心力衰竭诊断治疗指南

心力衰竭诊断治疗指南 胡大一 许玉韵 张建军 贾三庆 王明生 吴永全编著 概 述 随着急性心肌梗死（AMI）溶栓、PTCA 和其它药物及非药物治疗的广泛应 用，越来越多的心血管病病人存活下来。因而慢性充血性心力衰竭（CHF）的病 人数目日益增多，成为心血管疾病防治的跨世纪挑战。无论何种病因的心血管 疾病，一旦出现心功能不全或 CHF，预后急转直下。尽管不断出现 CHF 新的治 疗手段，CHF 的死亡率仍居高不下。严重 CHF 的预后与恶性肿瘤相当。 近 20 年来，CHF 的治疗取得了巨大成就。这些成就是在循证医学 （Evidence-based medicine，EBM）的新模式下获取的。CHF 治疗学的进展充 分体现 EBM 的重要意义。 80 年代以前，在以经验和推理为基础的医学模式中，治疗的目标主要是改 善血流动力学和临床症状-这些评价疗效的临床替代指标。这一时代治疗 CHF 的基本药物有两类，即洋地黄类和利尿剂。人们公认这两类药物可改善病人的 症状，但无任何证据说明它们可以延长 CHF 病人的生存，改善病人的预后。 80 年代以后，EBM 在心血管疾病防治的研究中日益取得主导地位。VH-eFT- 试验的结果显示，在使用洋地黄与利尿剂的基础上，血管扩张药物肼苯哒嗪 和消心痛联合使用，与安慰剂相比显著降低了心功能-级的轻-中度 CHF 病 人的总死亡率，并显著增加了病人的运动耐量。接着 VH-eFT 试验证明在心功能 -级的病人血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降低总死亡率比上述两个血管 扩张剂更为显著，但对运动耐量的改善不如后者。之后 CONSUNSUS 表明在心功 能级的严重 CHF 病人，ACEI 可显著降低 CHF 病人因心衰所致的死亡和总死亡 率。SOLVD 的预防部分揭示，在有左室收缩功能（LVEF）明显下降，而无临床 CHF 症状的病人及早使用 ACEI 可显著延迟 CHF 的发生和 CHF 的住院，并可减少 冠心病病人冠心病事件的危险。这一系列设计严谨的大规模临床试验充分证明， ACEI 是 90 年代治疗的最重大进展，它使得 CHF 总死亡率下降了三分之一左右。 1998 年夏秋先后公布的 CIBIS和 MeRIT-HF 两个重要的临床试验的结果 令人信服地证明，在充分使用洋地黄、利尿剂和 ACEI 基础上，合理使用选择性 受体阻断剂比索洛尔和美托洛尔可使得 CHF 总死亡率下降 34，猝死降低 45%，因心衰死亡降低 49，因心衰恶化加重需住院明显减少。因不能耐受药 物不良反应需停药的情况与安慰剂无差异，CIBIS和 MeRIT-HF 确为两个具 有里程碑意义的临床试验。它们结束了长达 25 年的有关使用 阻断剂治疗 CHF 的争议与徘徊，充分肯定了 受体阻断剂在 CHF 治疗中的重要地位，成为 90 年代 CHF 治疗学中最重大的进展。 90 年代完成的 DIG 试验表明洋地黄类药物地高辛对 CHF 病人的死亡率的影 响为中性结果，既未降低，也未增高，但可明显改善 CHF 病人的临床症状，改 善生活质量。值得强调的是，洋地黄类药物是唯一不增加病人死亡率的正性变 力性药物，并且它是正性变力性药物中此作用最弱的药物，又是唯一不激活交 感，反而兴奋迷走的药物。 已有临床试验证据显示，非洋地黄类的正性变力性药物短期经静脉使用可 暂时改善血流动力学参数与临床症状，但可明显增加死亡风险，使预后恶化。 可以认为，CHF 的 EMB 临床试验做得非常系统化。在新旧世纪之交的 1999 年，我们可以认为 CHF 治疗有四种基本药物，即洋地黄类、利尿剂、ACEI 和 阻断剂。前两类可改善病人的症状，后两类不但改善症状，更重要的是改善 病人的预后。根据这些研究成果，心功能不全与 CHF 的治疗原则为： 1无 CHF 症状而 LWIF 明显降低的病人应使用 ACEI，可能应同时使用 阻断剂，无需使用洋地黄类和利尿剂。 2有临床症状的 CHF 病人均应使用足量（参靠临床试验剂量范围）的 ACEI。如在合理使用 ACEI 后症状仍不能满意控制，依次加用利尿剂和洋地黄类。 在症状与血流动力学稳定的基础上开始使用 阻断剂，缓慢速增到病人可耐受 的最大剂量、ACEI 和 阻断剂应充分剂量，长期服用。利尿剂在症状充分控 制后可减量维持。地高辛的维持量为 0.125mg0.25mg/d。 3非洋地黄类的正性变力性药物仅短期用于严重难治性心力衰竭病人，作 为稳定血液动力学的过渡。 回顾治疗学的发展史，我们获得的最大启示是，单纯针对血液动力学开发 的正性肌力药物（除洋地黄类之外）都增加了 CHF 病人的死亡风险，而针对 CHF 病人代偿过分的神经-体液因素的两大系统，即 ACEI 针对肾素-血管紧张素 -醛固酮系统。 阻断剂针对交感神经系统，均可明显降低死亡率，改善病人 预后，同时明显改善病人的症状和血液动力学。 阻断剂虽有负性变力性作用， 可能是部分病人在用药开始后的头一个月左右出现暂时一过性心衰症状恶化， 但坚持用药之后明显提高病人的 LVEF 和其它血液动力学参数，并提高而不是降 低生活质量。 目前 CHF 治疗的研究热点包括： l有血管扩张作用的非选择性 阻断剂如 Carvidelol 和 Buncidlol 对 CHF 的治疗作用及其与选择性 阻断剂的疗效比较。 2血管紧张素受体阻断剂单独使用或与 ACEI 联合应用在 CHF 治疗中的作 用与地位。 3CHF 的非药物治疗？ 扩张性心肌病的左室减切术对预后的影响与适应症有待研究。 