腕管综合征课件_16

正中神经单神经病 （腕管综合症） 中 南 医 院 任善玲 病历摘要 一位 50 岁的妇女， 是位勤快的园丁 ， 有两年右手麻木 的病史。 起初 ， 症状只出现在早晨起床时。 在就诊前 3 个月， 这个症状已经能使她夜间醒来， 并且在驾车和用 吹风机吹干头发时也能发生。 她抱怨右手所有的手指已 经受累 ， 有时在腕和前臂的感觉异常并伴有疼痛。 她没 有感到手的力量有问题。 最近，她的情况基本同前，只是左手也有轻一些的症状。 神经系统检查发现她右手拇指外展无力 ， 没有掌凸 面的 肌容积改变 。 反射和感觉检查是正常的，包括两点辨别 觉和单根细丝的分级触觉。 她的症状在前臂受压手法下 被复制，如叩击腕部的正中神经(Tine l)征。 病因 1腕管腔隙变小 （1）类风湿性关节炎 ，70%合并CTS （2）骨折或非骨折性腕部损伤 （3）腱鞘囊肿 （4）骨质增生、痛风、脂肪瘤和血管畸形 （5）先天性腕管狭窄 。 病因 2神经对压迫的易感性增加 （1）DM周围神经病或关节活动受限所致 （2）压迫易感性遗传性周围神经病 （3）Double-cruch综合征：近端神经受压后使远 端对压迫较易感。如C6、C7神经根病变合并CTS 等。 病 因 3易伴有CTS的其它疾病 （1）妊娠：18%31%有主观症状，7%10%有客观体征和神经电生理 改变 （2）甲状腺功能低下 （3）肢端肥大症 （4）原发淀粉样变性 （5）多发性性骨髓瘤 （6）透析 发生率为5%64%，单侧或双侧，但发生在动静脉瘘者并不 多见。CTS的发生与透析开始的年龄、持续时间等因素有关。在CTS 的病人中发现淀粉样蛋白（2-巨球蛋白）水平升高，它可沉积在腱 鞘引起CTS。 病 因 4家族性CTS （1）家族性淀粉样变性 （2）遗传性压迫易感性周围神经病 （3）粘多糖沉积症 （4）原发家族性CTS，不伴其它系统性病 病 因 5与过劳和某些特定职业有关的CTS 最常见的原因，占所有CTS的47%。手腕部反复 用力和反复创伤者（如：打磨工、使用气钻的工 人、屠宰工、包装工、编织工、缝纫工、理发师 、打字员及计算机操作员等）。 临床表现 好发年龄是4060岁，女:男为3:1 常常先累及优势手 首发症状手麻木和疼痛，夜间疼醒 疼痛经常向肘部和肩部扩展，甩手后疼痛 减轻或消失，后者有鉴别诊断价值。 夜间患者由于拇指、食指和中指的针刺样感觉和 疼痛醒来 在驾驶时渐渐进展的手指麻木 客观检查 （1）感觉障碍：正中N分布区 （1）Tinel征（+）：在腕部扣击正中N （3）Phalen征（+）：屈腕3060秒 （4）指压试验（ +） （4）重症或病程长，可见肌肉萎缩和无力 正中神经感觉分布 手部肌肉的萎缩 体检对 于严重的 CTS 病例的诊断有帮助， 因为在这样的病例中大鱼际肌的萎缩是常 见的。 手部功能受累主要表现为拇指外展 和对指力弱。 体检时让患者前臂旋后使于 掌放平，然后让拇指垂直于手掌，检查其 抵抗回力的程度。 其他由正中神经支配的 前臂肌肉，特别是掏长屈肌常可不受累。 对于可疑的 CTS ，诱发试验提供了支持的佐证而 非确定诊断的根据 。 阳性的蒂 内尔征包括叩击 腕部时产生放射到特定手指的电击样感觉 。 蒂 内尔和哈伦手法(用力屈腕以产生感觉异常)应 该按标准的方法进行以提高其反应的可靠性。 在 判定为阴性结果前，哈伦手法应该保持至少 1 分 钟。在常用的三种诱发试验中 ，压力试验是最可 靠的 。作用与腕管(近端于掌而非腕部)的压力应 维持 20-30 秒， 以 产生正中神经分布区的感觉 异常。 EMG 拇短展肌神经源性损害，伴有或不伴有自 发电位 小指展肌正常。 NCV 正中SCV、波幅；ML和波幅 尺N和桡N的SCV和ML正常 轻者ML正常，只表现感觉神经传导速度异常（约占75% ）。CTS的严重程度与正中神经SCV和ML改变的程度有 关，后者是手术的指征。手术后随诊情况。 电生理检查有一些明显的局限性，肢体温 度过低，不能识别正常的解剖变异或技术 误差可造成假阳性结果。 对于正常值边缘 的结果不能过度解释。 在理想情况下， 2 个相关参数的异常可作为结论性诊断。假 阴性结果也可能出现，有 1 0% 的具有强烈 提示 CTS 病史的患者电诊断评估结果是正 常的。 诊断 1临床症状 2明确的体征 3电生理的检测 鉴别诊断 1、最常见的鉴别诊断是颈7-8 的神经根病 变， 它可 产生类似 CTS 的麻木分布(如第 1-3指) 。 神经根病变的患者通常有颈部痛 或放射痛。 神经传导检查和针电极肌电图可以鉴别这些疾病 。 CTS的病人在正中神经的传到上有阳性的结果发 现，而尺神经的检测是正常的。 针电极检测在大鱼际肌上有失神经损害的自发点 位和而尺神经支配的小鱼际肌或第一骨间肌却没 有阳性的发现。 腕管综合征早期实际上从不表现为运动症状。 如 果拇指外展无力，并有其他运动功能受累的证据 ，应该寻找其他的病变，排除累及更广泛的神经 病。 2 、限于前臂内侧肌肉的萎缩和乏力提示正中神 经病变，特别是在肘部的表现(旋前肌综合征)。 3、如果证实有更广泛的无力，没有感觉症状和 体征，在诊断中须考虑运动神经元病和多灶性运 动神经病。 4 、因为 CTS通常是双侧的，而且患者经 常认为所有5 个手指均受累。 这种情况特 别容易出现在糖尿病患者中， 他们并没有 注意到足部的感觉缺失(与手相 比) 。 临床 检查和肌电图可以澄清这个问题。 治疗 须避免可使病情加重的活动或体位。 CTS 患者通常在夜间带腕部薄夹板， 以提供保护 性治疗， 机制为使腕管直径最大化，使神经受压 程度最轻。 对于重复使用手部的职业可采用工作场所的环境 改造方法。 如果先前有 CTS 的患者急性加重， 可局部注射 皮质类固醇以缓解疼痛，但很少能永久解决问题 。 重复注射会增加屈肌肌腱破裂的风险。 对于不断增加的感觉症状的患者，特别 是那些具有持久感觉症状和掌部萎缩的明 显轴索受累的患者，应进行外科诚压术 。 有时终末期的 CTS 的老年患者表现为神经 传导检查上运动和感觉反应消失。 对这些患者的外科干预真正的目的只是解 除疼痛(如果存在的话) 。 在神经病变晚期 不可能出现明显的感觉或手掌肌力的恢复 。 内镜技术已用于腕管减压术中，但与传 统外科减压术相比没有证实更大的益处。