综合征多见于女性，ECG 负荷试验（+） ，但管造阴性且无痉 挛，预后良好，与微血管功能不全有关。 3. 肋间神经痛：疼痛常累及 12 个肋间，不一定局限在胸前，为刺痛、灼痛，多为持续 性而非发作性，咳嗽、用力呼吸、身体转动可加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举 局部有牵拉痛。 【非 ST 抬高型 ACS】 典型胸痛和辅助检查（尤其 ECG） ，结合冠心病危险因素，非 ST 段抬高型 ACS 可诊断。 UA 与 NSTEMI 的鉴别：依据 ECG 上 ST-T 改变的持续时间和血清心肌标志物的检测结果。 【急性心肌梗死】 WHO 诊断标准：典型的临床表现、特征性的 ECG 改变、血清心肌标志物水平动态改变。3 项中具备 2 项即可确诊。 凡年老患者突然发生休克、严重心律失常、心衰、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明， 或原有 HT 而 BP 突然降低且无原因可循，都应想到 AMI 的可能。 美国心脏病学会将 MI 分为 急性进展性 MI：（1）心肌标志物典型的升高和降低，至少伴有以下之一心肌缺血 症状；ECG 病理性 Q 波； ST 段改变提示心肌缺血； 做过冠脉介入治疗（如血管 成形术） 。 （2）病理发现 AMI。 陈旧性 MI：（1）系列 ECG 提示新出现的病理性 Q 波，患者可有或可不记得有任何症 状，心肌标志物已降至正常。 （2）病理发现已经或正在愈合的 MI。 鉴别 1. 心绞痛： 1） 不稳定型心绞痛 心绞痛 AMI 疼痛 1.部位 胸骨中、上段后 相同，但可在较低位置/上腹 2.性质 压榨性、窒息性 相似，但更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱 食 不如前者常有 4.时限 短，15min/15min 以内 长，数小时/12d 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 或无变化 常，甚至休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 1.发热 无 常有 2.WBC（嗜酸粒） 无 常有 3.CRP 增快 无 常有 4.心肌标志物 无 有 ECG 无变化/暂时 ST 和 T 变化 有特征性和动态性变化 2） 变异性心绞痛 冠脉痉挛所致，多在已有冠脉狭窄基础上。心绞痛多在静息发作、周期性，多在午夜至 8AM，无诱因，数十秒至 30min。发作时 ECG 示有关导联 ST 短时抬高、R 增高，相对应导 联的 ST 压低；T 波可高尖；常并发 Arr。吸烟是重要危险因素，麦角新碱或过度换气试验 可诱发。 2. 急性肺动脉栓塞 胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克；但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺 动脉瓣区 S2 亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。ECG 示 I 导 S 波加深，III 导 Q 波显 著、T 波倒置。超声心动示肺动脉高压、右心大、右心负荷。肺动脉 CTA 对较大分支 肺动脉栓塞诊断价值大。D 二聚体正常可除外。 3. 主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，放射至背肋腹腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。 经食管超声心动检查、X 线、增强 CT、MRI 有助鉴别。 4. 急性心包炎 剧烈而持久的心前区疼痛。但疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期既有心 包摩擦音，后者和疼痛感在心包腔出现渗液时均消失；全身症状不如 AMI 严重；ECG 除 aVR 外，其余导联均有 ST 弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常 Q 波。 5. 急腹症 急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹痛，可伴休克。病史、 体格检查、ECG 和血清心肌标志物可鉴别。 高血压 定义： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征” ，常伴有其 他危险因素、靶器官损害或临床疾患。 病因和发病机制：高血压是一种遗传因素和环境因素相互作用所致的疾病。 1. 遗传和基因因素，本病为多基因复杂性状疾病。 2. 环境因素：如低体重婴儿、肥胖、高盐膳食、饮酒等； 发病机制主要有： 1. 交感神经系统活性亢进 2. 肾性水钠潴留 3. 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）激活 4. 细胞膜离子转运异常 5. 胰岛素抵抗 6. 动脉弹性功能和结构改变 临床表现：部分患者没有明显症状，直到引起严重的心脑肾损害才被发现 出现下列症状 头痛 头晕 颈背部肌肉酸痛、紧张 耳鸣 高血压急症：短期内血压骤增，出现头痛、烦躁、伴或不伴心脑肾等靶器官功 能不全的症状。 体征：血压变异性，抬举性心尖搏动，A2 亢进，心脏杂音 并发症：左心室肥厚、冠心病、脑血管并发症（脑卒中、脑血栓等） 、眼底血管 病变、肾功能受损。 实验室和辅助检查：基本项目： 血尿常规、生化（K、FBG、Lipid、UA、Scr） 、ECG 推荐项目： 动态血压监测（ABPM） 、UCG、颈动脉超声、HCY、眼底、胸部 X 线检查、 PWV、ABI 餐后 2h 血糖、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量( 用于尿常规 检查蛋白阳性者) 选择项目： 怀疑继发性高血压的患者 有合并症的高血压患者 诊断：确认血压增高及血压水平 ：当收缩压和舒张压分级不同时，以级别高的为准。 类别 收缩压 舒张压 正常血压 30% 鉴别诊断：主要是与可继发高血压的疾病相鉴别： 肾实质病变：继发性高血压首位病因 机制：水钠潴留、RAAS 系统激活 肾脏的表现在前或同时出现 鉴别： 病史 尿常规：尿蛋白、红细胞、白细胞 肾功能：血肌酐 肾脏 B 超：肾脏大小、形态、皮质厚度 肾血管疾病：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄 机制：缺血激活 RAAS 系统 病因：多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化 临床表现：血压控制变差、腹部血管杂音 检查：彩色 Doppler 超声、MRA、CTA、造影 治疗：药物、血运重建 嗜铬细胞瘤：肾上腺嗜铬细胞（髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织）过度分泌儿茶 酚胺，引起持续性或阵发性高血压 症状：头痛、出汗、心悸、苍白（4P） 功能检查：血、尿儿茶酚胺及其代谢产物增高 定位检查：超声、CT、MRI、间碘苄胍核素扫描 治疗：手术、 受体阻断剂、 受体阻断剂 原发性醛固酮增多症：肾上腺自主分泌过多醛固酮，导致水钠潴留 病因：腺瘤、增生、腺癌、糖皮质激素可调节性醛固酮增多症 血压多为轻中度升高、难治性高血压、不明原因的低钾血症 检查：醛固酮/肾素比值、立卧位醛固酮实验、超声、CT、选择性肾上腺静脉取血 治疗：手术、盐皮质激素受体拮抗剂 睡眠暂停呼吸综合征：由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气 流量明显降低 分类：阻塞性、中枢性和混合性 其它表现：难治性高血压、睡眠打鼾、频繁发生呼吸暂停、憋醒、睡眠行为异常、 白天嗜睡、乏力、注意力不集中、精神行为异常等 