截瘫病人的护理（精品）课件

截瘫病人的护理 脊柱外科 脊柱外科 n2004年 n截瘫后患者发生一系列生理紊乱， 容易导致多系统合并症，引起死亡 。这些合并症的发生与否与护理质 量直接有关，因此对截瘫患者的护 理被认为是衡量护理水平的重要标 准。对于此病，护理的主要任务是 防治各种合并症，为后期的功能恢 复和重建创造条件。 前言 原 因 一 n创伤性截瘫系指创伤引起的截瘫， 绝大多数均由脊柱骨折、脱位所致 。 脊柱椎骨或附件骨折、移位的椎体 或突入椎管的骨片,可压迫脊髓或马 尾,使之发生不同程度的损伤 n脊柱炎症 n脊柱结核 n肿瘤 n其他原因 压迫症状 原因二原因二 脊 髓 病 变 分类 n完全性截瘫 n不完全性截瘫 高位截瘫及低位截瘫 完全性截瘫 n完全性截瘫是指受伤脊髓 横断面以下,肢体的感觉、 运动、反射完全消失,膀胱 、肛门括约肌功能完全丧 失 不完全性截瘫 n是指受伤脊髓横断面以下,肢体 的感觉、运动、反射不完全消 失,膀胱、肛门括约肌功能不完 全丧失,有部分功能存在 护理 一 保持呼吸道通畅 预防坠积性肺炎 n呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原 因，伤后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。 平卧位呼吸道内分泌物增多，不宜咳出 ，引起呼吸道部分梗阻，继发感染，缺 氧加重，形成恶性循环 n颈椎骨折合并高位截瘫后，肋间肌及腹 肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨胀不 全，气体交换量大为减少，同时呼吸无 力，分泌物难以排除，更易发生肺炎或 支气管肺炎 肺 n 自然排痰 n 辅助排痰 n 呼吸练习 自然排 痰 n有效咳嗽的方法 进行深而慢的呼吸，吸气后屏气 3-5秒，通过口慢慢呼出，尽可能呼 尽，做第二次深呼吸，吸气末屏气3 -5秒，用力将痰从肺部呼出 辅助排 痰 n保持适宜的湿度温度(20_22度,50- 60%) n口服化痰药 n超声雾化吸入稀释痰液 n 协助病人咳痰 护理措施： n(一)帮助并鼓励病人咳痰： 教给病 人正确的有效咳痰的方法。定期指 导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排 痰。因疼痛不敢咳嗽者，适当应用 止痛剂，胸部有损伤者可用双手固 定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者 ，可用双手按压上腹部以辅助呼吸 。轻轻叩击胸背部，也有利于分泌 物排出。拍背的方法：五指并拢弯 曲，由下向上，由两侧向中央拍击 病人背部 n(二)体位 长期仰卧易发生分泌物淤积，不 利于引流，应经常变换体位(轴位翻 身)。如发现一侧肺部感染或肺膨隆 不全时，应使患侧居上，以利于肺 的膨隆和引流。 体位 引流 n原理：将感染的肺部置于高位，利 用重力作用原理，蓄积的粘液从末 细气管流向大的支气管，在大支气 管中，粘液刺激咳嗽中枢 n 方法：根据病变部位，采取适当体 位 体位引流 n禁忌征：无法耐受所需体位；无力排出分泌物 ；胸廓或脊柱骨折、近期大咳血或严重骨质疏 松 n 注意事项： n年老体弱、呼吸困难明显，心力衰竭，或其他 原因无法耐受暂不易实行体位引流 n引流应在早晚饭前或饭后2小时进行 n引流过程中观察病人有无咯血、发绀、头晕出 汗、疲劳等情况，若有应及时停止引流 n每次引流位置保持不应少于15分钟，2-6次/天 三 雾化吸 入 n可使分泌物稀释以利于排出。吸 入液以生理盐水酌情加抗生素、 地塞米松、糜蛋白酶等药物，每 日2-3次 四 人工气 道 n指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立 的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通 气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械 通气治疗。临床常用人工气道为口（鼻）咽通 气道、气管插管（经口插管与经鼻插管）、气 管切开套管。 气管切开 对高位截瘫的患者早期施行气管切开是减少肺部并发 症和降低死亡率的重要措施。 （1）适应症 n需长期机械通气者 n已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物者 n因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者 （2）合并 症 n出血 n皮下、纵隔气肿 n气道闭塞 n气管狭窄 （3）优点 n明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸 功的消耗 n管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌 物，便于插入支气管镜 n不影响吞咽功能，患者可自由进食，易 被患者接受，可长期保留或终身带管。 （4)气管切开护理 要点 n妥善固定气管套管，气管套管固定松紧适宜，尤其在48小 时内严防套管滑脱或移位 n注意保持气道通畅。气管口用双重湿纱布覆盖，以防止呼 吸道干燥 n密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给 予止血药 n伤口每天更换敷料12次 n观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口 周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药 n使用金属套管时，内套管应每班清洗、消毒一次。外套管 在术后710天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套 管每12月更换一次 n拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的 分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖 上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布 堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。 （5）吸痰 方法 n采用非定时吸痰技术 1 选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超 过 气管导管内径的1/2 2 检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超 过 40-53kpa 3 进行纯氧膨肺，气道灌洗 4 阻断吸痰管负压，将吸痰管插入气管导管 ， 达到气管导管末端时上提0.5cm开放负压 ，旋转上提 5 吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超 过 15 秒 6 严格无菌操作 7 吸痰后吸净口咽部分泌物 n密切观察患者的病情变化。 二 皮肤的护理，预防压 疮 压疮的概念 (pressure sores)是指局部组织长时间 受压，血液循环障碍，局部持续缺 血、缺氧、营养不良而致的软组织 溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发 生在一骨质凸出的部位 截瘫患者容易发生压疮 相关因素： n截瘫部位不能活动 n皮肤失去感觉，没有正常皮肤 受压后的疼痛信号刺激 n植物神经功能紊乱导致局部缺 血 褥疮的好发部位： n体位 平卧 侧卧 n常见于骶尾部、大粗隆和足跟，其次为 外踝、腓骨头，高位截瘫者肘部及后枕 部亦可发生。 