CHF 的起搏治疗：无缓慢心律失常起搏适应症的 CHF 病人的 DDD 的右室起 搏疗效不好，不宜滥用。双室起搏和左室起搏的作用正在临床研究之中。 我们希望这本慢性心力衰竭治疗指南的出版能对我国 CHF 的治疗的科学规 范化起到推动作用一，、把 CHF 治疗学研究的重大成果转变为广大专科医生和 全科医生的医疗实践，转化为广大病人的预后改善和生活质量提高，提倡合理 使用有效药物，清除疗效不可靠的“垃圾“药，为国家大量节省医疗费用。 心力衰竭（以下简称心衰）是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心 血管疾病的终未表现，如不加以治疗，其预后类似于肿瘤。在先进的介入、手 术及药物治疗的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存 后，心力衰竭的发病率逐年升高，迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断 和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量。 心衰的治疗经历了上百年的历程，早期的治疗方法是根据血流动力学采取 的经验性治疗，随着以大规模试验的结果为依据的循征医学的发展，心衰治疗 的目的及方法有了全新的改变。 心衰的早期、正确诊断是及时治疗的前提，在目前诊断设备繁多的情况下， 必须了解各种检查手段对心衰诊断的敏感性及特异性，掌握其适应范围，方能 以最小的费用获取最多的诊断信息，确立正确的诊断。为此本书第一部分介绍 临床上常用的检查手段对心衰的诊断价值。肯定心衰必须进行的检查及与其治 疗、预后有关的检查项目。提出了心力衰竭诊断的基本程序。在第二部分，根 据大规模试验的结果，提出了心力衰竭治疗的基本思想和原则，详细地叙述了 心力衰竭治疗中各种药物及装置的作用和对预后的影响，提出了对不同类型心 衰及其不同阶段应采取的合理的方案。 心力衰竭诊断指南 心衰在我国的流行病学资料很少，其病因及表现各异，不同的国家之间的 差异如何也不清楚。 心衰在总人群中的发病率约为 0.42，随年龄增大而明显增多，由于 目前年龄老化，心衰的发病率有所上升。与其它常见的心血管疾病不同，经过 年龄调整后心衰死亡率正在增高。欧洲心血管协会成员国总人口已超过 5 亿， 心衰人数至少超过 200 万，甚至超过 1 千万。如果其基本问题不能解决的话， 心衰预后极差。心衰 4 年死亡率高达 50，严重心衰者 1 年死亡率可高达 50。 最近的研究显示，单独使用临床手段作出心衰诊断的准确性通常是不够的， 特别在妇女、老年人和肥胖者更是如此，为了研究其流行病学，了解其预后， 以及确定治疗心衰的最佳方案。首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。 本指南的目的是为诊断和评价心衰，为流行病学调查和临床试验提供临床 可行的标准。对医疗和社区工作人员强调了作出心衰诊断最基本的要求，同时 也为心脏专科医师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。 描述心衰的术语 1急性与慢性心衰 慢性心衰是心衰的最常见形式，常急性加重。 急性心衰的名词常常用来专门描述急性心源性肺水肿。同时它也适用于心 源性休克的描述，心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良，常需要与 肺水肿进行鉴别。因此建议用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不 用急性心衰来描述上述综合征。 2收缩性舒张性心衰 缺血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因，尽管舒张功能受损十分常 见，但是并非每人都存在舒张功能不全，大多数心衰患者都与左室收缩功能异 常相关。 当存在心衰的症状及体征而静息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心 衰。在年轻人，舒张功能不全为主的心衰相对少见，但在成年人中其比重增大。 高血压、心肌肥厚和、纤维化是导致舒张功能不全的主要原因。大多数心衰伴 舒张功能不全的病人同时也存在着收缩功能受损。老年人存在心衰诊断性标志， 但静息时 EF 值正常，是否确实存在心衰，缺乏肯定性的证据。 3心衰中的其它描述性术语 右和左心衰：分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症状群。此术语并不 必然意味着心室严重受损。高或低排心衰、前向和后向心衰、充血心性心衰、 显性心衰、经治心衰等描述性术语偶尔使用，这些术语的临床实用性需进一步 明 慢性心衰的定义 现存有很多慢性心衰的定义，它们仅描述了此综合征的几个而非全部特征， 因此无一个可以令人满意。现在提出一个简单而客观的诊断标准是不可能的， 原因在于还没有一个关于心肌或心室功能异常、血流、血压、心脏、三维或容 积变化的准确值来可靠地识别心衰病人。因此，目前心衰的诊断主要依赖于从 病史、体格检查和适当的检查作出的临床判断。 本指南认为：诊断心衰的必需条件是病人应该具有下列特征：心衰的症状， 包括典型的静息或劳力性的呼吸困难或疲倦，踝部水肿以及静息时主要心功能 异常的客观证据。