金标准：多导睡眠监测 治疗：减轻体重、口腔矫治器、持续正压通气、手术、药物 Cushing 综合征：皮质醇增多症 促肾上腺皮质激素（ACTH ）依赖性或非依赖性 临床表现： 典型体型（向心性肥胖、水牛背、满月脸） 、低血钾碱中毒、糖耐量减退或糖尿病、骨 质疏松或病理性骨折、抵抗力差 24 小时尿皮质醇排泄率、血浆皮质醇、地塞米松抑制试验 蝶鞍 X 片、CT 、核素 主动脉狭窄：主动脉弓、降主动脉和腹主动脉上段 狭窄所致血流再分布和肾组织缺血引发的水钠潴留和 RAAS 系统激活 胸背部收缩中期杂音 上肢高血压，下肢血压明显低于上肢 超声、CT、MRI 如无手术禁忌，应及早手术 药物性高血压：激素类药物：糖皮质激素、性激素、促红素 口服避孕药 甘草类制剂 肾上腺类药物 非甾体类抗炎药：消炎痛 其他：单胺氧化酶抑制剂、环孢素 心肌病 定义：由各种病因主要是遗传因素引起的与心脏机械和/或电活动异常相关的一组异质性心 肌病变，常表现为心室不适当地肥厚或扩张，可以单纯局限于心脏，也可以是全省 系统性疾病的一部分，最终大多导致心力衰竭或死亡。 分类：可分为原发和继发。原发性心肌病：主要学习扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制 型心肌病、致心律失常右室心肌病等； 扩张型心肌病： 定义：以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍为特征，常伴心力衰竭和 心律失常。中青年多见。 病因和发病机制：病因可为特发性、家族遗传性、感染/免疫性、酒精/中毒性等，其中持 续病毒感染致心肌细胞损害及免疫接到的心肌损伤是重要发病原因和机制。 遗传因素：家族性扩张型心肌病（FDCM）的遗传方式有常显、常隐、X 连锁遗传； 病毒感染/免疫损伤因素：在扩张型心肌病的心肌中可发现病毒持续存在。病毒的致 病机制有： 1. 病毒的直接细胞毒作用； 2. 病毒感染导致的介导免疫反应。 临床表现：起病缓慢 中青年多见(30-50 岁) 早期：代偿，无症状 后期：失代偿，心功能不全：疲劳、乏力、气促、水肿等心衰表现； 心律失常：心悸； 脏器栓塞 体征：心界扩大、奔马律、心律失常、水肿、颈静脉怒张、肺啰音等； 并发症：心力衰竭、猝死、栓塞、心律失常等。 实验室和辅助检查：化验检查无特异性。 ECG：有症状者几乎均有 ECG 改变。 A病理性 Q 波：导联与冠脉解剖分布无关 BSTT 改变 C传导阻滞 D各种复杂心律失常 动态心电图监测复杂心律失常。 X 线胸片：心影增大，肺血增多 超声心动图：心腔扩大，运动减弱 CT，MRI 核素心肌显像：花斑样改变 心内膜心肌活检：无特异性，有助于除外某些炎症性或淀粉样浸润 冠状动脉造影除外缺血性心肌病 诊断：缺乏特异性标准。中青年以左心室、右心室或双侧心室扩大和心室收缩功能受损为 特征的患者，可以合并有心律失常、心力衰竭、栓塞、猝死并发症表现，即可诊断， 通过病史和辅助检查可明确病因者应注明病因诊断。 家族遗传性扩张型心肌病（FDCM）诊断标准：一个家系中包括先证者在内有2 个 成员符合扩张型心肌病诊断标准，或一级亲属中有年龄 8cm/s CT/MRI 心内膜增厚、钙化，心包无 异常 心包增厚钙化 心导管检查 RVSP 50mmHg 1/3 LVEDP 与 RVEDP 差值 5mmHg 5mm 但无病灶间融合；C 级破损融合4%，Demeester 评分14.72病理性反流。阴性不能排除 GERD 诊 断。 食管测压：诊断食管动力异常。正常 LES 静息压 1030mmHg，1000ng/L） 、 激发试验。 胃癌 【好发部位】：胃窦、胃角、胃体、贲门 【分期】 1、 早期：仅限于黏膜和粘膜下层，不论有无淋巴转移 I 型：隆起型(protruded type) 突出 5mm 以上。 II 型：浅表型(superficial type) 隆起与凹陷在 5mm 以内。 1、 III 型：凹陷型(exca vated type) 深度超过 5mm 。 