产后出血预防与处理讲义2013课件

产后出血的预防与处理 发达国家 顺序: 诊断产后出血 记录-管理 治疗 成功 (98%) 欠发达国家 顺序: 诊断产后出血 (?) 急症 (?) 转移患者 (?) 医疗中心 (?) 治疗 (?) 成功 (500 ml Prasertcharoensuk W, et al. IJGO 2000; 71:6970. 1,000 ml 视觉 测量 超过过 2/3 无风险风险 因素 风险风险致病因产产后出血死亡 初级预防 二级预防 治疗 底线 预防产妇死亡基于: 良好的思想准备 一只准备完善的团队 全方位的可能疗法 Blomberg. 肥胖及产后出血. 妇产科学2011 风险风险 因素 (多变量分析 ) 巨大胎儿 (RR: 2.012.55) 多胎妊娠(RR: 1.884.46) 胎盘盘滞留, OR=3.5 (95% CI: 2.15.8) 未能进进行至第二阶阶段, OR=3.4 (95% CI: 2.44.7) 植入性胎盘盘, OR=3.3 (95% CI: 1.76.4) 裂伤伤, OR 2.4 (95% CI: 2.02.8) 器械辅辅助阴道分娩, OR=2.3 (95% CI: 1.63.4) 大于胎龄龄儿, OR=1.9 (95% CI: 1.62.4 高血压压疾病 OR=1.7 (95% CI: 1.22.1) 引产产, OR=1.4 (95% CI: 1.11.7) 以催产产素促进进分娩, OR=1.4 (95% CI: 1.21.7) Sheiner E, 等. 母体-胎儿和新生儿医学杂志 2005; 18:149154. 原发发性产产后出血的分娩风险风险 因素 引产 (RR: 1.55.5) 分娩的持续时间 第一阶段 (RR: 1.6) 第二阶段 (RR: 1.482.3) 第三阶段 (RR: 2.16.2) 镇痛 (RR: 1.3) 分娩方式 剖宫产 (RR: 1.1) 产钳术(RR: 1.6) 胎头吸引术加产钳术 (RR: 1.9) 会阴切开术术 (RR: 2.64.67) 绒毛膜羊膜炎(RR: 1.32.6) 为什么关注预防产后出血？ 出血是 产妇死亡的最大直接原因 约占产妇死亡全部案例的25-50% 产产后出血大多 不可预预知 大多数产后出血由宫缩乏力引起 循证证的、可行的、低成本的干预预措施存在 分娩第三阶段的主动治疗能预防 60% 的产后出血 预防产后出血将显著降低产妇死亡率和患病率 解决方案 在第三产程的处理中，应当常规预防使用缩宫素， 这可以减少60%的PPH 对于阴道分娩: 倾向于在第三产程肌肉注射缩宫素 5iu用于预防 剖宫产: 应当将缩宫素5iu缓慢静脉滴注，促进子宫 收缩并减少出血 在特殊情况下可以使用麦角新碱(如产前血红蛋白低 ) ，可以减少500-1000ml的产后出血 产后缩宫剂的选择 没有国际上的一致共识 许多药物和剂量都是合理的 根据当地习惯及是否有持续供应（24/7/365）选择 以下均可使用 缩宫素: (10 IU/IM) 缩宫素: (20-40 IU in 1000 ml 150ml/h ) 缩宫素: (IV 负荷量5-10 IU 每1-2分钟) 麦角新碱: (0.2 mg IM) 卡贝缩宫素: (在择期剖宫产中予100g 1分钟静脉复合剂量) 卡贝缩宫素(100 g 肌注，阴道分娩合并有一个产后出血危险因素时 米索前列醇: (6-800 g 阴道分娩后口服，或经舌下含服或者结肠) 分娩第三阶阶段实实施治疗疗以预预防产产后出血的联联合声明 应对患者实施分娩第三阶段的主动治疗，因为其降低宫缩乏力引起的产 后出血的发病率 由旨在通过增加宫缩促进娩出胎盘和通过防止宫缩乏力而预防产后出血干预措施 组成。通常其组成步骤包括: 宫缩剂的给药 控制牵引 娩出胎盘后进行适当的子宫按摩 每位助产士需要具备执行分娩第三阶段主动治疗的知识，技能和关键判断， 并能获得必需的物质和设备。 概要 期待疗法 优点： -不干扰正常产程 -不需要特别的药物/辅助材料 -推迟钳夹脐带可能会增加新生儿血红 蛋白 -如果新生儿未在分娩后立呼吸，则可 能是适当的防护措施 缺点： -增加第三产程的时间 -增加产后出血的风险 主动治疗 优点 缩短第三产程的长度 降低了平均失血量且产后出血病例 更少 降低了输血要求 对新生儿无明显不良作用 缺点： 需要催产药及注射用品 需要一名在以下方面掌握技巧的助 产士： 观察 给予注射 控制脐带牵引 前置胎盘大出血的临床预测 宫颈管的长度：通过阴道超声测量宫颈管长度以预 测 1 次剖宫产史 世界各地: 难产拖延 / 未予治疗、疟疾、营养不良、经产 妇 组织 胎盘滞留 胎盘娩出30min后未娩出胎盘 发生于3% 的分娩者 植入性胎盘 与子宫肌层相接触（Acreta） 深入子宫肌层（Increta ） 胎盘穿透（Percreta） 容易错过的要点 失血量被医生低估 50% 缓慢而稳定的出血可能是致命的 大多数致死病例出现于发现出血 