（见表 1） 表 1 心衰的定义 所有病人应满足标准 1 和 2 1心衰的症状（静息或运动时） 和 2休息时心功能异常的客观证据 和 3对心衰治疗的反应（对诊断存在疑问的病冽） 尽管这些病人在接受利尿剂、洋地黄、ACEI 类药物后肯定出现了症状和 或体征的改善，但上述治疗出现的反应本身并不足以作出诊断。应该认识到治 疗可减轻病人的症状，从而混淆心衰、暂时性心衰的诊断。图 1 显示了心功能 异常、心衰、治疗后的无症状心功能不全之间的区别： 图 1 无症状性心功能不全、有症状性心衰，暂时性心衰间的关系 运动诱发的通常因心肌缺血所致心室功能不全，可以导致心室充盈压的升 高，心输出量的下降，产生心衰的症状如气短。认识这样一个潜移非常重要。 由于上述情况引起的心衰与因继发于慢性心室功能不全的心衰在治疗上存在着 根本上的不同，因此将上述病人归类于慢性心衰无临床价值。 二、心衰的病因 心衰绝不是最后的诊断，对所有病人都应考虑到对治疗有重大影响的其它 疾病或恶化因素，诊断对治疗影响的程度以及得到的资料多少决定了对心衰原 因进一步研究的程度。因此应尽可能详尽研究病因，找出可纠正的原因。 本文第一部分列出了合理的，最基本的调查项目，第二部分列出了当怀疑 心衰存在着可逆性因素时需要进行的其它检查。 慢性心衰可以由心肌功能异常、心律失常、瓣膜异常或心包疾病引起。贫 血、肾脏或甲状腺功能异常以及心脏抑制药物可以加重，较罕见的情况下直接 造成心衰。急性肺水肿和心源性休克与慢性心衰间存在着相似的病因谱，但肺 水肿罕见由心包疾病所致。心脏病学教课书更全面的列举了心衰的原因。在欧 洲，继发于冠状动脉疾病的心肌功能异常通常源于心肌梗死，它是 75 岁以下心 衰病人最常见的原因，常出现收缩功能的明显异常。在缺乏深入调查的老年病 人中，心衰及其病因学的准确诊断，常受其它诊断的干扰而难以作出。高血压、 心肌肥厚、细胞的夹失和纤维化是老年病人心衰的重要原因，而且更趋于以舒 张功能异常为主要表现。心衰的病因学同样与家族起源，社会经济地位和地理 位置有密切的关系。 识别潜在的可逆性恶化因素的重要性：快速或缓慢性心律失常或心肌缺血 可以导致慢性心衰、肺水肿和休克，甚至可发生于心肌无明显的持久性功能异 常者。心肌缺血、肺栓塞、感染、心律失常、肾功能异常或肾动脉狭窄以及水 钠滞留或饮酒，可造成原有心功能异常者出现心衰的症状和体征或使其恶化。 为了更好地治疗心衰，识别任何可逆性因素非常重要。 机能整体性对心衰病人的重要性：多种疾病而不是单一疾病集于一身是老 年人群的普遍现象而非个别现象。因此恰当的诊断方法应包括心脏以外的问题。 例如对前列腺肥大的病人使用强力的利尿剂会造成急性尿赌留。外周血管以及 包括肺、肾等器官疾病都会对诊断及治疗选择有重要的影响，老年病人在接受 心衰药物治疗时，易出现副作用，当治疗方式木恰当时更是如此。 三、与诊断相关的心衰症状的病理生理学 心衰症状的产生机制尚未完全明了，但毫无疑问肺水肿部分源于肺毛细血 管压的升高，对慢性心衰病人动动时研究证实，肺毛细血管压和运动能力之间 并非一简单的关系，这个结果提示：要么肺毛细血管压的升高并非是劳力性呼 吸困难的唯一因素，要么是目前测量肺毛细血管压的技术可能存在缺陷。肺弥 散障碍，外周或呼吸肌的异常，心血管系统的去适应共同形成了气短的感觉。 疲倦的原因则更不清楚，由于其定量困难而难以研究。外周水肿与右心压力相 关性较差，毛细血管对体液及小蛋白的通透性增高及体力活动下降可能是其重 要因素。尽管心功能的损害是心衰发展的关键，但是外周血流的改变特别是肾 及骨骼肌血流的变化可能有重要的病理生理学意义。同样，一系列神经内分泌 系统激活也是心衰的特征，特别是使用利尿剂治疗时，压力受体反射异常是神 经内分泌功能异常与血管舒缩功能障碍间重要的环节。 四、临床实践中诊断心衰的可能方法 1心衰诊断中的症状及体征 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。 但是鉴别上述症状， 特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为 困难。不同观察者对心功能不全患者有 无症状的判断的一致性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。目前还没有一个 标 准的调查表用作心衰的诊断。在临床和流行病学研究中，可以使用的许多积 分系统正在接受验证，目前还不能建议将其用于临床实践。 外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外周水肿 和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病 人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。尽管绝大多数心脏病学家都认为心衰 时颈静脉升高，但非专业人员间的观察结果的重复性极低。而且很多病人即使 是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高。 心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专 业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的 方法。心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常 认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。