小胃癌：癌灶直径 6-10mm。 微小癌：癌灶直径 5mm 2、 中期：侵入肌层 3、 晚期：侵及浆膜或浆膜外组织 进展期胃癌分型：1 Borrmann I 型（块状型/ 隆起型） 2 Borrmann II 型（溃疡型） 3 Borrmann III 型（溃疡浸润型） 4 Borrmann IV 型（弥漫浸润型） “皮革胃” 组织学分型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌等。 【转移方式】 1、 淋巴转移：最常见！左锁骨上为 Virchow 淋巴结 2、 直接蔓延； 3、 血液播散：肝、肺、骨、CNS； 4、 腹腔内种植：腹膜、肠壁、盆腔，卵巢称 Krukenberg 肿瘤 【临床表现】上腹痛、早饱、食欲减退、体重减轻 1、 早期：类似消化性溃疡或慢性炎症 2、 进展期：胃部疼痛，腹胀明显，食欲不振，消瘦，出血及梗阻。 3、 晚期：上腹肿块，转移的症状。 4、 体征：早期无特殊。注意左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结）和直肠指诊（直肠前窝肿 块） 。上腹部肿块、肝肿大伴结节、腹水、卵巢肿块、左腋前淋巴结肿大、脐周小结。 【诊断】早期诊断是关键。 1. 40 岁有消化道症状。溃疡病史近来加重。疼痛规律改变。 2. 有癌前病变应定期检查治疗。 上消化道出血 一、 定义：Treitz 韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血。 上消化道大出血：短时间内大量出血达到全身循环血量的 20%（成人1000ml ） ，伴急性周 围循环障碍表现。 二、病因： 1、消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃部肿瘤。 2、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠 3、全身性疾病 三、临床表现： 1、 呕血与黑便 呕血：出血部位在幽门以上者常见。出血量小亦可无呕血。幽门以下出血量大可有呕血。 血液在胃内经胃酸作用酸化血红蛋白，咖啡色。 黑便/柏油便：均有！ 2、 失血性周围循环衰竭：短时间内出血量1000ml 者 头晕、心悸、乏力、平卧突然起立时发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低、休 克。 3、 贫血：失血性贫血Hb 红细胞计数血细胞比容 34h 后才出现（组织液渗入稀释血液） ，2472h 稀释到最大限度。 24h 内 Ret，47d 可高达 515%，止血后逐渐降至正常。 25h WBC 可升达 1020*109/L，止血后 23d 恢复正常。 4、 发热：出血后 24h 内出现低热（400500ml 可出现全身症状，头晕、心慌、乏力等 短时间1000ml 周围循环衰竭 急性消化道大出血：动态监测血压、心率 出血是否停止的判断： 1)反复呕血，胃管抽吸持续血性，呕血转为鲜红； 2)黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音； 3)循环衰竭无改善或恶化； 4)CVP 波动或稳定后又下降； 5)RBC、Hb 、HCT 下降，Ret； 6)BUN 持续不降或再次； 7)内镜下病灶有新鲜出血或渗血； 8)选择性动脉造影阳性 六、检查判断病因 实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时 WBC、BPC 下降。 胃管抽吸液检查：三个作用 a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。 急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后 24 小时内进行，阳性率 94。 作用：a、诊断；b、内镜下治疗。 