n组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、 肌肉直达骨骼。褥疮发生后愈合困难， 大而深者发生营养不良、体温高、血浆 蛋白降低、中毒、恶液质。褥疮可成为 致死原因，应着重预防。 气 预防措施 n保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激 n变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2 小时翻身一次。翻身的注意事项： 掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰 注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加 重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引 效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注 意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸 、腰、臀一条直线 翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在 床上拖拉患者 n翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严 格交接班 n指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮 肤抵抗力 压疮临床分期： n 淤血红润期 n 炎性浸润期 n 溃疡期：（1）浅度溃疡期 n （2）深度溃疡期 n党 男 21岁 脊柱病 变 入院第一天 第三天 第七 天 第十天 第十二天 褥疮的处理： n褥疮的早期征象是受压皮肤呈暗红色， 弹性降低，继而出现水泡，此时加强护 理，使局部不再受压，将水泡抽空，保 持皮肤干燥并在水泡周围轻轻按摩，可 望恢复。如发生皮肤及皮下组织坏死、 溃烂，则应换药，清除坏死组织，局部 涂东方一号（有去腐生肌的作用）。创 面新鲜后涂贝复剂每日两次，同时注意 加强全身营养。 n神灯照射 三 预防泌尿系感染 泌尿系感染在截瘫病人中是很常 见的，其相关因素是长期使用导尿 管，因此在护理过程中，对无菌操 作要严格要求，以防止加重感染。 护理措施： n向病人讲解长期留置尿管的危害， 以在实施护理时取得病人的合作 n协助病人每日饮水大于2500毫升 n每日为病人行会阴擦洗 n妥善固定尿管尿袋，位置始终低于 膀胱水平面，患者改为侧卧位时， 尿管不应横跨体侧，而应由两腿间 通过 n尿袋每周应更换两次，尿管每两周 更换一次，严格无菌操作 n一旦发生感染，有高烧等临床症状 时，应加大饮水，将尿管持续开放 引流，行膀胱冲洗，使用广谱抗生 素，防止逆行性感染发生肾盂积脓 四高热-中枢性高热 n 高位截瘫患者经常出现高热可达40 度以上，但临床检查并未发现肺炎 或泌尿系感染，这是由于颈髓损伤 后，大部分交感神经失去作用，损 伤平面以下无出汗功能，使体温调 节的能力大大下降，出现高热 n因此应保持室温适宜，勿过高 n在夏季采取通风和降温措施 n一旦体温升高时，可使用物理降温 的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷、 风扇等降温 五 大便的管理 排便机能失调主要表现为次数 减少，常数日不排便造成便秘或大 便失禁 便秘处理措施： n调节饮食。多食含纤维素较多的食物， 如青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便 n按摩。顺结肠走向由右下向上向左下进 行按摩 n使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、 开塞露等 n 灌肠 对截瘫患者的要求，一般保持2-3天一次即 可 大便失禁处理措施： 粪便浸泡肛门周围，容易引起皮 肤糜烂。此时应及时处理，用清水 将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用 红外线灯将局部烤干。 六 加强功能锻炼 预防废用综 合症 n1 肺部：同预防肺部感染 病人恢复期，如病情允许可协 助病人取半卧位，每日指导病人做 深呼吸练习数次，锻炼肺部功能， 增加肺活量 n2 泌尿系统：病人如无泌尿系感染 症状，应将尿管改为定时开放，使 膀胱有胀有缩。这一生理刺激有助 于建立反射性膀胱，同时也可避免 长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。数 周后拔除尿管，训练排尿功能。可 以用手掌轻轻按压下腹部，协助排 尿。通过训练尽量达到病人自行排 尿 n n3 肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫 痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别 加强未瘫痪部分的主动运动。如利用哑 铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶 拐下地做好准备；同时可在仰卧位或仰 俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳定后尽 早开始起坐、离床。在上肢的帮助和上 身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、 支具、四退拐等，下地练习站立和行走 。通过练习增强生活自理能力，可使患 者树立信心。 n4 肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、 踝和足趾 髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期 可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成 。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注 意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步 发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和 外展位并施加被动活动； 膝关节易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关 节完全伸直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形 ，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为 极大的障碍，甚至行手术矫正，须保持功能位 ，加强功能锻炼 每日2-3次 每次10-15分钟左右 七注意病人的心理状态 做好心理护理 n截瘫病人由于突然失去了独立生活 的能力， ，对个人生活、婚姻、工 作、前途等会有许多顾虑，表现为 抑郁、愤怒、内疚。针对病人的心 理情况应给予安慰和鼓励，使其正 确对待疾病配合治疗 八 围术期护理 现场急救包括脊椎骨折或疑为脊椎骨折 的病人不要轻易搬动。如需搬运用木板床搬运, 以免造成严重后果。 术前护理包括如下内容 n执行骨外科一般护理常规 n严密观察生命体征变化,保持呼吸道通畅 n颈椎骨折脱位者,颈托制动。损伤在24小时内,颈部两侧 置冰袋降温,以达止血、减轻颈髓水肿、减少耗氧量的