尽管心脏专 业人员在研究情况下判断第三心音的存在与否具有高度的一致性，但非专业人 员的一致性低于 50，而且在临床实践中可能更低。肺部捻发音对心衰不特异， 而且就此体征来讲观察者内部的差异很大。 当出现多种心衰体征时，如心尖搏动移位、指陷性水肿、静脉压升高以及 肯定的第三心音，同时存在适当的症状时，可有一定把握作出心力衰竭的临床 诊断。通过这种方式所得到的临床诊断相对特异，但敏感性较低，有可能漏诊 一些可能从心衰治疗中获益的病人。仅根据临床特征作出的心衰诊断有如下的 缺陷，即检查中存在着主观的成份，无法作直接持久的记录，难以使末与病人 见面的其他人员确信诊断。 总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。对临 床怀疑的心衰者应考虑以下问题： 心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程 度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评 价心功能。见表 2。根据步行的距离，蹬楼的级梯对心功能作出评价。同时也 可以用测定生活质量的问卷的得分评价心功能状况 NYHAI 级病人必须有心功能 异常的客观证据，有心衰症状的病史或正在接受心衰的治疗等满足心衰的基本 定义。 表 2 纽约心脏病协会心功能分级 级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。 级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸 困难或心绞痛。 级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可 5； 起症状。 级：无法在无任何不适的情况下进行体力活动：休息时即出现 症状的严重性很大程度上取决于治疗的效果、病人的期望以及医生对症状的解 释。轻度症状并不与心功能轻度异常相当。症状与心功能异常的严重程度以及 症状与预后之间的相关性较差。 2心衰诊断中的无创性手段 （l）心电图 心衰病人中心电图正常者罕见，如果心电图正常，需要对心衰的诊断作仔 细的再评价。心电图是明确心脏节律的最根本手段。心衰病人的异常心电图常 不能提示其特异的基本病因。Q 波的存在提示心肌梗死，但若缺乏明确的病史 则需要其它手段如超声心动图加以证实。 （2）胸部 X 线检查 X 线片上心脏大小与左室功能相关性较差。急性心衰时常不出现心脏扩大， 但有证据提示慢性心衰而心脏大小正常时，需仔细检查心衰的诊断正确与否。 心脏扩大支持心衰的诊断，特别是存在上叶静脉扩张时，但后者与肺毛细血管 嵌压相关性较差。仔细检查肺野，可以找出间质或肺水肿或胸膜渗出的证据， 但观察者在对 X 线上肺淤血的证据的解释的一致性较低，而且单用胸部 X 线片 难以可靠的区分心源性或肾源性肺淤血。胸片上的肺淤血与血流动力学状态间 的相关性取决于血流动力学紊乱的时间和严重程度。 心脏轮廓的形状可以提示出瓣膜、心肌或心包钙化的等特殊诊断，心脏超 声可以可靠地鉴别心脏扩大、心肌肥厚和心包积液。到目前为止用临床资料， 即使结合心电图和胸片，。也难以精确评价心肌梗死后病人的左室射血分数。 X 线片有助于排除可导致上述症状的肺部疾病。 （3）血液学及生化检查 贫血可加重已存在的心衰，血细胞比容升高提示呼吸困难可能由肺部疾病、 紫绀型先天性心脏病或肺动脉畸形所致，测定血清尿素氮和肌苷对于因容量负 荷增加而产生与心衰相同症状的肾衰的鉴别诊断以及之后的心衰治疗至关重要。 未经治疗的心衰很少出现严重的电解质紊乱。电解质紊乱常见于使用利尿剂的 病人。心衰患者出现低钠血症和肾功能不全提示预后不佳。当肝脏淤血时会出 现肝脏酶的升高。 尿液分析对检查蛋白尿及尿糖非常有用，有助于提示临床工作人员注意潜在的 肾脏问题或糖尿病，这些情况可以导致或使心衰复杂化。 由甲状腺功能亢进引起的心衰与快室率房颤有关，而且可能是老年甲状腺 功能亢进者仅有的临床表现。 （4）肺功能 由于不能排除肺部疾病与心衰并存的可能，所以肺功能的测定有助效排除 气短的肺源性原因，流行病学研究提示慢性阻塞性呼吸道疾病与缺血性心脏病 间存在着强烈的相关性，而后者正是心衰的主要原因。 心衰病人 1 秒峰呼气流速和用力呼气容量下降，但其程度与症状性慢性阻塞性 气道疾病不同。当病人出现严重的气短和哮鸣，峰呼气流速2001min 时应 考虑哮喘的诊断而不是急性肺水肿。 （5）心脏超声 为了更好地诊断心衰，应常规使用心脏超声，此方法安全、简单而且随手 可用。利用心脏超声可以评价瓣膜、心腔结构、心室肥厚以及收缩和舒张功能 等心脏完整功能参数。其对心室容积的测定、收缩功能和局部室壁运动异常的 检出结果可靠。目前多普勒超声技术为有经验的操作者测定跨瓣压差和右室收 缩压提供了定量化手段，如果三尖瓣关闭不全存在时，可经超声计算出肺动脉 压而作出肺动脉高压的诊断。当病人经胸超声显像较差或有机械二尖瓣，或者 为了更详细地了解心房、肺静脉以及二尖瓣时，可以使用经食管超产评价其结 构和功能。由于射血分数依赖于二个不十分精确的容量测定，因而易于出现计 算误差，导致重复性较低。心脏舒张功能超声检查十分复杂，还没有一个临床 可行的，用多普勒超声诊断舒张性心衰的指南，这是一个令人感兴趣的研究领 域。房颤的存在降低了上述检查的可靠性。 （6）心脏核素检查 心血池核素扫描为评价左和右室整体收缩功能以及心肌灌注提供了简单方 法。利用核素技术可以评价左室舒张充盈早期相，但进一步了解左室舒张功能 异常十分困难，显像技术可用于不能行心脏超声检查者。静息状态运动及运动 后的心肌灌注显像可以用来评价缺血存在与否及其严重程度。其不利的是在评 价瓣膜功能、心室肥厚方面无价值，其可利用性与超声相比受到较大的限制。 其费用相对较高，对心室容积的测定重复性一般，而且病人接受射线的辐射。 后者限制了核素显像在临床的应用。 （7）运动试验 运动生理、运动病理以及心电学工作小组最近公布了运；动试验指南。运 动耐量下降，其限制性症状为气短或疲倦，它符合心衰的特点，但不特异。因 此在临床实践中，运动试验对于诊断心衰价值有限。在没有接受治疗的病人， 若运动试验正常可排除心衰的诊断。在诊断明确的心衰病人，药物。治疗和运 动训练可以改善运动耐量，但罕见能使其恢复正常。在已明确诊断的病人中， 运动耐量有助于评价其病情的严重性并监测其进展。 功能贮备的准确评价需要病人熟悉设备及掌握必须的知识，观察者应具有必备 的经验。有一些运动方案正在使用。 一些实验室已注意到，无肺部疾病的心衰患者运动时仅出现动脉氧分压的 轻度下降，运动时氧饱和度的明显下降提示肺部疾病的存在。临床上，氧耗量 的测定有助于明确运动试验是受限于心肺因素还是其它因素。目前特别在女性， 缺乏关于心衰严重程度与峰运动氧耗量关系的资料。 3心衰诊断中的有创方法 通常不需要有创的方法来确定慢性心衰的诊断，但它在明确病因方面却有 一定的价值。心衰可以发生于静息时心输出量及心室充盈压正常的病人，至少 在经治病人是如此。相反，在无症状的心功能异常者却会存在着静息时心输出 量的下降和充盈压的升高。运动时心输出量的下降和肺毛细血管嵌压的升高可 由可逆行心肌缺血所致，因而对心衰并不特异。但是最大运动时，血流动力学 反应正常可以排除心衰是引起症状的原因。 无创方法来排除舒张功能异常可能是困难的，在某些病人它可通过直接测 定心内的压力及容积来解决。直接测定心输出量和充盈压有助于在肺或肝脏疾 病存在时支持或排除心衰约诊断。 当考虑扩张性心肌病的诊断性，冠脉造影有助于排除冠心病，对心衰伴有 心肌缺血证据的病人考虑血管重建术时，也需进行冠脉造影。 心内膜活检是一个有用的研究工具，但其；临床价值有限。对有经验的人 来说，当病人存在无法解释的心肌功能异常时，应进行活俭排除浸润或炎症性 疾病。 4目前进展 下列技术在将来会成为有价值的手段用于心已衰的诊断： （l）神经内分泌的检查 毫无疑问，尽管神经-内分泌机制在心衰病理中十分重要，但其在心衰诊 断中的地位很不清楚。在大样本的苦奉分析中有良好的证据表明，肾上腺素、 肾素、血管紧张素和醛固酮与心衰的严重程度和预后明显相关，但对个体病 人来讲，这些预测因子不准确而且难以解释。利尿剂、血管扩张剂、ACEI 抑制 剂以复杂的形式改变上述神经内分泌物质的血浆浓度，因而使其诊断价值有限。 血浆肾上腺素的水平随年龄而升高，在大于 75 岁的正常个体，其肾上腺素的水 平可能在心衰的范围内。 对个体病人来讲，心衰诊断评价的最佳指标为利钠肽（ANP）。心房利钠肽 和脑利钠肽在心功能不全早期、症状出现之前升高。N 一心房一 ANP 作为无活 性的前激素的副产品可 能反映了心室功能异常及其严重程度，其准确性高于 ANP。目前就脑利钠 肽和 ANP 对心衰诊断的价值没有太多的资料。血浆 ANP 水平升高与某些的 症状相关，而且在无肾功能衰竭的情况下，高度提示心衰的存在。接受治疗的 病人，其 ANP 血浆水平正常并不能推翻心衰的诊断，一其水平正常反映了治疗 的效果。ANP 血浆水平随年龄增大，升高程度极小。 （2）运动显像 使用超声心动、铭扫描或正电子发射等应激显像有助于检测出可逆性缺血和无 功能的冬眠心肌的活性。 生理性应激以等长或等张性运动的形式出现，药物性应激则可以正性肌力（多 巴酚丁胺）、缩血管药（血管紧张素或肾上腺能药物）或血管扩张剂（潘生 丁或腺苷）等形式加以应用，心脏超声和核素技术可用于显像的目的。 （3）动态心电图（Holter） 心率变异是自主神经平衡的一个标志，心衰病人常降低。目前正在研究其诊断 及预后价值。尽管心衰病人常出现室性或室上性快速心律失常和缓慢心律失常， 但 Holter 本身在心衰诊断上没有价值。Holter 可以检查造成或恶化心衰症状 的阵发性心律失常。 （4）其它显像技术 磁共振和螺旋 CT 扫描设备昂贵，不易得到。若心脏超声显像满意的话，极少需 要磁共振和螺旋 CT 的帮助。磁共振有助于识别心包增厚，明确心脏肿瘤。磁共 振和螺旋 CT 在测量心室容积方面最准确，具有研究价值。 临床实践中心衰诊断的要求 为了满足心衰的定义，必需存在心衰的症状和客观体征（表 1）。仅根据临床 指标评价心肌功能是不够的。必须客观的评价心功能异常，心脏彩超是最简单、 有效的工具而广泛的用于临床。诊断心衰要求存在心衰的症状和或诊断需要 的指示性体征。根据任何单一检查不能作出心衰诊断。而且需要排除与心衰症 状和体征类似或加重心衰症状和体征的其它疾病（表 3）。 表 3 与心衰症状及体征类似和使其加重的其它疾病及建议的检查 1肺部疾病 胸部 X 线 峰流速或肺功能测定 全血计数（继发性红细胞增多症） 2贫血 全血计数 3肾脏或肝脏疾病 生化检查 尿液分析 4可逆性心肌缺血 运动显像 检查手段可归为三大类：对怀心衰的病人应常规进行一类中的检查，明确 心衰的诊断（表 4）。 第二类检查主要用于当诊断存在疑问或怀疑病人有可逆性原因时的再评价（表 5）。