先天性巨细胞病毒课件

先天性巨细胞病毒感染的诊断 及化验室结果解读 巨细胞病毒 （cytomegalovirus CMV） CMV含双链DNA，约 235240kb。 该病毒在-4可生存 数日，56半小时紫 外线下5分钟即可失去 病毒活性。 CMV感染病理特征 多导致全身性感染 CMV攻击的靶细胞 全身分布细胞 上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞 外周血白细胞 特殊实质细胞 脑神经细胞、视网膜细胞、消化道平滑肌细胞、肝 细胞 宫内感染时常先累及胎盘并导致胎盘功能下降 。 CMV感染病理特征 CMV体外培养可在人胚肺、肾、睾丸、皮肤成纤 维细胞中生长 被感染细胞肿胀变大，形成多核巨细胞，核内、 胞浆内有包涵体生成 核内包涵体具特征性，直径810m，占据核中 央的大部分，苏木精染色成紫红色，周围有一亮 圈，酷似猫头鹰眼睛 病理学方法以发现此包涵体细胞为诊断依据。 CMV感染特点 CMV感染的显著特点是潜伏活动感染 潜伏的CMV病毒主要存在于单核/巨噬细胞 活动感染时病毒由血管内皮细胞、单核/巨噬细胞 及PMNL经血运途径全身播散 易感对象免疫功能缺陷： 器官移植病人 肿瘤 AIDS病人 免疫力尚未成熟的新生儿 CMV是人类最常见的先天性感染病因 母亲的免疫状况不能预防孕期CMV复活 母亲的免疫状况不能防止垂直传播 在免疫正常的健康个体多呈无症状感染 在胎儿和免疫抑制患者中引起多系统播散 性疾病 中枢神经系统损害和先天畸形仅见于先天 性感染 CMV感染流行病特点 CMV感染为全球性分布 卫生经济状况差的国家正常人群血清抗体阳性率高达 100% 国外新生儿先天CMV感染的发生率为0.5%-2.5% 美国 1% 英国、丹麦、瑞典 0.3% 非洲 1.4% 国内各地报告母婴感染率差异很大 脐血IgM 阳性率 0.6-8.5% 新生儿尿 PCR 阳性率 6.5-27.3% CMV感染临床表现 先天感染的患儿中约10%出生时有症，90%为无 症状感染 网状内皮系统、血液系统和中枢神经系统最易受 累 早产或小于胎龄儿 小头畸形、脑积水、脑室周围钙化 贫血、皮肤淤斑、淤点、黄疸 肝脾肿大 疝 先天性心脏病及消化道畸形少见 先天性症状型感染后遗症 并发症100例症状型感染（%） 死亡20 精神运动延迟或神经肌肉病变70 听力损害50 双侧25 单侧25 脉络膜视网膜炎或眼球萎缩14 学习障碍20 牙釉质缺乏33 总计 1个或以上的并发症90-95 先天性无症状型感染后遗症 并发症250例症状型感染（%） 死亡0 精神运动延迟或神经肌肉病变27 听力损害10 双侧5 单侧5 脉络膜视网膜炎或眼球萎缩1 学习障碍4 牙釉质缺乏3 总计 1个或以上的并发症5-15 足月儿围产期感染 大部分为无症状型感染 无症状型感染无生长发育、感知、运动或 心理发育障碍 少部分患儿表现为迁延性CMV相关性肺炎 或肝脏损伤 自限性疾病 早产儿围产期感染的特点 以前认为IgG-母亲的早产儿围产期感染可发生致死性病变 今年发现IgG+母亲的极低出生体重儿也能产生严重病变 Maschmann等发现38%的极低出生体重儿通过母乳感染，其 中48%为症状型感染，表现为CMV“败血症样综合征”。 肝肿大 呼吸暂停 心动过缓 肠胀气 苍白 实验室检查异常：淋巴细胞增大、血小板减少、CRP升高 远期影响：极低出生体重儿听力障碍或神经发育落后的发生 率与非CMV感染组无统计学差异 围产期经输血感染 输血后13.7%患儿获得CMV感染 母亲血清学阴性，输血后感染50%发生严重疾病 母亲血清学阴性，出生体重小于1500克的早产儿发生致死 性病变 输血感染的特点 30150天开始排毒，平均50天 病情迅速加重、败血症样表现、肝脾肿大、淋巴细胞增 多、血小板减少、溶血性贫血等 20%死亡 预防 去白细胞 射线照射 产前诊断程序 1971年Davis等报道了胎儿CMV的产前诊断 孕前检查时或妊娠诊断时测定基础血清IgG水平 和IgM IgG阴性者监测早、中期IgG水平和IgM 如果阳转，检测IgG抗体的亲和力 确诊孕妇原发感染 选择以下项目寻找孕妇感染的证据 血、尿、唾液病毒分离 血PCR、定量PCR、mRNA 抗原血症 羊膜穿刺 -原发感染者孕2122周，阳转68周羊膜或脐静脉穿刺 -羊水或胎儿血 病毒分离 PCR、定量PCR -胎儿血IgM检测 孕20周后可以检测到，敏感度20%75% -胎儿血抗原血症 敏感度57.9% 阳性者诊断胎儿cmv感染 伴有超声检查胎儿畸形，建议终止妊娠或知情选择 产前诊断程序 多胎病例产前诊断实例 孕妇胎儿羊水PCR新生儿备注 第一例女3106症状型感染死胎 男未感染 第二例女5103无症状感染 女未取到无症状感染 男1.9105症状型感染 第三例女4.9104症状型感染2胎盘血管相 通 女症状型感染 多胎结论 1例未感染，2例为无症状感染，3例为症状型感 染，1例死胎，6/7先天性感染，1岁时4例有听力 损伤。 