《外科护理学》PPT课件.ppt

外科护理学 案例： 周女士，45岁。于3小时前进食油腻食物后，突 发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到 右肩背部。伴恶心，呕吐。 查体：T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急 性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦， 右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常 。 实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增 高。B超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回 声光团。 思考： 根据病人的临床表现和辅助检查，病人入 院初步诊断？ 第二十三章 胆道疾病病人的护理 胆道疾病 胆石病 胆道感染 胆道蛔 虫病 Biliary ascariasis 胆囊结石 cholecystolithiasis 胆道结石 choledocholithiasis 胆囊炎 cholecystolithiasis 急性梗阻性 化脓性胆管炎 AOSC 胆道肿瘤 胆囊 息肉样病变 胆囊癌 胆管癌 学习目标 掌握：胆道疾病病人的护理措施及 健康教育 熟悉：胆道疾病病人的护理问题、 了解：胆道疾病病人的护理评估 第一节 解剖生理概要 解剖结构 生理功能 胆汁 胆管 胆囊 胆石的分类（成分） 胆石易发的部位 胆囊结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石 肝管分叉处 第二节 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 胆道疾病病人的护理 护理评估 护理诊断及目标 护理措施 护理评价 健康教育 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理和社会状况 术后评估 身体状况 心理和社会状况 分类 项目 胆囊结石 （cholecystolithiasis） 胆管结石 （choledocholithiasis） 胆囊炎 (cholecystitis) 急性梗阻 性化脓性 胆管炎 胆管癌 (carcinoma of bile duct) 健 康 史 及 致 病 因 素 脂类代谢脂类代谢 胆囊管梗 阻 胆道梗阻胆管结石 细菌感染细菌感染 细菌感染细菌感染 原发性硬化 性胆管炎 收缩排空 功能减退 胆汁淤滞 严重创伤 化学刺激 肿瘤压迫 慢性炎性肠 病 成核因子 雌激素水平 胆管内异 物 蛔虫、胆 囊管扭曲 胆管空肠吻 合术后 肝吸虫 乙、丙肝 健康史（一般资料、发病的原因及诱因、既往史） 术前-身体状况 局部：腹痛 消化道症状 腹膜刺激征（胆管癌除外） 全身：高热、寒战 黄疸 神志改变 休克 Murphy征阳性 Charcot(夏柯）三联症（急性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds（雷诺）五联症（急性梗阻性 化脓性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现 实验室检查 血尿常规 凝血酶原时间 生化检查（肝肾功能） 心肺功能 术前-辅助检查 术前-辅助检查 B超检查 放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、术中及术后胆管造影 、 核素扫描 纤维胆道镜检查 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食 。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡 餐检查3日后进行，胆系造影2天后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便 后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半 坐位等。 B超检查护理 病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射 安定5-10mg，东莨菪碱20mg。 插内镜时指导病人进行深呼吸，特殊情况终止操作、留 观并作相应的处理。 造影后2小时方可进食。 造影后3小时内及第2日晨测血清淀粉酶1次。 注意观察病人体温和腹部情况，及时处理 急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱预防性应用抗菌素。 ERCP检查护理 CT检查的护理 检查前2天进少渣和产气少的食物，禁食4 小时； 检查前1日行碘过敏试验； 近期内曾行钡剂检查的病人，待钡剂排尽 后再行CT检查； 备好急救器械和药品，以备造影剂引起的 过敏反应或休克时紧急使用。 