冠心病是心衰的常见原因，但常被漏诊。一旦有理由确信病人可从血管重 建术中获益，应该进行冠脉造影。 表 4 明确心衰及其原因的常规检查 疑心衰的诊断 评价方法 必须具有内容 支持诊断 否定诊断 建议的检查 及其它诊断 相应症状 + + + + + + 不存在 相应体征 + + + + 不存在 症状及体征对 治疗的反应 + + + + + + 无反应 心电图 + + + 正常 影像方面的心 功能异常 （通常超声） + + + 胸部 X 线 肺淤血 或心脏扩大 + 正常 肺部疾病 全血计数 贫血/继发性 红细胞增多症 生化及尿 肾、肝疾病糖尿病 表 5 当诊断存在疑问或怀疑有可逆性原因时的检查 检查手段 诊断心衰 其它手段及诊断 支持诊断 否定诊断 运动试验 + 受损 + + + 正常 肺功能 肺部疾病 甲状腺功能 甲状腺疾病 心导管检查 心输出量 + + + 静息时受损 + + + 正常特别是运动时 正常 心房压 + + + 静息时升高 + + + 在未经过治疗时正 常 冠脉造影 冠心病的存在提示 可逆性心肌缺血 可能是症状的原因 第三类检查的使用及对其结果的解释在处于探索之中，它们在心衰及其病 因诊断上的价值有待于进一步明确。（表 6）。 表 6 对心衰诊断可能有价值，目前正在评价的实验检查 试验 心衰诊断 另外的建议或其它诊断 支持诊断 否定诊断 心房利钢钛 + + + 水平升高 + + + 未治疗时水平正常 肾功能异常时升高 动态心电图 心律失常 - + 无心律失常 心率变异 + 降低 + + + 正常 运动显像 可逆性心肌缺血 表 7 显示-简化程序用以评价其症状对心衰有提示意义的病人。 表 7 心衰诊断的简化程序 必须条件 反对诊断 支持诊断 排除其它可能性 心衰的 正常心电图 治疗后症状改善 生化、尿液及血液 症状 检查（肾脏疾病、贫血） 通常由心超声检出 的心功能异常 胸部 X 线提示心脏 扩大、运动试验中 运动时间减少，血 浆 ANP 水平升高 胸部 X 线（肺部疾 病） 肺功能测定（肺部 疾病） 表 8 心衰处理要点 l确定病人为心衰患者的诊断 2确定现存特征 肺水肿、劳力性呼吸困难和或疲倦、外周水肿 3确定心衰的病因 4识别与心衰及其治疗相关的并存疾病 5评价症状的严重性 6评估预后 7采取措施预防并发症 8与病人及其亲属探讨病情及处理原理 9选择恰当的治疗方案 10监测进展并予以相应的处理 五、结 论 正确诊断心衰是心衰治疗重要的第一步。应通过一些必需的检查发现心衰 的病因。一个完全的诊断不仅明确心衰的存在及潜在的主要原因，而且应包括 可加重或使治疗复杂化的辅助性诊断。不完全的诊断常使病人接受不适当的治 疗，有可能出现生命危险。正确诊断所需费用并不昂贵。 表 8 强调了心衰最佳处理中的其它内容。 心力衰竭治疗指南 过去的 10 年间，心衰的治疗方法发生很大的变化。目前治疗心衰的目的并 不局限于减轻心衰症状，而是除减轻症状之外，还包括防止心衰的再发及进展， 减轻和逆转无症状左心功能不全向症状性心衰转化的心脏组织改变，并降低死 亡率，重点在于预防心衰的出现，延缓其进展。 心衰不仅涉及心脏，而且涉及到由于心脏功能减退引起的全身反应。主要 的反应包括外周循环血管收缩、骨骼肌结构及功能的异常、肺功能的改变及水 钠潴留、神经内分泌的和细胞分裂的激活。他们与心衰的发生、临床表现及预 后有密切的联系。因此，治疗心衰的重点将不再是仅增加心脏的功能或者促进 水、钠的排出，而是限制神经内分泌及细胞分裂的激活，逆转心外组织及结构 功能的异常。 现行的治疗方法常会减轻或完全消除症状，除此之外尚可延长寿命。在某 些病人，消除病因可以使其心脏功能正常化。少数病人需进行心脏移植方可缓 解症状。心衰的治疗方法是多方面，包括一般的治疗、药物疗法、机械装置的 使用以及外科干预。上述措施并不总是适用于每一个病人，其副作用以及不同 方法间的干扰限制了在一些病人中的使用，一旦病人临床情况发作形成进展性 的快速恶化，需要在密切监测下调整其治疗方法。新的发现可以进一步改善心 衰的治疗，需要强调指出心衰治疗没有一个固定的模式，针对不同病人应采取 与其病因、病理相应的个体化治疗方法。 在不同的地区，不同的人群，由于其心衰病因的不同，人们对药物的认识 不同，心衰治疗方法存在着一定的差异，某些方法在治疗中的有益性尚存在争 议，并在接受调查验证。就目前来讲，大规模试验结果为循证医学提供了令人 信服的依据。心衰治疗应遵循规范化基础上的个体化。在心衰治疗之前应明确 以下几个问题。 一、心衰诊断与治疗间的联系 如上所述，对不同原因所致心衰，心衰的不同阶段，要求使用不同的治疗 方法。因此在诊断心衰时应了解以下内容：正确认识心衰；正确评价生理 异常；潜在病因；检出可能干扰治疗的伴随病征；评估疾病的严重程度。 心衰处理要点 1确定心衰的诊断 2明确其临床特点：肺水肺、劳力性呼吸困难疲劳、外周水肿 3明确心衰的病因 4识别与心衰出现及处理相关的并发疾病 5评价症状严重性 6估价预后 7预测并发症 8与病人及其亲属商讨疾病的发生发展及预后情况 9选择恰当的治疗方法 10监测进展并预以相应治疗 二、治疗心衰的目的 对任何原因导致的心衰，治疗的目的都相同，包括以下几个内容： 1预防 a预防导致心脏功能异常和心衰的疾病。 b一旦心脏功能出现异常，预防心衰的出现。 2维持或改善生活质量 3延长存活时间 三、心衰的预防 应当明确，预防心衰的出现肯定是心衰治疗最重要的内容，表现在积极治 疗那些可以治疗的引起心肌损伤的潜在原因以减轻心肌损伤，例如，治疗急性 心肌梗死、高血压、纠正特异性心肌疾病的一些原因，预防再梗死，纠正冠心 病危险因素以及及时的瓣膜置换。 