优点：a、出血灶检出率高； b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome、十二指肠炎的诊断正确率 其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。 钡餐：出血停止后数天做。不能发现浅表病变。 核素造影、血管造影：只能看活动性出血。 炎症性肠病 一、定义：非特异性肠道炎性疾病，慢性过程，反复发作，病因未明。包括：溃疡性结肠 炎（ulcerative colitis，UC） 、克罗恩病（Crohn，s disease，CD） 、未定型。 二、病因：环境因素（吸烟、饮食） 、遗传因素、感染、免疫因素。 溃疡性结肠炎： 溃疡性结肠炎是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称，为一种原因未明的直肠和结肠慢 性炎性疾病。主要临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多反 复发作或长期迁延呈慢性经过。 【特点】 1、 病变位于大肠，连续性、弥漫性分布； 2、 炎症一般限于黏膜及黏膜下层； 3、 “倒灌性结肠炎” ，多数在直肠 临床症状不典型，有典型的内镜或 X 线现象或粘膜活检组织学改变; 排除细菌型痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核及克罗恩病。 【鉴别诊断】 1、 与 CD： 多见于末段回肠和临近结肠 呈节段性或跳跃性分布 纵行溃疡、裂隙溃疡，黏膜鹅卵石样外观 累及肠壁全层 非干酪坏死性肉芽肿！ 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成、局部脓肿、肠梗阻 2、 与肠结核： 病变多发生于回盲部，以渗出性、溃疡性或增殖性病变为主 原发灶表现（肺或盆腔） 结核中毒症状 内镜：干酪样坏死，横向溃疡 结核菌素试验阳性 克罗恩病： 【特点】 1、 多见于末段回肠和临近结肠 2、 呈节段性或跳跃性分布 3、 纵行溃疡、裂隙溃疡，黏膜鹅卵石样外观 4、 累及肠壁全层 5、 固有层非干酪坏死性肉芽肿！大量淋巴细胞聚集 6、 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成、局部脓肿、肠梗阻 【临床表现】 1、 腹痛：右下腹 or 脐周，间歇性，痉挛性阵痛 or 腹鸣 进餐后加重，排气排便后缓解。 2、 腹泻：糊状，通常无脓血或粘液 3、 腹部包块：1020%，多位于右下腹或脐周。 4、 瘘管形成： 5、 肛门周围病变：脓肿、窦道和瘘管、肛裂等。 6、全身表现： 发热：间歇性低度或中度发热； 营养不良：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、电解质紊乱等 7、肠外表现： 关节炎：多大关节受累，单发 杵状指 眼部病变：虹膜炎、虹膜睫状体炎 皮肤：红斑、皮下结节、坏疽性脓皮病 其他：原发硬化性胆管炎 PSC 、PBC、强直性脊柱炎 【并发症】 肠道：1、肠梗阻肠粘连 2、腹腔内脓肿 3、瘘管形成 4、消化道出血 5、肠穿孔、急性腹膜炎 6、中毒性巨结肠 肠外：1、胆结石；2、尿路结石；3、脂肪肝 【检查】 1、 粪便常规及潜血检查：粪便潜血常为阳性，左侧结肠 or 直肠时可有脓血便 2、 X-射线检查: 粘膜粗乱不规则； 线样征；鹅卵石样改变； 跳跃征；肠管狭窄、肠壁僵硬， 瘘管或瘘道钡影。 3、 结肠镜检查：裂隙溃疡，呈铺路石样改变，结肠袋消失、肠腔狭窄呈铅管样改变，跳 跃分布，炎性息肉。活检可见固有层非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 【诊断】 1、靠典型症状 2、 X 线造影及内镜表现典型者可作出诊断 3、如有组织学的支持可确诊 4、必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症性疾病及肠道肿瘤 【鉴别诊断】主要与肠结核。 