5h后 腹部或盆腔出血可能会隐蔽地发生 凝血酶指标 缺乏对产后出血标准疗法的应答 无血块信息 静脉穿刺 病因 ITP, TTP, 血管性血友病，血友病，HELLP综合征， 先兆子痫 弥散性内血管内凝血 出血过多(身体损耗) 羊水栓塞 败血症 胎盘早剥 胎儿遗骸的长期滞留 休克指数 脉率/收缩压 0.5：血容量正常 1：表示大约失血20-30% 1：表示失血30-50% 休克指数（脉率/收缩压）正常150ml/min 3h内出血超过血容量的50% 24h内出血超过全身血容量 凝血时间 (试管法) 血液凝固所需要的因子 血循环中有抗凝物质 纤溶亢进、血小板严重减少等因素影响结果 已被部分凝血活酶时间所取代 激活的部分凝血活酶时间（APTT） 内源性系统 从XII的激活，XI、IX、X、II的激活， 纤维蛋白原、纤维蛋白 VIII、V、抗凝物质 输血时机 对何时输血有争议，有研究表明： HCT0.24或HB8g应输血 HCT在0.270.33，病死率最低 评估输血的指征，二者缺一不可： 当前的红细胞压积 进一步失血的危险性 大量失血的输血抢救 大量输血 24小时输入血液全身血量 1小时内输入血液1/2全身血量 大量失血的治疗程序 首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定 失血过多患者的一单位血的输注 尽管这种治疗操作可能在发达国家不被赞成, 人们越来越认识到一单位血可能在某些情况下 降低产妇死亡率，并允许患者走动和离开医院 凝血因子的补充 新鲜全血 新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原 24g 血小板 单采1U200ml 冷沉淀物 内含凝血因子、 凝血酶原复合物 内含凝血因子、 抗血友病球蛋白浓缩剂 内含因子 RCOG产科输血指南 与产科相关的输血需求如果处理不当可造成不良 后果甚至死亡。 遗憾的是，在目前的临床实践中尚没有一套正确 输血的指导原则。 本指南重点指导如何正确使用血液制品，既保障 产妇需求又避免不必要的风险。 应采取何种策略来减少库存血的使用 怀孕时，不建议预先保存自体用血。 当估计产妇术中失血超过1500ml时可以考虑自体血液回收。 自体血液回收只能由经验丰富的专业团队进行。要有知情同 意，并且在产科病人中的应用需要听证和监督。（IV） 术中自体血液回收（IOCS）在产科临床中的应用有限，主要 是担心羊水污染造成羊水栓塞或胎儿血细胞污染，尤其是抗 -D抗体的形成。 何时需要使用红细胞 在血型无法得知的极端情况下，应该使用O型Rh阴性红细 胞，尽管有可能在有不规则抗体的病人中可能发生血型不 配。（C） 何时开始红细胞输血没有固定的标准。 输血的决定取决于临床和血液学两方面考虑。对于状况稳 定、血红蛋白大于10 g/dl的病人很少需要输血，而对于 血红蛋白小于6 g/dl的病人则都要进行输血。（C） 何时需要使用新鲜血浆或冷沉淀物 在出血的情况下，常规的全血细胞计数和凝血筛查是必须进 行的项目。除非血液测试报告延迟，不能仅靠临床猜测而给 予新鲜血浆、冷沉淀物和血小板。 输入新鲜血浆应在失血超过一个血容积前加以考虑。 当出血的产妇发生弥散性血管内凝血(DIC)时，需要联合给 予新鲜血浆、冷沉淀物和血小板。（C） 在没有出现DIC时，尚无足够的证据证明新鲜血浆在大出 血中的作用。血浆的使用应在凝血测试结果的指导下进 行。（B） 妇女发生DIC的危险因素包括长时间缺氧、低血容量血症 或体温过低（例如抢救不及时）。 产科容易发生DIC的情况包括羊水栓塞、胎盘早剥。 当创口大量流血并且静脉穿刺处和静脉注射插管处不断渗血时，应该 怀疑DIC。 当高度怀疑DIC且凝血研究时间太长时，如果出血难以控制，血浆的 输入可不必等结果出来。（IV) 有重要临床意义的纤维蛋白原缺乏发生在失血超过150%血容积的情况 下，这要早于使用浓缩红细胞来补充失血时发生的任何凝血异常。 (IV) 一旦决定使用血浆，需要至少30分钟来溶解和配送。这个期间需要通 过扩容或适当输入红细胞继续抢救。 何时需要使用血小板 出血的病人血小板不允许低于50 x 109/l 。（C） 血小板输入使计数达到75 x 109/l是推荐的安全界限。（C） 50 x 109/l 的血小板计数可通过补充两个血容积的液体和红 细胞成分来达到。 血小板在许多地方可能没有储备。因此，其使用需要应该预先 估计并与输血实验室保持良好沟通。（C） 用重组凝血因子VIIa(rFVIIa)进行治疗 rFVIIa 可考虑用于治疗危及生命的产后出血，但不能替代或因此而 推迟实施拯救生命的措施，如栓塞术或手术，也不应当阻止转诊。 （C） 没有证据支持预防性使用 rFVIIa 可减少剖宫产的失血。 在顽固性产科出血的情况下，可以与血液科医生讨论选择使用 rFVIIa。（C） 由于价格昂贵，rFVIIa不易得到而且使用有限。