桥本脑病课件

Reporter：唐舒锦 2011-12 概念（1） 1966年，Lord Brain在Lancet上报道了一例患者 ： 男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认 知功能损害和卒中样发作。 既往桥本甲状腺炎 辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球 蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明 显增高；脑脊液蛋白增高。 经激素和甲状腺素治疗好转。 Brain L. Hashimotos disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4 概念（2） 此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性 的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（ Hashimotos Encephalopathy，HE ） *除外其他疾病 其它称谓： 桥本甲状腺炎相关脑病(encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis) 伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（ steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT) 桥本脑病（HE）的流行病学 患病率：2.1/100 000 发病年龄：8-86岁（平均45-55岁） 男女比例：1:4 没有家族性桥本脑病的报道 可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病 等） HE临床表现 A stroke-like pattern of multiple, recurrent, acute to subacute episodes of focal neurologic deficits with a variable degree of cognitive dysfunction and alteration of consciousness. Approximately 25 percent of patients follow this course . A diffuse, progressive pattern, characterized by slowly progressive cognitive impairment with dementia, confusion, hallucinations, or somnolence . Some cases have a more fulminant presentation in which rapid deterioration to coma HE临床表现（2） HE临床表现（3） 除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受 累 脱髓鞘性周围神经病 臂丛神经病 感觉性神经节神经病 目前为止没有脊髓受累报道 HE的实验室检查血清学 可出现非特异性表现 常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转 氨酶增高等 自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性 HE的实验室检查甲状腺功能 Thyroid hormone abnormalities are common (80% cases): subclinical hypothyroidism (35% cases) overt hypothyroidism (20% cases) hyperthyroidism (5% cases) euthyroid on levothyroxine (10% cases) euthyroid not on levothyroxine (20% cases) HE的实验室检查甲状腺抗体 抗甲状腺抗体 抗TSH受体抗体 抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG) 抗甲状腺微粒体抗体(anti-M) 抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异，几乎100 存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的，其 水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO并不直接引 起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记。 HE的腰穿结果 蛋白增高（78%），IgG合成率增加，OB阳 性。 抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体 增高 淋巴细胞轻度增多 14-3-3蛋白阳性 HE的实验室检查EEG和血管造影 HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波，可有 癫痫波 MRA、DSA基本正常 HE的影像学 部分头颅MRI正常。 部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异 性： 脑白质病变 脑干病变 皮层或皮层下病灶 小脑萎缩或脑萎缩 Axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter MRI one day after admission 大脑和小脑白质 弥漫性等或稍长 T 1 长T 2 信号 ，双侧基底核、 丘脑及脑干也受 累及，Flair上 病灶呈高或稍高 信号，弥散加权 成像病灶呈高信 号，ADC 图上病 灶呈等或稍高信 号，病灶均不强 化 桥本脑病的临床、影像学及病理学特点。 J Clin Neurol,Ap ril 2010,Vol. 23,No. 2 3 days 20 days 9 months Time course of Hashimotos encephalopathy revealed by MRI: Report of two cases HE病理 仅有少数活检或尸检的个案报道 炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细 胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖； 胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质 胶质增生，白质较轻； 脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留 Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6. 桥本脑病的临床、影像学及病理学特点 The neuropathological features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G). HE的诊断 临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍 以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵 挛和震颤等 抗甲状腺抗体特别是高滴度抗TPO抗体 对激素敏感，甚至有戏剧性疗效 不能用其它疾病解释 鉴别诊断 甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病 CJD 感染代谢性 中毒性 血管性 肿瘤性 多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎 发病机制 自身免疫性疾病，支持点： 伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它 自身免疫病 血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现 激素治疗效果好 关于发病机制的两种学说（1） 自身免疫介导的CNS血管炎 有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫 的靶点为血管内皮细胞 支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学 说 不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎 常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病 关于发病机制的两种学说（2） 抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗 体作用于其共同抗原。 支持点：HE的弥漫性脑损害 不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到 抗神经元自身抗体 治疗流程 治疗 大剂量激素有效 通常静脉点滴甲强龙，口服强的松时间4 月8年（平均1年），维持剂量10-30mg/d 丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效 Steroid Responsive Encephalopathy Associated with Autoimmune Thyroiditis (SREAT) or Hashimotos Encephalopathy: A Case and Review。 Psychosomatics 2011:52:99108 预后 短期预后良好： 92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好 转；8%疗效较差； 复发缓解型疗效好于