严重创伤救治的策略课件

严重创伤救治的策略严重创伤救治的策略 损伤控制性手术损伤控制性手术 损伤控制性手(damage control operation ,DCO)既 不同于常规手术，也不同于一般手术，是一种复杂外科 问题应急分期手术。DCO最早由Stone提出,是近二十年 来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科 原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命 手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理 非致命性创伤的处理模式。 DCO的目的是救命、保全伤 肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定 性手术赢得时机。为了体现严重多发伤、应急救命分期 手术的内涵，目前国内外均采用DCO这一名称。 严重创伤的病理生理和 实施损伤控制必要性 现代创伤外科特点 创伤动能巨大、多发伤发生率高 社会的不断发展，高速公路机动车辆普及，高 层、超高层建筑物涌现，高速武器、超高当量炸弹 应用于实战中，无论在平时还是战时，创伤动能不 断加大，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，杀 伤力增强，组织、器官损伤的严重性大大增高，单 纯伤比例下降，多发伤和复合伤的比例显著增加， 事故现场死亡率或阵亡率增高。据统计，战时多发 伤的发生率超过18，甚至高达70以上。平时严 重创伤多由于交通伤事故、爆炸和高处坠落等所致 。美国的一项调查表明，1678例交通伤患者中多发 伤患者占65。Scalca等报告的一组高空坠落伤中 ，凡从5层高楼坠下的患者全部为多发伤。 严重多发伤伤情复杂，患者生理功 耗竭严重 严重多发伤，对全身各系统功能产生严 重损害，特别对生命支持系统构成巨大胁 ；到时患者处于生理功能耗竭状态。可表 现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗 竭死亡三角。 代谢性酸中毒 持续低灌流细胞能量代谢 由需氧代谢 转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代 谢性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量 和氧耗密切相关.Abramson等报告严重创伤 患者生存率与体内乳酸廓清有关，24h内乳 酸廓清患者100生存；48h乳酸廓清患者 仅14生存率。 低体温 由于失血、体液复苏，体腔暴露热量丢 失增加，产热功能损害，严重创伤患者中 心温度往往降低, Iuna等分析94例严重成年 创伤患者，入院时低体温占66。患者低 体温预后严重，Jurkovich等分析71例严重 创伤患者中心温度与死亡率关系证明，当 中心温度从34降至32时，患者死亡率 从40升至100。低体温会使心律失常， 心搏出量减少，外周血管阻力增加，血红 蛋白氧离曲线左移，氧释放减少。 凝血机制紊乱 非机械性出血，低体温引起凝血酶、血小 板量减少和功能损害，部分促凝血酶原激活时 间(PTT)、凝血酶原时间(PT)增加，出血时间 (BT)延长；凝血因子、减少；血小板功能 损害，包括：血小板黏附、聚集、钙离子释放 、前列烷酸产物、血小板凝血酶受体复合物形 成等功能均受损害。纤溶系统话化，纤维蛋白 原裂解产物(FDP)增加。 酸中毒 低体温 凝血障碍 死亡 致命性大出血生理功能耗竭死亡三角 外科医师面对生理潜能耗竭状态的严重多发 伤，若对其严重性缺乏充分认识，进行I期广切除 毁损组织，重建修复组织器官，无疑给患者残存生 理潜能“雪上加霜”；虽然积极充分补充体液，包 括血液及血液制品；应用广谱抗素、血管活性药物 、类固醇激素、胃肠道分泌抑剂、营养支持、膜肺 等人工器官的强有力持，结果是花费巨资，延长 ICU住院时间，最终患者仍将死于急性呼吸窘迫 综合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)。因此，实 施应急性手术才是明智的对策。 濒死严重多发伤患者送到急诊科机 会增加 急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络 、急救设备和急救措施的完善，院前现场 急救和转运途中急救水平提高，为濒死危 重多发伤患者及时送到抢救条件较好的医 院创伤急救中心救治提供了可能。这些严 重创伤患者代谢耗竭需要施行一个小的、 有限度、简化有效的、可行的DCO，以改 善其基础生理潜能，为确定性手术创造条 件。 严重代谢耗竭严重代谢耗竭 Beale等于1963年首先提出严重创伤急救手术概 念，主要是通过在急诊科实施急救开胸术，用止血钳 钳夹或纱布填塞临时止血，然后送住院部手术室修复 损伤血管止血。认为急救开胸术是心脏大血管严重创 伤所致的心脏压塞、低血容量性心搏骤停、以及胸部 创伤引起的空气栓塞等惟一可行的、最后的急救复苏 方法。2001年Vargo等报告196例严重多发伤需要急 救开胸术患者，根据TRISS评分预测生存率为32， 接受简化开胸术和暂时性关胸后，实际生存率为41 (80196)。显然，严重代谢耗竭的患者，紧急简化、 有效止血手术，积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性 循环；防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；计 划分期再手术是惟一有效的抢救方案。 损伤控制性手术的适应证 大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要采 取DCO复苏计划再手术模式处理。