专硕关注儿童睡眠课件

关注儿童的睡眠 张庆翔 南京大学医学院 南京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 睡眠呼吸障碍（SDB） 临床意义上讲是指阻塞性睡眠呼吸暂 停综合症、上气道阻力综合症等与睡眠 状态紧密关联，以呼吸紊乱为主要表现 的一系列疾病 睡眠呼吸障碍外科学 韩德 民 儿童OSAHS 睡眠过程中频繁的部分或全部上气 道阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气、睡 眠结构而引起的一系列病理生理变化 儿童OSAHS诊治指南 中华医学会耳鼻咽喉科分会 鼾然酣然 常见原因 影响 上气 道阻 力或 顺应 性因 素 鼻 部 鼻咽部和口咽部 喉 部 颅面部畸形 影响 神经 调控 因素 全身肌张力减低 （唐氏综合症，神经肌肉疾病） 镇静药物 饮酒 儿童睡眠呼吸障碍在病因学、临床表现、诊 断标准和治疗效果等方面有诸多不同 儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡 眠觉醒节律等方面与成人有很大的差异 儿童睡眠 相关性 呼吸紊乱 单纯性打鼾OSAHSUARS 单纯性打鼾 没有睡眠结构、肺泡低通气及低血氧改变 OSAHS 患儿睡眠时多有响亮的鼾声,典型的呼吸暂停或上气道部分阻塞伴 血氧饱和度减低 有部分患儿无明显的打鼾症状, 可观察到明显的呼吸间歇后喘息 上气道阻力综合征 因睡眠期上气道阻力增加，导致吸气时胸腔内负压波动、呼吸运 动增加、短暂醒觉及睡眠片段化,但口鼻气流及血氧饱和度正常， 多发生于快速眼动(REM) 睡眠期 流行病学 在学前儿童经常打鼾（23次/周）占6.5%；每晚都打鼾占 3.6%，有呼吸暂停者为2.4%。在学龄儿童睡眠时打鼾23次/ 周者占17.7%；每晚打鼾者占4%。有呼吸暂停者31例，占 1.9% 济南 214岁儿童打鼾和呼吸暂停的发生率分别为4.65%和0.49% 广州 314岁儿童打鼾和呼吸暂停的发生率分别为2.79%和1.30% ，其中35岁儿童睡眠中频繁打鼾为8.5%；睡眠呼吸暂停为 3.97% 南宁 学龄前儿童经常打鼾为6.14% 上海 学龄儿童打鼾和呼吸暂停的发生率分别为10.9%和1.5% 香港 学龄前儿童习惯性打鼾与呼吸暂停的发生率分别是7.9%和 0.9% 英国 儿童OSAHS的发病率在1 %3 % 临床症状 儿童SDB患者因年龄不同 临床表现有所差异 5岁的儿童夜间症状最 为明显 5岁的患儿还可有白天 非特异性行为异常 睡眠打鼾、憋气、张口 呼吸、扁桃体肥大就诊 于耳鼻喉科或呼吸内科 因发育迟缓、营养不良 、肺动脉高压就诊于儿 科 因夜惊、夜啼、遗尿、 多动就诊于神经科或精 神科 因短期内迅速肥胖就诊 于内分泌科 口腔科 与成人OSAHS区别 夜间呼吸紊乱频繁的患 儿,很少伴有明显的白天 嗜睡 睡眠觉醒的节律变化与年 龄有关,儿童NREM3、4期深睡 眠和REM期睡眠比例较高；长 时间上气道部分阻塞可自行 中止,终末期不出现睡眠觉醒 儿童白天小睡、打盹频繁, 且在5岁以下儿童属正常生理 现象,因而白天嗜睡在儿童人 群中难以识别 儿童以上气道部分阻塞性 低通气较多,阻塞性呼吸暂停 发生比例较成人少，可不表 现为明显的睡眠中憋醒 腺样体面容 出现几率15%，颌面狭长、腭弓高 