心肌功能一旦出现异常，首要的措施就是纠正导致心室功能异常的原因，如缺 血、毒性物质、乙醇、药物、甲状腺疾病。其次是尽可能地阻止或延缓无症状 左心功能异常向心衰的发展，血管紧张素转换酶抑制剂具有重要作用。 四、慢性心衰的处理 对于慢性心衰来讲，由于收缩功能的异常，治疗方法包括-般治疗、药物方 法、机械辅助装置以及手术等（见下表）。目前可以利用手段详述如下： 表 1 心衰治疗方法：一般性原则及措施 一般性原则 a症状、体重的监测 b参加社会活动及工作 C旅行中注意事项 d疫苗接种的作用 e避孕及激素替代方法的作用 一般性措施 a控制饮食（肥胖、盐、液体摄入） b戒烟 c乙醇 d运动（包括训练计划） e休息（仅适用于急性心衰或慢性心衰恶化期） 表 2 心衰治疗方法：药物疗法、机械装置及外科手术 药物疗法 a利尿剂 b血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） C心脏糖甙类 d扩血管药物 e 受体阻滞剂 f多巴胺制剂 g正性肌力药物 h抗凝药物 i抗心律失常药物 j氧疗 机械装置及手术 a血管重建术（导管介入和手术），其他手术方式 b起搏器和植入性自动除颤转复起搏器 C超滤和血液透析 d心脏移植 1总体建议 a交谈症状，监测体重 向病人及其家属解释心衰的症状及体征以及目前流行的治疗方法。 重点应告诉监测其体重，基本方法是在标准情况下定期称量其体重，若 l3 天内体重实增 2kg，应引起警惕和立即就诊，作进一步处理。 b社会活动和工作 应注意避免使病人感到社会及精神上的孤独，应鼓励其参加社会活动，如 果可能，病人应继续与其体能相适应的日常工作。 c旅游 当面临空中旅行、高海拔、高温、高湿度等情况时，应给病人提出如下建 议：一般情况下，短时间的空中旅行优于其它类型的交通方式，对任何心衰病 人都是可取的，但是长时间的飞行则会造成以下的问题，如脱水、严重的下肢 水肿以及增加严重心衰病人（NYHA-）出现下肢静脉血栓形成的风险，因此 应加以避免。确属必需时，则应对其提出有关液体摄入、利尿剂的使用等方面 的建议，并告诉病人在旅行途中有致病的可能，应告知所有的心衰病人，旅行 过程中的饮食改变、胃肠不适、高温、高湿环境以及使用利尿剂对机体和液体 平衡可能导致的影响。 d疫苗接种（Vaccination） 尽管尚无临床试验表明疫苗接种对心衰病人有直接的益处，但仍应建议对 所有心衰病人进行疫苗接种以对抗流感和肺炎性疾病。特别是对晚期心衰患者 更要如此，无论其病因的何在。 e避孕（Contraception） 对 NYHA-晚期心衰患者来讲，母亲病死率及致病率极高，成功的妊娠 几乎是不可能的，因此上述患者应避免妊娠。即使对轻度心衰患者也应予以解 释，经常告诉他们妊娠对心衰的母亲的预后可能产生的不利影响。 现行的激素避孕法与过去的方法相比，安全可靠，可建议使用小剂量的雌激素 和第三代的孕激素衍生物。血栓形成及高血压的风险较低。宫内避孕装置仍是 一个合适的避孕方法，但不宜用于瓣膜病导致的心衰患者，感染和抗凝治疗是 主要限制因素。 已有的观察性资料强烈支持激素替代疗法（HRT）减少了绝经后妇女冠心病 事件的发生率。尽管老年妇女心衰的发生率显著增加，但尚无充分的资料显示， 可以建议绝经后心衰女性常规使用激素替代疗法。但需要注意观察激素替代疗 法在致病率和病死率上是否有明显益处。 2般性治疗措施 a饮食 饮食控制的目的在于减少肥胖，控制和减少食盐的摄入对晚期心衰患者更 为重要。除非在温暖的环境中之外，晚期心衰患者无论有无低钠血症，其液体 摄入量应减少到 11.5L/24h。 b饮酒。 若怀疑病人为酒精性心脏病，则需立即禁酒，对其它原因的患者来讲，尽 管尚缺乏有关酒精对心衰患者影响的资料，目前建议每日酒精摄入量在男性不 直超过 40g/di，女性不超过 30g/d。 c运动 去适应是肌肉代谢改变的可能原因，与症状密切相关，应尽量鼓励病人进 行低水平的耐力性肌肉活动，如散步，而避免进行应力性等长运动。特殊的运 动训练需要与病人病情的承受能力相一致，而且需在医疗指导下进行。有证据 表明；稳定的心衰患者进行适当的体力活动和运动训练可以改善其受损的运动 能力和生活质量，但对其预后的影响尚不明确。 e休息 休息仅适用于急性心衰或慢性心衰加重者，对稳定的心衰患者不鼓励其休 息。 3药物治疗 l）利尿剂： 袢利尿剂、噻嗪类和美托拉宗（见表 3） 利尿剂的使用 初始的利尿方法 袢利尿剂或噻嗪类，通常与转换酶抑制剂联合应用 当肾小球滤过率30ml/min，不能使用噻嗪类，除非与袢利尿剂合用， 发挥其协同作用时 反应欠佳时 （l）联合使用袢利尿剂和噻嗪类 （2）增加利尿剂的剂量 （3）持续性水钠潴留时，使用袢利剂一天二次。 （4）严重心衰时密切监视肌苷和电解质的情况下加用美托拉宗或小剂量安体 舒通（2550mg） 保钾利尿剂，三氨蝶啶、阿米罗利、安体舒通 仅在使用 ACEI 和利尿剂后出现低钾血症时应用 补钾无效时 使用小剂量一周的用药方式 当水钠潴留存在，表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本 药物。如果可能的话、利尿剂应与转换酶抑制剂联合应用，拌利尿剂、喷喷类 以及美托拉宗适用于心衰治疗的所有阶段。轻度心衰可以使用一个噻嗪 类利尿 剂，当心衰恶化时常常需要使用一个袢利尿剂。