肠结核符合以下任何 1 条标准即可确诊： 1、肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿 2、病变组织病理切片找到结核菌 3、病变处取材培养结核菌阳性 4、病变处取材动物接种有结核改变 一般病例根据临床症状体征及 X 线有典型结核改变、肠外找到结核灶、抗痨试验治 疗 6 周病情有改善者，便可做出临床诊断。 自身免疫性肝病 共性：多种异常自身抗体，肝酶升高，高丙种球蛋白血症，诊断依靠症状、自身抗体、肝 活检，治疗：类固醇、免疫抑制剂，长期来看很多患者发展为肝硬化 自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 性别 女性常见 男性 男性 症状 类似肝炎，乏力常见 瘙痒，黄疸 乏力，瘙痒 肝酶 ALTCT 分级为 D、E 级。 鉴别诊断：各种急腹症：急性胃炎，消化性溃疡穿孔（内脏穿孔） ，急性胆囊炎/胆石症/胆 管炎，急性机械性肠梗阻，肠系膜动脉栓塞/急性肠缺血，急性心肌梗塞，糖尿病酮症酸中 毒，急性阑尾炎，输尿管结石/急性肾盂肾炎，急性肺炎/胸膜炎 慢性胰腺炎 临床表现：四联征：腹痛，消瘦，脂肪泻，糖尿病。腹痛最主要、最常见，常放射至后背。 脂肪泻早于糖尿病。 实验室检查：白细胞急性发作时，胆红素、ALP 了解有无胆道梗阻，淀粉酶可轻度升高， 急性发作显著升高。 诊断：早期诊断困难。出现胰腺钙化、假性囊肿、脂肪泻、糖尿病等改变后，结合胰腺外 分泌功能测定和影像学检查异常可确诊。 普外总结 以前都考得是病例分析，咱们今次考病史采集，重点恐怕还是要落在问诊和诊断上。 blessB 组的亲们！ By 小韩 and 昊骋 普外疾病总结： 急腹症：阑尾炎、肠梗阻、急性、慢性胰腺炎、胆囊炎。 肿瘤性：胰腺癌、胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌 其他： 肝囊肿、疝、肝脓肿、肛裂、骨盆直肠窝脓肿、肛瘘、痔、腹部闭合伤、胆石症 乳腺：乳腺癌 标记的是之前有考过的，大家重点关注。蓝色的是我觉不会考的。 。 。 急腹症: 定义：以急性腹痛（acute abdominal pain)为就诊主诉或临床主要表现，并需给予即刻处理 的外科疾病;除外各种创伤性原因;除外腹内非外科性疾病;除外非腹部疾病. 分类：炎症性疾病：急性胆囊炎 急性胰腺炎 ;急性阑尾炎 器官破裂或穿孔：胃溃疡穿孔 梗阻或绞窄：肠梗阻 脏器破裂出血： 腹腔血管性疾病:肠系膜血管栓塞 肾绞痛 问诊:详细的病史采集 一般:性别、年龄、 重点问疼痛: 起始时间、发作方式 程度、 性质、 部位:加重或者缓解、 衍变、 合并症状； 发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 可能诊 断 骤然腹痛 （数秒钟内） 剧烈难忍 （麻醉剂无效） 剑突下 后背烧灼感 束胸感 胃十二 指肠穿孔 快速进展性 严重而且恒定 脐周上腹正中 或弥漫不定 上腹部 恶心 恶心、呕 吐 肠系膜动脉 栓赛 重症胰腺炎 稳定进展性 持久稳定钝痛 右上腹 右下腹 左下腹 恶心 恶心、呕 吐 肝炎、胆囊 炎 阑尾炎 憩室炎 间歇性发病 绞痛与缓解交 替 脐周 右下腹 左下腹 腹胀、频繁呕 吐 停止排便排气 肠梗阻 肾绞痛 腹痛部位 病变名称 上腹部 右上腹 中上腹 左上腹 急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、肝脓肿、右膈下脓肿 溃疡病穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎早期 急性胰腺炎、胃穿孔、脾区病变、脾周围炎、脾梗死、膈下脓肿 脐 周 小肠梗阻、阑尾炎早期、胃炎、肠炎、憩室炎 下腹部 右下腹 中下腹 左下腹 阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿孔、肠结核、肿瘤 盆腔脏器病变如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等 左嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌 急性阑尾炎： 病因：急性阑尾炎是由梗阻和细菌感染引起 1、梗阻原因 腔内异物：食物残渣 粪石（35） 肠壁改变： 管腔狭窄 淋巴滤泡增生（60） 慢性炎症狭窄 血运障碍 2、细菌感染： 肠道内 G-杆菌为主。 