拱、下颌后缩、长度较短、颅颈角较大,面中 部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐 因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸模式改变 影响儿童颌面骨的发育和牙列咬合关系 儿童的颅面骨发育在4岁时完成60%,到11岁时 完成约90% 儿童期是呼吸模式形成的重要阶段,并且一旦确立难以改变；多 数OSAHS患儿经腺样体切除后5年,能由经口呼吸转变为经鼻呼吸模式,原 有的颌面特征均显示有不同程度的回复 发育迟缓 身材矮小、体重偏 低 是儿童OSAHS患者的主要特征之一 幼小的儿童治疗后可逆转 肥胖 睡眠憋气、夜间缺氧、睡眠片段化,导致白天 嗜睡、活动量减小,同时低氧代谢导致进食量增 加并形成恶性循环有关 非特异性的行为障碍 性格孤僻、表情呆板 、异常地害羞、多动、易激惹、攻击倾向或叛 逆行为 食欲不振、营养不良、约有1/4的患儿晚间不 愿上床入睡 清醒时亦张口呼吸、晨起头痛、口干、精神不 振 认知功能障碍、智力行为及学习能力下降、注 意力分散、情绪波动、打盹、上课出现纪律问 题 诊断标准及评估 基本病史 仔细询问睡眠时间、睡眠 质量、睡眠行为及体位、打鼾性质及强 度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、白 天打盹规律及行为功能 肥胖 BMI 30Kg/m2 超重 25BMI30Kg/m2 正常 BMI25Kg/m2 体格检查 常规耳鼻喉科检查 初步判定上呼吸道通畅情况 ,排除颅面结构畸形腭扁桃体 大小以使口咽腔左右径 减小程度判定 度 025% 度 26-50% 度 51-75% 度 76-100% 纤维鼻咽喉镜检查 观察鼻腔、鼻咽部、软腭 后 截面积、舌根、会厌、喉腔 等结构,记录腺样体堵塞后鼻 孔范围 度 025% 度 26-50% 度 51-75% 度 76-100% 头颅侧位摄片 观察腺样体肥大和鼻咽通气道、 舌根肥厚和会厌咽气道阻塞情况 。 记录A/N 正常 0.50.6 中度肥大 0.610.70 病理性肥大0.71以上 血压 心电图 胸透检查 排除心肺并发症 多导睡眠监测（PSG） 主要用于明确 诊断、了解病情严重程度、进行手术风 险的评估和手术疗效观察 阻塞性睡眠呼吸暂停 睡眠时口和鼻气流停止， 胸腹式呼吸存 在 截PSG图 低通气 口鼻气流信号峰值降低50%，并 伴有0.03以上血氧饱和度下降和（或） 觉醒 呼吸事件的时间长度 大于或等于2个呼 吸周期 病情程度AHI或OAI最低SaO2 轻度 5-10或1-586-90 中度 10-20或5-1076-85 重度 20或 1075 儿童行为量表的评估 Conners儿童行为量表一般简明症状问卷有以下10个主要问题 活动过多，一刻不停 兴奋激动，容易冲动 惹恼其他儿童 做事不能有始有终 坐立不安 注意力不集中，容易分散 必 须立即满足要求，容易灰心丧气 情绪变化迅速激烈 经常易 哭 勃然大怒或出现意料不到的行为 程度分别填写分数：0分为没有 1分为稍 有 2分为较多 3分为很多 总分超过10分有诊断意义 南京同仁医院睡眠呼吸监测中心OSAHS患儿生活质量调查表 绝 大 多 几 有 数 一 不 乎 很 时 经 时 直 曾 没 少 侯 常 间 都 有 有 有 有 有 有 有 在过去的四个星期，您的孩子是否有以下情况出现？