当肾小球滤过率小于 30ml/min，噻嗪类利尿剂很少有效，这种情况常见于老年心衰病人。在重心衰 患者，噻嗪类利尿剂与神利尿剂有协同作用，常可联合使用。就其效果和付作 用来讲，二者联合用药优于单独增加袢利尿剂的剂量。美托拉宗是一个强的利 尿药物，常作为最终的手段来补充袢利尿剂的不足。 表 3 口服利尿剂的剂量及副作用 初始剂量 每日建议的 最大剂量 （mg） 主要副作用 袢和尿剂 速尿 2040 250 低钾北钠、 低镁 布美它尼 0.51.0 510 高尿酸血症LDL 升高 利尿酸 噻嗪类 50 400 胆固醇酸碱 失衡 双氢克尿噻 25 5075 美托拉宗 2.5 保钾利尿剂 +ACEI - ACEI +ACEI ACEI 阿米罗利 2.5 5 20 40 高钾血症、潮红 氨体喋啶 25 50 100 200 安体舒通 12.5 25 50 100 男子女性乳房化 保钾利尿利 绝大多数使用利尿剂治疗心衰的病人常同时服用血管紧张素转换酶抑制剂， 尽管最近的对照研究提示每天小于 50mg 的小剂量安体舒通与转换酶抑制剂和袢 利尿剂同时使用不常引起高钾血症，可以安全用于心衰的治疗，但一般认为保 钾利尿剂不应与转换酶抑制剂常规同时服用。需要提出，无论是否使用 ACEI， 若病人出现持续性低钾血症，则需要使用保钾利尿剂如氨苯喋啶，阿米罗利、 安体舒通等以预防和治疗利尿剂导致的低钾血症。在使用利尿剂的治疗过程中， 口服补钾很少能有效的维持体内的钾储备，因此该疗法在预防心衰治疗过程中 的钾缺失还没有肯定的地位。在病人没有服用人 CEI 类药物，保钾利尿剂可以 用于心衰的治疗，来防止出现低钾血症。袢利尿剂与 ACEI 合用时，保钾利尿剂 和其它类利尿剂联合作用，偶尔可以用于克服持续存在的低钾血症。在严重心 衰，无低钾血症存在的情况下，在 ACEI 和利尿剂基础上加用小剂量的安体舒通 有益于心衰治疗。 当使用保钾利尿剂治疗心衰时，应密切监测肌苷及血钾的浓度，临床上可行的 方法是治疗初期每 57 天测定血肌苷及血钾水平，直到其水平稳定，然后改为 每 3 月测定一次，最后间隔半年测定一次。应坚持使用小剂量的安体舒通，而 避免大剂量应用。 2）血管紧张素转换酶抑制剂 无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任 一阶段，ACEI 都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰病人都应考虑同时接 受 ACEI 的治疗。因左室射血分数降低出现疲劳或轻度的劳力性呼吸困难而不是 容量负荷过重的症状和体征者，也应考虑将 ACEI 作为一线药物应用。 aACEI 在无症状性左室功能不全者中的应用 中到重度左室收缩功能不全的无症状患者似乎可以从长期的 ACEI 治疗中获 益，SOLVD 预防试验证实，无论何种原因导致的中一重度左室功能不全 （EF35），但无症状的病人使用 ACEI 治疗后，与安慰剂组相比，心衰的发 生率下降，住院次数减少，但对死亡率无影响。因此此资料不足以说明是否所 有的无症状性左室功能异常者都应接受 ACEI 治疗。 bACEI 在有症状的心衰中的应用 ACEI 可以显著改善中一度重心衰患者的症状，同时也降低了中一重度心衰 患者的死亡率和住院率。其对生存率的影响明显优于肼苯哒嗪与硝酸盐的联合 用药。ACEI 显著提高了心肌梗死急性期有症状和体征的心衰患者的生存率，除 对死亡率的有益影响外，ACEI 总体上改善了心衰病人的功能状态，增加了运动 耐量，降低了因心衰或其它心血管原因的住院人数及减少了再梗死和不稳定心 绞痛的发生率。 ACEI 相关的主要副作用为低血压、晕厥、肾功能不全、高钾血症以及血管 性水肿，尽管很难区分咳嗽是来源于肺淤血或肺部情况，还是 ACEI 药物，干咳 是其常见的副作用，导致大约 1520的病人停用 ACEI 制剂，其它少见的 副作用有面部潮红和味觉异常。 在无症状性左室功能不全患者，当其血压正常时，ACEI 仅使收缩压及舒张 压有很小程度下降，分别为 5 和 4mmHg，血肌苷浓度上升 3.5Mol/L，因此血 肌苷3mg/dl 或 265Mol/L)的肾功能不全和相对较低的血压（90mmHg）并 不是 ACEI 的治疗的禁忌症。Consensus 试验显示，对于非常严重的心衰患者来 讲，无论肌着基础值如何，使用 ACEI 后早期肌苷水平平均上升 1015， 继续治疗过程中，大多数病人的肌苷水平与治疗前相比，保持稳定或略有下降。 需要强调指出，肌苷水平升高的病人死亡率较高，也正是这些病人可以从 ACEI 的治疗中获得更大的益处。在严重心衰、使用大剂量利尿剂。老年人以及肾功 能异常或低钠血症病人，ACEI 使低血压及肾功能不全的风险明显增加。此外血 钾的改变通常较少（0.2mmol/L），轻度的高钾血症并非使用 ACEI 的禁忌症， 但血钾水平5.5Mol/L 则属禁忌，在 ACEL 治疗的开始阶段应停用保钾和尿剂。 ACEI 的绝对禁忌症是双侧肾动脉狭窄和既往使用 ACEI 时出现血管性水肿，有 ACEI 诱发咳嗽史是其相对禁忌症。在停用 ACEI 之前，首先应排除咳嗽是由肺 淤血所致的可能，以免误停 ACEI，丧失从中获益的机会。 表 4 ACEI 治疗的程序 1治疗前，避免过度利尿，如果正在使用利尿剂，停用利尿剂 24 小时。 2最好在夜间仰卧时开始治疗，使其对血压的可能性影响减小到最小程度，尽 管尚无资料支持上述的意见。若在旱晨开始治疗，应持续监测血压数小时。 3以小剂量开始，然后使用在大规模试