了解病人及家属对疾病的认 知、 家庭经济状况、 心理承受度、 对疾病的期望等 术前-心理和社会状况 术后护理评估 麻醉 手术方式 术中情况 术后病情及身体状况 心理和社会状况 手术方式 胆囊结石： 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石： 胆总管切开取石加T管引流术、 胆肠吻合术、 Oddi括约肌成形术、 经内镜Oddi括约肌切开取石术 手术方式 肝内胆管结石： 高位胆管切开取石、去除肝内病灶 胆囊炎: 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎： 胆总管切开减压加T管引流术 术中情况 术中出血量及输血补液情况 有无引流管及其放置的位置和目的 术中生命体征是否平稳 肝内、外胆管结石清除情况 术后病情及身体状况 生命体征 腹部症状、体征 伤口情况 引流情况 全身营养状况 有无并发症 护理诊断相关因素护理目标 疼痛 结石嵌顿、胆囊收缩、感染 、肿瘤浸润、手术 疼痛减轻或得到控制 知识缺乏 缺乏胆道疾病相关知识 病人掌握与疾病及康复 有关的知识 体温过高 胆管梗阻继发感染 感染得到控制，体温恢 复正常 营养失调 （低于机体需要量） 长时间发热、摄入不足、高 代谢状态 营养得到补充、营养状 况得以维持 有皮肤完整性受损的 危险 皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏 皮肤完整，无破损 有体液不足的危险 或体液不足 禁食水、呕吐、胃肠减压 体液得以维持平衡 潜在并发症 胆瘘、出血、感染、胆囊穿 孔、MODS 并发症得以预防，及时 发现和处理 低效性呼吸形态 感染中毒 维持有效呼吸 焦虑 担心肿瘤预后、家庭社会地 位的改变 焦虑减轻或缓解 护理措施 疼痛护理 降温护理 皮肤护理 维持有效呼吸 T管引流护理 维持体液平衡 营养支持 并发症的观察和护理 提供相关知识 心理护理 护理评价 病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻 。 病人是否掌握与疾病有关知识，能否复述 教育内容并配合护理工作。 病人感染是否得到控制，体温是否恢复正常 。 病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复 。 病人皮肤是否完整，有无破损。 病人水、电解质是否平衡，生命体征是否 平稳，有无休克发生。 并发症是否得到预防、及时发现和处理。 病人是否维持有效呼吸。 病人焦虑症状是否减轻或消失 护理评价 健康教育 合理安排作息时间，劳逸结合 饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多餐 加强自我监测，定期随访 非手术治疗及行胆囊造口术的病人，定期到 医院检查 T管护理 妥善固定防止扭曲或受压 避免举重物或过度活动 淋浴，塑料薄膜保护伤口处 引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时 更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护 每日更换引流袋，记录引流液的色、质、 量 T管护理 重点 ：胆道疾病病人的护理 措施及健康教育 难点 ：胆道的解剖生理概要 胆道疾病病人护理评估 小结 思考题 1.胆道疾病病人护理要点有哪些？ 2.T管引流如何护理？ T管引流和普通的引流管的护理有什么不同 ？ 3.胆道疾病病人有哪些护理诊断/问题？ 4.如何对胆石病病人进行健康教育？ 教学情景一 孙先生，60岁。因剧烈腹痛已2日，伴畏寒 发热、巩膜黄染入院。发病前一日进是油 腻食物后感右上腹不适，数小时后发展为 剧痛，并向右肩部放射；恶心呕吐，畏寒 发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社 区服务站检查发现血压较低，转来本院治 疗。病人入院后，迅速补液，应用抗生素 等处理。 思考： 作为值班护士，考虑初步的诊断？对该病 人评估应该收集哪些方面的资料？ 胆囊结石（cholecystolithiasis） 发生在胆囊内的结石，主要为 胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石，常与胆囊炎并存 。 见于成年人，女性多见，男女 之比约为1：3 胆管结石（choledocholithiasis） 发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。 按形成原因分 -原发性胆管结石（胆管内形成胆色素或混合性） -继发性胆管结石（胆囊内形成胆固醇） 按形成部位分 -肝外胆管结石 -肝内胆管结石 胆囊炎(cholecystitis) 是指发生在胆囊的细菌和（或） 化学性炎症。 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石 ，称为急性结石性胆囊炎 未合并胆囊结石者，称为急性非 结石性胆囊炎 胆管癌(carcinoma of bile duct) 指原发于肝外胆管包括左 、右肝管至胆总管下端的 癌性病变。 5070岁男性多见 易发生在肝门部胆管 Murphy征 卧床休息 合理饮食 药物止痛 控制感染 疼痛护理 病情轻、非 手术治疗 清淡、忌油 腻饮食 病情重、手 术治疗禁 食水、胃肠 减压 知识宣教 保持皮肤清洁 药物止痒 引流管周围皮肤 护理 皮肤护理 加强观察 采取合适体位 禁食和胃肠减压 解痉镇痛 氧气吸入 维持有效呼吸 T管引流护理 妥善固定，预防脱出 维持有效引流，防止扭曲，定时挤压 观察并记录引流液色、质、量 预防感染（体位变化） 拔管（术后10日） 正常：800-1200ml 术后24h：300-500ml 恢复饮食： （初期）600-700ml （逐渐）200ml 减少、增多 T管目的： 引流胆汁 引流残余结石 支撑胆囊 经T管溶石和造影 维持体液平衡 加强观察：是生命体征及循环功能 补液扩容：恢复血容量保证组织血流 量及供氧 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 营养支持 术前： 禁食及胃肠减压的病人，可从静 脉补充，以维持和改善营养状况 术后： 恢复进食前，静脉补充营养物质 ， 恢复进食后，应鼓励病人从流质 饮食逐渐转为三高一低脂饮食 并发症的观察和护理 胆瘘 胆囊穿孔 出血 感染 MODS 胆瘘 加强观察： 体温升高 腹膜炎体征 引流黄绿色 及时协助处理 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察引流情况 出血 卧床休息：防止肝断面出血 改善凝血功能：维生素K 加强观察： 引流血性液增多100ml，持续3小时 腹胀、腹围增大，脉