（请您在符合的项目上画圈） 一。睡眠障碍 1睡眠时发出响亮的鼾声 1 2 3 4 5 6 7 2夜间睡眠时有呼吸暂停现象 1 2 3 4 5 6 7 3睡眠中有气喘或窒息 1 2 3 4 5 6 7 4睡眠不安多动或频繁觉醒（如：反复翻身） 1 2 3 4 5 6 7 总分： 二。身体症状 5.因鼻塞而张口呼吸 1 2 3 4 5 6 7 6反复感冒或上呼吸道感染 1 2 3 4 5 6 7 7鼻涕较多 1 2 3 4 5 6 7 8吞咽食物困难 1 2 3 4 5 6 7 总分： 三。情绪症状 9 情绪多变或常发脾气 1 2 3 4 5 6 7 10有攻击或多动行为（如：不能静下来吃饭） 1 2 3 4 5 6 7 11有违反纪律现象（操行问题 ） 1 2 3 4 5 6 7 总分： 四、白天功能 12过多的白天睡眠或打盹 1 2 3 4 5 6 7 13注意力难以集中（不专心） 1 2 3 4 5 6 7 14早晨不愿意起床（赖床） 1 2 3 4 5 6 7 总分： 五、上述情况对患儿监护人的影响程度 15因上述问题而为孩子的身体健康担忧 1 2 3 4 5 6 7 16担心孩子夜间不能得到足够的空气 1 2 3 4 5 6 7 17因上述问题影响监护人白天工作或家务 1 2 3 4 5 6 7 18因上述问题而感到焦虑 1 2 3 4 5 6 7 分 总分： 总分： 分 治疗 手术 保守治疗 无创正压通气治疗 因人而异 依时而异 个体化 有针对性 扁桃体和/或腺样体切除术 多数患儿特 别是3-6岁年龄段者,手术后病情可明显 改善,治愈率达85%-90% 扁桃体腺样体 参与咽淋巴环内环的组成 最重要的两部分 扁桃体表面鳞状上皮 实质内陷入形成6 20个隐窝,上方最大 的一个扁桃体上隐窝 常认为是周围脓肿发 源地,隐窝内无粘液 腺，扁桃体上窝有 Weber腺 纤维结缔组织包膜 腺样体表面假复层纤毛柱状上皮，间以 鳞状上皮岛，纵沟内有粘液腺开口具有 清洁作用 没有被膜 扁桃体的生理功能 产生淋巴细胞和免疫 功能 扁桃体和内分泌的关 系 扁桃体的反射功能 病灶扁桃体多数很小或包埋型，易被忽 视 扁桃体大小不是诊断标准 手术最早年龄问题 有争议,多数人同意2岁 出生后3周即可发病 6m至2岁OSAHS并非罕见 北京儿童医院A+T手术最小年龄5m 传统手术方法 扁桃体挤切法 不够仁道，易留残体 剥离切除 术中术后出血，疼痛反 应 腺样体盲刮 易留残体易损伤咽鼓管 咽口 负压切割器切除 出血 目前手术方法 针形电刀扁桃体 低温等离子射频腺样 体 低温等离子射频工作原理 工作原理:利用双极 射频电流以生理盐水 作为递质，形成等离 子场，打断细胞间的 生物键，在60左右 的状态下形成汽化达 到组织消融的目的 优点 工作温度较低副损伤小 连接生理盐水不停冲洗减少操作区域的 热损伤 60工作温度可使微血管被封闭 切割和凝血为同一刀头可交替进行 优点 针形电刀电凝模式切 除扁桃体 出血少基本无血 术后反应轻 内科保守治疗 局部应用鼻腔激素类制剂 白细胞三烯受体阻断剂(孟鲁斯特) 可能缓解部分SDB患儿的症状（Kaditis，2009） 持续正压通气治疗 持续正压通气（ CPAP） 双水平正压 通气治疗（BiPAP） 主要用于先天发育不良、有心肺或肌肉疾患及手术难 以治愈的气道阻塞,