临床为多种细菌的混合感染。 厌氧菌比例：4090%。 （以粪链球菌最为多见） 。 病理： 急性单纯性阑尾炎（梗阻细菌繁殖内外毒素粘膜溃疡细菌进入肌层炎症 反应。 ） 急性化脓性阑尾炎（腔内高压阑尾壁间质压升高静脉受阻充血肿胀全层炎 性细胞浸润） 坏疽性及穿孔性阑尾炎（动脉受阻阑尾缺血梗塞、坏疽。 ） 阑尾脓肿 症状： 1、 转移性右下腹痛：（不是扩散而是转移） 部位顺序：上腹、脐周或全腹， ，内脏痛定位不准确。 一般 46 小时转为体神经传导，可明确定位的右下腹痛； 性质：单纯性 持续隐痛 化脓性：阵发性胀痛、剧痛。 坏疽性：持续性剧烈腹痛 穿孔性：腹痛暂时减轻，腹膜炎后腹痛加重 2、 胃肠道症状：厌食恶心呕吐，在疼痛开始数小时内疼痛一次，不频繁。 盆位阑尾炎：排便、里急后重。 弥漫性腹膜炎：麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气排便减少 3、 发热：38 度左右。穿孔时 39 到 40 度。罕见高热。 警惕：穿孔（腹痛暂时减轻，弥漫性腹膜炎后腹痛加重，还有麻痹性肠梗阻的症状） ，门静 脉炎（寒战 高热 轻度黄疸） 。 体格检查： 1、 压痛：右下腹固定压痛点：最重要的体征；常见于麦氏点（ Mc Burneys Point）或其 附近， 但并非必须是麦氏点，压痛程度取决于病变程度及阑尾的位置。 2、腹肌刺激征：压痛和肌紧张（继发性腹膜炎，肌紧张尤为重要） 。大体和炎症程度平行。 右下腹局限性腹膜刺激征：化脓坏疽、穿孔早期。弥漫性腹膜炎：或炎症很重穿孔。 3、腰大肌试验、闭孔肌试验、结肠充气实验；知道阳性提示阑尾炎就行了。 4、直肠指诊：直肠右前方阑尾所在地方压痛。穿孔时前壁广泛压痛。阑尾周围脓肿，可触 及痛性肿块。 5、右下腹肿块：阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿。 辅助检查： 血常规：白细胞计数和分类异常： 白细胞增高（1020x109L) ，中性粒细胞比例增高（80-90%） 。 尿常规：一般无阳性发现。 -HCG：除外异位妊娠。 淀粉酶、脂肪酶：除外急性胰腺炎 超声和 CT：直接看到肿大阑尾。 鉴别：（如果是女的） 1、 妇产科疾病 宫外孕（停经史） 、卵巢滤泡或黄体破裂出血 1、腹痛从下腹开始，有内出血及急性失血的临床表现。 2、体检：宫颈举痛，附件肿块，后穹窿穿刺有不凝血。 3、病史各有特点。 卵巢囊肿扭转：明显腹痛和腹部肿块 输卵管炎、急性盆腔炎：脓性白带和盆腔双侧对称性压痛，后穹窿穿刺有农业，涂片检查： G-菌，盆腔 B 超帮助鉴别。 2、消化性溃疡穿孔 消化系统溃疡史，发病迅速。 腹痛突然，剧烈， “转移腹痛”时间短。 全腹压痛，板状腹，肠鸣音消失。 辅助检查：腹平片：膈下游离气体。 3、右输尿管结石 疼痛性质：右下腹绞痛，向会阴部放射。 尿常规：多量红细胞 KUB：可见结石影 B-US：肾盂积水、输卵管扩张和解释阳性发现 4、肠系膜淋巴结炎 儿童多见，有上呼吸道感染病史， 体检：压痛范围不固定，随体位变换。 5、胆系疾病 6、急性胃肠炎 7、美克尔憩室炎 8、内科疾病 诊断：病史、症状（转移性右下腹痛、发热） 、体征（固定压痛、局部腹肌紧张） 、实验室 检查（白细胞升高）即可确诊。 急性胆囊炎： 病因：95% 结石性胆囊炎，5%无结石性急性胆囊炎 病理：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎 临床：1、腹痛为主要症状：