只有少数患者生 理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤I期修复 和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术 则超过患者生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应 急手术处理模式适应证不同于一般创伤手术适应证。与 常规手术相比，DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布 填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端阻止消化液溢 出污染、关腹、关胸等，以及术后医疗护理处置上的差 异。因此严重多发伤DCO适应证的选择很难，通常取决 于以下几方面。 环境因素 战争时期，前线手术队面临战役进行中 的大量严重多发伤；严峻的战争环境；有 限的手术设备和术后治疗条件，常规实施 救命手术，保全伤肢、控制污染，以便平 稳、安全转运到后方医院做确定性手术。 生理潜能参数 患者生理潜能耗竭的一些参数，可作为 紧急实施应急手术模式处理的选择标准：(1) 复苏和手术时间：90min 。(2)危险因素： 严重代谢性酸中毒(pH7.30)；低体温( 35)；凝血机制紊乱，非机械性出血； 输血量10U 。但一般认为，以生理潜能 参数作为标准选择DCO适应证时多为时已晚 。 DCO应于患者生理潜能耗竭之前实施。 创伤类型 DCO的决定应以创伤类型为主而非生理潜 能参数。根据创伤类型选择应急手术的指征为 ：(1)创伤机制：高动能躯干钝性创伤；多发 性躯干穿透伤。(2)损伤复杂性：大血管伴多 脏器损伤；多体腔内致命性大出血。(3)复杂 脏器损伤：复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝 周血管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂 和开放性骨盆骨折。 严重创伤处理策略和原则 严重创伤处理策略严重创伤处理策略 严重创伤处理三个基本理念： (1)避免再损伤和伤势恶化。(2)暂时控制与 分期处理。(3)积极完全纠正或控制伤情发 展。最近，Pape等指出，多发伤，尤其是 并发胸、腹部损伤者，伴有股骨骨折时， 宜先做简单的外固定，而将确定性的骨折 固定手术(如髓内钉固定等)延至患者全身情 况稳定以后，将可降低术后并发ARDS和 MOF等的危险性。其他严重骨折的处理， 情同此理，可举一反三。 严重创伤处理原则严重创伤处理原则 快速 据国内外大量急救资料统计表明，严重创 伤患 者主要死因是：颅脑伤、难以控制的大出 血所致不可 逆转的持续性休克、休克后MOF,时 间就是严重创伤患者的生命。应根据患者所处环 境、伤情，迅速采取有效对策。 就近处理 严重多发伤患者伤势严重，不允许搬动 ；伤情发展快，必须争分夺秒抢时间实施 DCO。因此，应当利用现有条件和设备就 近处理。无论野战环境险恶情况下，还是 在和平时期急诊科，医疗资源均有限。故 手术应是较小的、有限的、简单有的、救 命的手术，如控制出血、结肠造瘘等。 平稳转送 任何情况下，均应在患者生命体征平稳 情况下再转送，并且应当边治疗边转送， 尤其转院，更应坚持迫治疗边转运，以防 途中出现生命危险。 多学科协作 严重创伤，尤其是严重多发伤，并非 一个学科做一次应急手术就能获救，而是 涉及多个学科，需要医疗行政部门协调， 组织多学科协作，共同抢救，才能拯救患 者生命。 损伤控制性手术的主要步骤 严重创伤患者的急救，应从事发现场开 始，由院前急救人员实施，包括给严重者 保温。 患者到达急诊室后，更应给予积极 的保温，对明显低体温的患者，还应静脉 输入温热的液体和血液。在复苏初期即应 决定做DCO，较在术中才决定采用这一方 案要好。 控制出血控制出血 暂时性控制 1.填塞止血：时填塞暂止血可明显降低死亡率 。 2.出血点压迫止血：是控制外出血最有效、最简便 的止血方法。指压法压迫止血时要无菌。避免盲 目血管钳夹止血 。 3.血管腔外气曩压迫止血:为控制周围血管伤、肝 脏贯通伤出血有效的止血方法。应用F01ey 导管插入弹道，气囊充胀直到出血控制 4.暂时性血管阻断可暂时性控制腹主动脉、选 择性阻断损伤脏器血管以及暂时性腔内转 流术 血管伤快速简便修复止血法 1.侧壁修补：适用于胸、腹及四肢大血管非 横断及血管壁失活的侧壁血管伤。当伤情 稳定，宜尽早检查修复血管通畅情况 。 2.结扎：大出血严重危及生命情况下，损伤 血管结扎是惟一可选择的救命手术。 控制污染 胃、小肠破裂修补；紧急时，甚至仅钳 夹空脏脏器的破裂处，暂缓处置；结肠造 接，防止消化道内容物溢出，减少腹腔污 染。 简易关胸、腹 应用硅胶补片、巴德补片等暂时关闭胸 、腹腔。 术后处理 严重创伤患者DCO完成后应立即送 入急诊ICU处理。其主要任务为： 在漂浮导管监测下，迅速输入晶体液l2L，全血 ，洗红细胞，使血细胞压积0.35；右心室舒张末容 积指数(EDVl)维持在90120mI，(EDVI80mI表示补 容不足；EDVI120mI示容量负荷)；心脏指数(CI) 3.5Lmin；混合静脉血氧饱和度(SvO2)0.65，表示组 织氧需求开始得到满足，动脉血氧饱和度(Sa02) 0.94；应用拟肾上腺能药物，强心肌收缩力。 恢复血容量，维持血流动力学稳定 复温：保持室温 应用光辐射加热器、电热毯、暖湿气体呼吸 支持、复复温输液装置等，使患者恢复平 衡。 纠正凝血机制紊乱 输新鲜冷冻血浆和血小板是关键。国 外报道采用打包式补充血液制品纠正凝血 紊乱。组方：洗红细胞5IU，新鲜冷冻血 浆1IU，血小板5IU 。如患者纤维蛋白原 10 mgL，增补冷凝集10IU 。当检测 BT、PT、PTT监测恢复正常；血小板计 数10mgL表示凝血紊乱得到纠正 。 纠正代谢性酸中毒： 氧债是休克的共同通道，细胞代谢由需氧代谢转 化为乏氧代谢，产生乳酸堆积，代谢性酸中毒。偿还 氧债和血清乳酸水平恢复正常成为休克复苏成 功的标 志。低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是：扩 容，提高血细胞压积和血红蛋白浓度、提高 动脉氧分 压、提高碱贮备。方法是：