本研究证实母亲因素在CMV传播方面的作用有限 ，胎儿处在同样的母体环境中，可以有不同的结 局。 双胎中一胎儿感染，可能由于胎盘融合出现胎儿 间的水平传播。 需要出生后复查新生儿，确诊。 高病毒负荷预示着症状型感染。 胎儿感染的诊断 羊水病毒分离或和PCR检测具有高敏感性和特异性（ ，），是判断胎儿感染发生的 最好手段，不必要行脐带穿刺 穿刺时间最好选孕第21或22周，过早检测易产生假阴性结 果 母亲孕2022周羊水中低病毒负荷提示胎儿受累轻或后遗 症发生率低，如果两项均阴性可排除宫内感染 如果羊水PCR定性阳性,应参照定量PCR，拷贝数小于103 则症状性感染发生机会小 PCR 阴性结果几乎可100%除外宫内感染 Am J Obstet Gynecol 2000;183:47682. J Pediatr 2000a;137:905. 新生儿筛查 多数学者支持出生后的新生儿筛查 -方法：生后2周内取血、尿或唾液检测 -流行病学调查 -发现无症状型感染 -阳性者密切监测晚发性损伤 -早期干预 特异性治疗 非特异性治疗 -改善预后 诊断问题 原发感染和再发感染 先天感染、围生期感染和生后感染 生后14天内诊断为先天感染（congenital infection）； 第3周-12周诊断为围生期感染（perinatal infection）； 12周后诊断则为生后感染（postnatal infection） 新生儿期和婴儿期感染 幼儿期和学龄前期感染 青春期和成年早期感染 孕妇感染 活动感染和潜伏感染 临床缺乏特异性 结合母亲的感染状态和新生儿的临床表现，主 要依靠实验室检查诊断 临床感染类型的诊断 不需根据感染顺序分类：一律为原发性感染 不需根据病毒复制分类：一律为活动性感染 诊断问题 新生儿先天CMV感染诊断 金标准为生后2周内尿或唾液病毒分离阳性 新生儿血清IgM阳性也提示先天感染，但是敏 感性很低（35%70%） 出生后2周血液中DNA检测 纸片法微量血病毒检测已经应用到新生儿筛查 。 先天巨细胞病毒感染 和其他宫内感染和败血症鉴别 临临床表现现单单疱病毒CMV风风疹病毒弓形虫病细细菌败败血症 低出生体重+ 肝脾肿肿大+ 黄疸+ + 皮肤疱疹+- 淤斑、紫癜+-+ 先天性心脏脏病-+- 肺炎+ 视视网膜脉络络膜炎+- 白内障-+- 小头头畸形+- 脑钙脑钙 化+-+- 产前治疗 方法 血清学方法筛查， 181 例孕21周时诊断无症状原发 感染孕妇，拒绝羊水穿刺 HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩 结果 36例使用丙种球蛋白，先天CMV感染发生率16% 对照组126例，先天CMV感染率56%（p107为治疗指证 监测治疗效果 -时间短 -价格适中 缺点 -污染 -各实验室差异 抗原血症检测 Pp65抗原是CMV的结果蛋白，最主要抗原， 能在多形核白细胞和单核细胞中表达 优点 -敏感性明显优于病毒分离 -可对结果进行半定量 -出现症状前数天2周出现 -简单易行、价格适中 -快速，在45小时内出结果 缺点 -需要活细胞 -需要在4小时内检测 -存在假阳性和假阴性，阳性预测值64%， 阴性预测值97% -细胞丢失，染色背景干扰 -对结果判定无统一的阳性值 抗原血症检测 抗原血症检测方法（ antigenemia assay AA） 活动性感染敏感特异指标， 优于病毒分离和ELISA，接近 于PCR，特异性90%以上。 特别用于监测疗效。 新生儿感染后病毒表达抗原 性差，不适合用于新生儿。 孕妇病毒血症时间短暂，不 适合孕妇活动感染诊断。 先天性CMV感染检测方法的选择 血清学方法：筛查，病原学检测：诊断 血清学检查 IgG -母传抗体，持续到生后46个月 -出生后滴度逐渐升高，或降低后再次升高，疑诊 IgM -由于上述原因，新生儿期敏感性低或假阴性 病原学诊断 -病毒分离 -PCR或实时荧光定量PCR 尿唾液血 复查核实 先天性CMV感染检测的时限性 出生2周后的阳性结果不能判断先天感染 -参考因素 母亲的感染状况 神经系统症状或畸形 排毒的持续性 生后感染围产期感染先天感染 先天感染可以持续排毒23年，甚至56年 -补救措施：新生儿筛查干血点法 CMV活动感染与更昔洛韦治疗的关系 GCV潜在的致癌性和生殖毒性作用 仅有CMV活动感染的证据不是GCV治疗的指证 -CMV在人体内终身存在，具有潜伏-活化的特性 -多数情况并不造成疾病，单纯活动感染不应给予治疗 CMV 活动感染不等于CMV疾病 -只有同时具备CMV感染相应的临床症状才能称为CMV疾 病 -多数为无症状感染 -围产期和生后感染多为自限性疾病，不需药物干预 -德国学者对40例生后CMV感染的早产儿进行可连续8.5年 的随访研究发现，CMV 感染与生长发育没有关联，但它 可能会引起轻度一过性血小板、粒细胞减少，胆汁淤积等 。 CMV与其他致病因素共存时，应首先考虑其他病因 -致病力很弱