因此建议咨询当地 的血液部门是否有存货并预先制定用于治疗顽固性出血适应症的地 方指南。应考虑在血库中保存rFVIIa 以备紧急出血情况发生。另一 种方式是制定一个可在紧急情况下可获得rFVIIa的方案。 产后期的产妇应如何管理 如果分产后期的血红蛋白小于 7-8 g/dl， 但没 有持续的或有危险的出血，是否输血取决于个人 的决定。实际上输血对于健康、无症状的患者没 有多大帮助。 审查标准 1、有没有处理产科大量出血的方案？ 2、相关人员，包括医生、助产士、科研人员、护工 等，是否对方案熟悉？ 3、是否考虑到了所有可能出血的情况，以确保沟通 畅通，不会耽搁血制品的提供。 对于所有医院的建议 在所有分娩中使用BRASS垂袋 每个新组的实习生、住院医师和护士执行所有班次的产后出 血演习 培养以简单治疗应对出血量 1000cc的特别紧急反应小组 产后出血预警（500ml)、(1000ml)、(2000ml) 回顾性临床情况分析发现输血往往“太少， 太晚”。 当产妇处于失血超过1000ml的高危情况时， 强烈建议在输血和重症监护设施齐备的环境 下分娩。（III） 英国皇家妇产科学院- 2009年指南 如果药物治疗不能控制出血，应及时开始实施外科止血。对于宫缩乏力是出血的 唯一或主要原因的大多数女性，宫内气囊填塞是一种合适的首选“外科”干预手 段。如果这一措施不能控制出血，随后可能尝试的保守外科干预则应取决于临床 具体情况和现有的专业知识： 气囊填塞 止血支撑缝合 (诸如采用B-Lynch或改良的压迫缝合的操作) 结扎双侧子宫动脉 结扎双侧髂内(下腹) 动脉 选择性子宫动脉栓塞 宫腔填塞试验Tamponade Test* 2003年由英国产科医生Condous和Colleagues提出 定义：当药物对PPH无效时，宫腔填塞试验是一种快 速提示是否需要立即进行手术干预的判断因子 *Condous GS etl. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2oo3 宫腔填塞 有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法。 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观 察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24 -48小时取出，要注意预防感染。 Bakri宫腔填塞球囊 按照产后宫腔形态设计 双腔管：引流，实时监测继续出血情况 适用于阴道产和剖宫产 可放置24小时 ACOG 产后出血指南 阴道分娩后，当宫缩剂没能引起持续的宫缩 ，使用球囊宫腔填塞是因宫缩乏力继发导致 PPH的有效选择 推荐Bakri球囊液体量300-500ml 最快速无创方法 : Bakri球囊在保守方案中作为第一尝试 (UKOSS,2007) 产后止血新选择 : 球囊不是万能的，但它为治疗产后出血提供了一种 新的选择 骨盆填塞术 产后出血的外科治疗 子宫压迫缝合法（uterine compression suture, UCS） B-Lynch缝合术 Hayman缝合法 多个方形缝合术（Multiple square suture） 子宫下段压迫缝合术 B-Lynch缝合压迫技术 临床要点 十项原则 Lloyd Davis 或蛙腿位 子宫应提出腹腔外 需要基本外科经验 双手压迫，测试成功可能性 做下段横切口 检查子宫腔，排空宫腔 B-Lynch缝合压迫技术 临床要点 使用1号单股薇乔线，置于90cm弧curvedethiguard 钝 针(code:W3709) (Ethicon,Somerville, N.J.) 上，使 用均匀张力进行正确缝合(不形成肩部) 血液、废物及炎性物质可以自由排出 检查阴道出血，包括纱布和器械 向麻醉医生致意，祈祷并关腹 B-Lynch缝合法图示详解（正面观） Hayman缝合法 Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后） Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后） Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后） Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后） 多个方形缝合术 （Multiple square suture） 子宫下段压迫缝合术 子宫下段平行垂直压迫缝合法 子宫下段水平环状压迫缝合术 子宫压缩缝合法的应用前景 和子宫血管结扎术的联合应用 对难治性病例可尝试联合多种子宫压迫缝合法 对高危病例的预防性应用 降低巨大子宫肌瘤的剥除风险 子宫血管结扎 逐步去血供 髂内动脉结扎 经导管动脉